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【摘要】 目的:探讨低位直肠癌保肛手术的治疗效果。方法:52例患者按直肠全系膜切除(TME)原则进行直肠癌切除手术，吻合器或手工吻合断端肠管。结果:患者术后1周内5例发生吻合口瘘，肛门狭窄4例，吻合口复发6例，盆腔复发3例。术后1、3、5年生存率分别为100%，88 %，72%。结论:按TME原则采用保肛手术治疗低位直肠癌效果理想。
【关键词】 低位直肠癌； 保肛手术； 直肠全系膜切除
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.078
直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，其好发部位主要见于直肠的中、下段。目前，我国大肠癌的发病率为(3.1~10.7)/10万，其中直肠癌约占56%~70% ，而低位直肠癌的比例可达70%~80%[1]。我国直肠癌的特点就是低位，肿瘤位于腹膜返折以下，距肛缘7 cm以下。近年来，随着患者对术后生活质量要求的提高，全直肠系膜切除术被广泛应用于临床。随着保肛率的不断提高，直肠癌低位或超低位前切除术成为治疗直肠癌主流术式[2]。笔者所在医院2003年1月-2010年12月共为52例低位直肠癌患者行保肛手术，总体效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例患者，男34例，女18例，年龄38~78岁，平均59.5岁。肿瘤下缘距肛缘5~7 cm者35例，5 cm者11例，4 cm者6例。患者就诊时症状为大便变细、黏液脓血便、大便次数多、下坠感、里急后重、消瘦等典型表现。直肠指诊可触及菜花状或溃疡型肿物，纤维结肠镜或肛门镜活检病理确诊，CT检查示直肠周围无浸润及远处转移。所有病例均经纤维结肠镜或直肠镜活检病理检查确诊。经病理明确全部为腺癌，其中高分化腺癌38例，中分化腺癌8例，低分化腺癌6例。
1.2 治疗方法 本组患者均为保肛手术治疗，手术严格遵守肿瘤的无瘤和根治原则，其中吻合器吻合40例，手工吻合12例，遵循TME原则进行直肠癌手术切除，锐性游离直肠及其系膜，完整切除全直肠系膜，尽可能不损伤盆腔自主神经。切除肿瘤后采用吻合器行直肠、乙状结肠端端吻合，对于不适合应用吻合器的患者采用手工全层结肠吻合，术毕骶前区置皮管负压引流，所有患者均予以辅助联合化疗。
2 结果
本组52例患者无手术死亡病例，术后1周内5例发生吻合口瘘，肛门狭窄4例，经相应治疗后痊愈。随访年限1~5年，随访未满5年者，主要为近来手术及复发者。吻合口复发6例，盆腔复发3例，术后局部复发率17.30%，术后1、3、5年生存率分别为100%，88%，72%。
3 讨论
消化道恶性肿瘤中直肠癌的发病率占第二位，而中下段直肠癌的发病率占直肠癌发病率的75%。目前治疗直肠癌的最有效的方式仍是外科手术治疗。上世纪80年代Williams等研究证明直肠肿瘤远端肠段切除2 cm证实了保肛手术的可行性。1982年英国学者Heald等[3]首先提出直肠全系膜切除(TME)的操作原则。经过多年临床实践，在欧美国家已作为中、低位直肠癌手术的金标准。TME操作原则的执行推广将术后局部复发率降至6%~8%，并大大提高了保肛手术的成功率和患者的长期生存率。保肛手术的适应证[4]：(1)高、中分化腺癌，未浸透深肌层，<1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线1 cm以上。(2)高、中分化腺癌浸透深肌层，>1/2肠周径，距齿状线2~3 cm以上。(3)低分化或黏液腺癌，未侵透深肌层，<1/2肠周径，距齿状线3~5 cm以上。低位直肠癌根治性切除的关键是严格按TME操作原则直视下在骶骨前间隙中进行锐性分离保持直肠系膜的完整切除[5-7]。TME保肛手术常见的并发症是吻合口瘘、局部复发及排便功能障碍等[8]，TME可明显降低直肠癌手术术后的局部复发率，多数学者的研究都给予了证实[9]。国内有报道，低位直肠癌中保肛手术术后5年生存率、局部再发率分别是(83.82±3.46)%和12.33%，Miles手术后5年生存率和局部再发率分别是(71.64±3.28)%和13.23%[10]。而本组患者五年生存率为72%，与文献报道相符，而局部再发率为17.3%，略高于平均水平，考虑可能与患者年龄偏大，分期较高有关，此外还有可能由于侧方局部淋巴结清扫不彻底造成。
总之，对于低位直肠癌患者严格进行直肠癌术前分期，保护脏层筋膜的完整性。游离乙状结肠时应识别和妥善保护输尿管，确保不损伤盆腔神经丛及骶前静脉，完整切除直肠及其系膜，获得最低的局部复发率，最大限度地减少直肠癌全系膜切除术并发症。
参考文献
[1] 顾晋.低位直肠癌外科手术[J].肿瘤学杂志，2006，12(1):27-30.
