【摘 要】
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大部分事故调查技术在研究事故链和失效的屏障时,通常只分析事故的表象和导致故障的直接原因,很少有技术能够系统性地分析出屏障失效的根本原因,以及为了避免事故发生应采取
【机 构】
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长庆油田长北作业分公司;长庆油田油气工艺研究院
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大部分事故调查技术在研究事故链和失效的屏障时,通常只分析事故的表象和导致故障的直接原因,很少有技术能够系统性地分析出屏障失效的根本原因,以及为了避免事故发生应采取的根本性措施.20世纪80年代末至90年代初,壳牌石油公司委托莱顿大学、维多利亚大学和曼彻斯特大学研究人类行为因素在事故中的作用,之后发展为Tripod Beta理论(三要素理论).该理论运用一种清晰的思维方式来思考事故发生全过程,深入分析事故发生的根本原因,从而改进管理水平,预防同类事故的再次发生.
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