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【摘要】目的：总结静息性心绞痛患者的冠脉造影结果及心电图特点。方法：选择临床具有静息性胸痛或胸闷103例患者进行冠脉造影检查，根据其冠脉造影结果不同结合心电图进行各自特点分析。结果：46例患者三支或多支病变，22例例左主干病变，35例不具有缺血意义的显著狭窄(狭窄程度<50%)，对此组进行乙酰胆碱冠状动脉痉挛激发试验，共3148例诱发冠状动脉痉挛,其中典型组和非典型组分别为10及21例。结论：静息性心绞痛患者病理基础不同，需要根据临床具体情况分别对待。
【关键词】静息性心绞痛;冠脉造影；冠脉痉挛
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0137-01
静息性心绞痛一般分为卧位型心绞痛、梗塞后心绞痛和变异型性心绞痛，（梗塞后心绞痛病史明确，不在本文讨论之内）。卧位型心绞痛发作时，ST段明显压低，T波低平、双向或倒置；而变异性心绞痛发作时ECG多显示ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段压低。但是部分患者心电图也只是表现为ST段压低，T波低平、双向或倒置，与卧位型心绞痛心电图表现雷同。临床上以静息性胸闷、胸痛为主要表现的患者较为多见，我们对103例患者进行冠状动脉检查发现,其冠脉病变相差较大。本研究将此类患者的冠脉造影结果结合心电图表现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择选择我院自2004年6月至2008年6月期间因具有静息性胸痛或胸闷临床怀疑冠心病而住院的的103例患者作为研究对象,入选标准:①临床具有静息性或劳累后胸痛、胸闷尤其是夜间胸痛、胸闷发作病史;②患者同意接受乙酰胆碱试验并签署知情同意书。③冠状动脉造影前后完成了动态心电图。男53例,女性50例,平均年龄(54±12)岁。
1.2冠状动脉造影及乙酰胆碱试验①冠状动脉造影:按常规Judkin′s方法进行左右冠状动脉造影,要求左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少相互垂直的2个以上体位造影。若冠状动脉造影正常或狭窄程度<50%,进行乙酰胆碱试验。②乙酰胆碱试验方法:按照向定成已报道的方法[1]进行,每间隔3min向左右冠状动脉内注射稀释后的乙酰胆碱10μg、30μg和60μg的阶梯剂量方案,直至达到最大剂量或达到阳性诊断标准。阳性患者若3min内痉挛不能自行缓解者,立即冠状动脉内注射硝酸甘油150～200μg直至解除冠状动脉痉挛。③冠状动脉痉挛阳性诊断标准:注射乙酰胆碱后冠状动脉局限性或弥漫性痉挛,血管狭窄程度达到90%以上,同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作,伴或不伴有心电图的缺血性改变。
2结果
103例静息性心绞痛患者冠脉造影结果如下，46例患者三支或多支病变，动态心电图胸痛发作时主要表现为ST段明显压低，T波低平、双向或倒置。22例左主干病变，动态心电图胸痛发作时18例表现为ST段压低，4例表现为ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段压低。35例没有缺血意义的显著狭窄(狭窄程度<50%)，对此组进行乙酰胆碱冠状动脉痉挛激发试验，共31例诱发冠状动脉痉挛,其中典型组和非典型组分别为12例及19例。两组均具有静息性胸痛或胸闷的临床表现,且部分患者可合并有劳力性胸痛或胸闷,非典型组发作时心电图无明显ST段抬高,但可表现为ST段压低、T波高尖或降低甚至倒置。典型组发作时心电图则表现为典型的暂时性抬高，伴对应导联ST段压低。
3讨论
卧位型心绞痛和变异性心绞痛均易在安静、平卧状态或熟睡状态下发病，易发展为心肌梗塞或猝死，这是两种心绞痛相同之处。但是两者发病机制和治疗原则上有许多不同之处。卧位型心绞痛是以冠状动脉严重粥样硬化狭窄，使冠状动脉循环储备能力明显降低为病理基础。而变异性心绞痛的发生主要是由于冠状动脉痉挛导致冠状动脉血流减少所致。冠状动脉痉挛可以发生于造影显示正常的冠状动脉，也可以发生于有严重固定性狭窄的冠状动脉，且其发作时心电图表现并不一致。故而单纯从发作时的心电图表现并不能确定其类型，需要结合冠脉造影检查方能确定。两者治疗原则不同：实践证明，β受体阻滞剂能有效地控制卧位型心绞痛的发作，可作为首选药物；病变严重的需行PCI治疗或者CABG治疗。对变异性心绞痛急性发作期的治疗，可含化硝酸甘油；在预防痉挛发作的药物中，钙拮抗剂为首选药物，并配合硝酸盐类药物。当然在严重病变基础上发生的冠脉痉挛则需要行PCI治疗。对于典型或者非典型冠状动脉痉挛性心绞痛,其发作时虽然心电图表现不同，但是发作病理基础相同，长期钙拮抗剂为主的治疗能使症状得到良好控制。冠状动脉痉挛时是否伴有ST段抬高主要取决于冠状动脉痉挛的严重程度及范围,即严重冠状动脉痉挛使冠状动脉狭窄程度接近次全闭塞时,多伴有ST段的抬高,国内外都有相应的报道[2]。同时当痉挛血管远段有良好的侧支循环或小的分支血管痉挛时多表现为ST段的压低而不是抬高。因此,并非所有冠状动脉痉挛患者都会表现为ST段抬高。
参考文献