[2] 孙永红，梁小波.直肠癌低位前切除术后肛肠动力学对肛门功能的影响[J].基层医学论坛，2007，11(9):795-797.
[3] Heald R J， Husband E M， Ryall R D.The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence[J]. Br J Surg，1982，69(10):613-616.
[4] 韩文海，伍小订.低位直肠癌保肛手术[J].中国普通外科杂志，2002，11(11):678-681.
[5] Heald R J，Husband E M， Ryall R D.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg，1982，69(10):613-616.
[6] Macfarlane J K， Ryall R D， Heald R J. Mesorectal excision for rectal cancer[J]. Lancet，1993，341(8843):457-460.
[7] Enker W E，Thaler H T，Cranor M L，et al. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum[J]. J Am Coll Surg，1995，181(4):335-346.
[8] 孔德桐.40例中低位直肠癌TME保肛手术治疗分析[J].中国医疗前沿(下半月)，2009，4 (11):50-51.
[9] 赵宏，王海涛，陈少骥，等.直肠癌全直肠系膜切除术的临床分析[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11(2):106-108.
[10]郁宝铭，沈耀祥，李铭，等.低位直肠癌的外科治疗[J].中华外科杂志，1995，33(3):164.
(收稿日期：2012-03-22) (本文编辑：李嫚)
【关键词】 低位直肠癌； 保肛手术； 直肠全系膜切除
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.078
直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，其好发部位主要见于直肠的中、下段。目前，我国大肠癌的发病率为(3.1~10.7)/10万，其中直肠癌约占56%~70% ，而低位直肠癌的比例可达70%~80%[1]。我国直肠癌的特点就是低位，肿瘤位于腹膜返折以下，距肛缘7 cm以下。近年来，随着患者对术后生活质量要求的提高，全直肠系膜切除术被广泛应用于临床。随着保肛率的不断提高，直肠癌低位或超低位前切除术成为治疗直肠癌主流术式[2]。笔者所在医院2003年1月-2010年12月共为52例低位直肠癌患者行保肛手术，总体效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例患者，男34例，女18例，年龄38~78岁，平均59.5岁。肿瘤下缘距肛缘5~7 cm者35例，5 cm者11例，4 cm者6例。患者就诊时症状为大便变细、黏液脓血便、大便次数多、下坠感、里急后重、消瘦等典型表现。直肠指诊可触及菜花状或溃疡型肿物，纤维结肠镜或肛门镜活检病理确诊，CT检查示直肠周围无浸润及远处转移。所有病例均经纤维结肠镜或直肠镜活检病理检查确诊。经病理明确全部为腺癌，其中高分化腺癌38例，中分化腺癌8例，低分化腺癌6例。
1.2 治疗方法 本组患者均为保肛手术治疗，手术严格遵守肿瘤的无瘤和根治原则，其中吻合器吻合40例，手工吻合12例，遵循TME原则进行直肠癌手术切除，锐性游离直肠及其系膜，完整切除全直肠系膜，尽可能不损伤盆腔自主神经。切除肿瘤后采用吻合器行直肠、乙状结肠端端吻合，对于不适合应用吻合器的患者采用手工全层结肠吻合，术毕骶前区置皮管负压引流，所有患者均予以辅助联合化疗。
2 结果
本组52例患者无手术死亡病例，术后1周内5例发生吻合口瘘，肛门狭窄4例，经相应治疗后痊愈。随访年限1~5年，随访未满5年者，主要为近来手术及复发者。吻合口复发6例，盆腔复发3例，术后局部复发率17.30%，术后1、3、5年生存率分别为100%，88%，72%。