[1]向定成,龚志华,何建新,等.中国人乙酰胆碱试验剂量方案及阳性诊断标准的探讨[J].临床心血管病杂志,2004,20:529-531
[2]陈纪林,寇文鎔,高润霖,等.变异型心绞痛23例的临床发病特点[J].中国循环杂志,1986,1:85-87
(收稿日期：2009.03.29)
【关键词】静息性心绞痛;冠脉造影；冠脉痉挛
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0137-01
静息性心绞痛一般分为卧位型心绞痛、梗塞后心绞痛和变异型性心绞痛，（梗塞后心绞痛病史明确，不在本文讨论之内）。卧位型心绞痛发作时，ST段明显压低，T波低平、双向或倒置；而变异性心绞痛发作时ECG多显示ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段压低。但是部分患者心电图也只是表现为ST段压低，T波低平、双向或倒置，与卧位型心绞痛心电图表现雷同。临床上以静息性胸闷、胸痛为主要表现的患者较为多见，我们对103例患者进行冠状动脉检查发现,其冠脉病变相差较大。本研究将此类患者的冠脉造影结果结合心电图表现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择选择我院自2004年6月至2008年6月期间因具有静息性胸痛或胸闷临床怀疑冠心病而住院的的103例患者作为研究对象,入选标准:①临床具有静息性或劳累后胸痛、胸闷尤其是夜间胸痛、胸闷发作病史;②患者同意接受乙酰胆碱试验并签署知情同意书。③冠状动脉造影前后完成了动态心电图。男53例,女性50例,平均年龄(54±12)岁。
1.2冠状动脉造影及乙酰胆碱试验①冠状动脉造影:按常规Judkin′s方法进行左右冠状动脉造影,要求左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少相互垂直的2个以上体位造影。若冠状动脉造影正常或狭窄程度<50%,进行乙酰胆碱试验。②乙酰胆碱试验方法:按照向定成已报道的方法[1]进行,每间隔3min向左右冠状动脉内注射稀释后的乙酰胆碱10μg、30μg和60μg的阶梯剂量方案,直至达到最大剂量或达到阳性诊断标准。阳性患者若3min内痉挛不能自行缓解者,立即冠状动脉内注射硝酸甘油150～200μg直至解除冠状动脉痉挛。③冠状动脉痉挛阳性诊断标准:注射乙酰胆碱后冠状动脉局限性或弥漫性痉挛,血管狭窄程度达到90%以上,同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作,伴或不伴有心电图的缺血性改变。
2结果
103例静息性心绞痛患者冠脉造影结果如下，46例患者三支或多支病变，动态心电图胸痛发作时主要表现为ST段明显压低，T波低平、双向或倒置。22例左主干病变，动态心电图胸痛发作时18例表现为ST段压低，4例表现为ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段压低。35例没有缺血意义的显著狭窄(狭窄程度<50%)，对此组进行乙酰胆碱冠状动脉痉挛激发试验，共31例诱发冠状动脉痉挛,其中典型组和非典型组分别为12例及19例。两组均具有静息性胸痛或胸闷的临床表现,且部分患者可合并有劳力性胸痛或胸闷,非典型组发作时心电图无明显ST段抬高,但可表现为ST段压低、T波高尖或降低甚至倒置。典型组发作时心电图则表现为典型的暂时性抬高，伴对应导联ST段压低。
3讨论
卧位型心绞痛和变异性心绞痛均易在安静、平卧状态或熟睡状态下发病，易发展为心肌梗塞或猝死，这是两种心绞痛相同之处。但是两者发病机制和治疗原则上有许多不同之处。卧位型心绞痛是以冠状动脉严重粥样硬化狭窄，使冠状动脉循环储备能力明显降低为病理基础。而变异性心绞痛的发生主要是由于冠状动脉痉挛导致冠状动脉血流减少所致。冠状动脉痉挛可以发生于造影显示正常的冠状动脉，也可以发生于有严重固定性狭窄的冠状动脉，且其发作时心电图表现并不一致。故而单纯从发作时的心电图表现并不能确定其类型，需要结合冠脉造影检查方能确定。两者治疗原则不同：实践证明，β受体阻滞剂能有效地控制卧位型心绞痛的发作，可作为首选药物；病变严重的需行PCI治疗或者CABG治疗。对变异性心绞痛急性发作期的治疗，可含化硝酸甘油；在预防痉挛发作的药物中，钙拮抗剂为首选药物，并配合硝酸盐类药物。当然在严重病变基础上发生的冠脉痉挛则需要行PCI治疗。对于典型或者非典型冠状动脉痉挛性心绞痛,其发作时虽然心电图表现不同，但是发作病理基础相同，长期钙拮抗剂为主的治疗能使症状得到良好控制。冠状动脉痉挛时是否伴有ST段抬高主要取决于冠状动脉痉挛的严重程度及范围,即严重冠状动脉痉挛使冠状动脉狭窄程度接近次全闭塞时,多伴有ST段的抬高,国内外都有相应的报道[2]。同时当痉挛血管远段有良好的侧支循环或小的分支血管痉挛时多表现为ST段的压低而不是抬高。因此,并非所有冠状动脉痉挛患者都会表现为ST段抬高。
参考文献
[1]向定成,龚志华,何建新,等.中国人乙酰胆碱试验剂量方案及阳性诊断标准的探讨[J].临床心血管病杂志,2004,20:529-531
[2]陈纪林,寇文鎔,高润霖,等.变异型心绞痛23例的临床发病特点[J].中国循环杂志,1986,1:85-87
(收稿日期：2009.03.29)