3 讨论
消化道恶性肿瘤中直肠癌的发病率占第二位，而中下段直肠癌的发病率占直肠癌发病率的75%。目前治疗直肠癌的最有效的方式仍是外科手术治疗。上世纪80年代Williams等研究证明直肠肿瘤远端肠段切除2 cm证实了保肛手术的可行性。1982年英国学者Heald等[3]首先提出直肠全系膜切除(TME)的操作原则。经过多年临床实践，在欧美国家已作为中、低位直肠癌手术的金标准。TME操作原则的执行推广将术后局部复发率降至6%~8%，并大大提高了保肛手术的成功率和患者的长期生存率。保肛手术的适应证[4]：(1)高、中分化腺癌，未浸透深肌层，<1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线1 cm以上。(2)高、中分化腺癌浸透深肌层，>1/2肠周径，距齿状线2~3 cm以上。(3)低分化或黏液腺癌，未侵透深肌层，<1/2肠周径，距齿状线3~5 cm以上。低位直肠癌根治性切除的关键是严格按TME操作原则直视下在骶骨前间隙中进行锐性分离保持直肠系膜的完整切除[5-7]。TME保肛手术常见的并发症是吻合口瘘、局部复发及排便功能障碍等[8]，TME可明显降低直肠癌手术术后的局部复发率，多数学者的研究都给予了证实[9]。国内有报道，低位直肠癌中保肛手术术后5年生存率、局部再发率分别是(83.82±3.46)%和12.33%，Miles手术后5年生存率和局部再发率分别是(71.64±3.28)%和13.23%[10]。而本组患者五年生存率为72%，与文献报道相符，而局部再发率为17.3%，略高于平均水平，考虑可能与患者年龄偏大，分期较高有关，此外还有可能由于侧方局部淋巴结清扫不彻底造成。
总之，对于低位直肠癌患者严格进行直肠癌术前分期，保护脏层筋膜的完整性。游离乙状结肠时应识别和妥善保护输尿管，确保不损伤盆腔神经丛及骶前静脉，完整切除直肠及其系膜，获得最低的局部复发率，最大限度地减少直肠癌全系膜切除术并发症。
参考文献
[1] 顾晋.低位直肠癌外科手术[J].肿瘤学杂志，2006，12(1):27-30.
[2] 孙永红，梁小波.直肠癌低位前切除术后肛肠动力学对肛门功能的影响[J].基层医学论坛，2007，11(9):795-797.
[3] Heald R J， Husband E M， Ryall R D.The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence[J]. Br J Surg，1982，69(10):613-616.
[4] 韩文海，伍小订.低位直肠癌保肛手术[J].中国普通外科杂志，2002，11(11):678-681.
[5] Heald R J，Husband E M， Ryall R D.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg，1982，69(10):613-616.
[6] Macfarlane J K， Ryall R D， Heald R J. Mesorectal excision for rectal cancer[J]. Lancet，1993，341(8843):457-460.
[7] Enker W E，Thaler H T，Cranor M L，et al. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum[J]. J Am Coll Surg，1995，181(4):335-346.
[8] 孔德桐.40例中低位直肠癌TME保肛手术治疗分析[J].中国医疗前沿(下半月)，2009，4 (11):50-51.
[9] 赵宏，王海涛，陈少骥，等.直肠癌全直肠系膜切除术的临床分析[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11(2):106-108.
[10]郁宝铭，沈耀祥，李铭，等.低位直肠癌的外科治疗[J].中华外科杂志，1995，33(3):164.
(收稿日期：2012-03-22) (本文编辑：李嫚)