论文部分内容阅读
一、当前我国农村卫生事业发展存在的问题
目前农村卫生事业发展的难题，是在有限资源紧约束的条件下，对住院医疗与基本卫生服务是兼顾发展还是优先发展做出选择，这个选择因评价指标、评价方式不同而众口不一。
农村“看病难、看病贵”，不仅是因为长期投入不足、“重治轻防”积弊而成，卫生服务体系的机制和体制性障碍也导致了医疗费用的持续快速上涨。目前的突出问题：
（一）新型合作医疗对农村卫生事业发展的推动方向过于单一
以大病为主，只给大病患者以补贴，致使政府补偿大部分流向县和县以上医院，基层卫生事业更加边缘化。例如，黑龙江省县和县以上医院的补偿人次占48.3%，补偿金额占71.83%。而在不同级别的医院，医疗费用相差很大。如在云南大理，一例阑尾切除手术，在乡卫生院花996元，市医院花2365元，二者相差2.4倍；一例孕妇正常生产，在乡医院花339元，县医院花668元，市医院花1531元，市县相差2.3倍，市乡相差4.5倍。
（二）政府补贴农民的资金有相当部分被乡镇和县级卫生机构占用
据北京大学医学部2005年对河北等地的调查，农民从新型合作医疗中得到的报销额仅占大病医疗花费的8%。
（三）没能找到推动农民直接参与监管的方式，致使新型合作医疗运作几年，仍旧只有政府的积极性
据对中部和西部6县调查显示，2003—2004年，新型合作医疗补贴外的政府管理成本从人均2.37—4.83元不等。
上述问题表明，第一，当前我国农村卫生工作亟待改革，政策的优先安排要根据实际情况进行调整；第二，体制转轨时期的农村卫生发展须同时进行配套改革，尤其是卫生机构改革和政府治理改革；第三，发展农村卫生关系到农民切身利益，应积极组织动员农民群众参与卫生监管活动，与政府共同形成正规与非正规的卫生监管体系。
二、农村卫生事业的改革方向
（一）把农村卫生工作的重点转到加强农村社区卫生服务体系建设上来, 将社区卫生服务纳入新型合作医疗体系
所谓“社区卫生服务”，就是针对一个社区人群的常见病和多发病所提供的一揽子基本预防保健与医疗服务 。社区卫生服务的成本低，效果好。加强农村社区卫生服务体系建设不仅对建立真正有效的公共卫生体系具有基础性作用，而且也是及时预防和控制常发、多发和慢性病的有力措施。卫生部两次全国卫生服务调查结果显示，农村儿童计划免疫建卡率从1993年的87%下降到2003年的56%， 这与农村“三级预防保健网”的网底破裂有关。与此同时， 对农村威胁最大的两种慢性病(循环系统和消化系统疾病)的患病率在10年间增加了两倍，即从1993年的1.6%和2% 分别上升到2003年的3.1%和2.5%。由于许多慢性病都与不良饮食习惯和行为方式有关，通过加强卫生宣传教育，可以有效控制慢性病的发生与发展，而仅仅通过“保大病”的新型合作医疗无法遏制医疗费用快速增长的势头。
加强农村社区卫生服务是一项重要的“便民工程”和“惠民工程”。全国卫生服务调查发现，61%的农村病人是在村一级医疗机构就医。而2003年，全国农村尚有23%的行政村没有村卫生室。有村卫生室的地方，绝大多数村医成了靠卖药维持生计的个体医生，包括预防与保健在内的真正意义上的社区卫生服务并没有开展起来。即使建立了“新型合作医疗”制度的地区，虽然一部分患“大病”的群众得到一定的费用补偿，但绝大多数群众就近就医的环境并没有得到改善，边远山区缺医少药的问题仍然十分严重。对此，个别地方政府和农民组织，从实际出发，大力开展“重点村卫生室”或统领周边几个村的“社区卫生服务站”建设，深受群众欢迎。如湖北省恩施土家族自治州政府和陕西省洛川县（该县是新型合作医疗国家试点县）“旧县镇农民医疗合作社”。
如果在中央政府的政策指导下， 尽快建立基于贫困地区遍布全国的农村社区卫生服务体系，这将对农民健康、农村经济发展产生积极影响。
（二）引导建立农民健康合作组织，推动社区卫生服务和机制创新
在洛川县政府的支持下，旧县镇农民医疗合作社于2004年3月建立，全镇农民成为社员，各村选农医合代表，形成村、大村、乡镇三级农民志愿组织。其主要工作是集体筹款、集体签约、集体购买、集体监督乡镇卫生院提供的社区卫生服务。这与当地的新型合作医疗相配合，初步形成新型合作医疗县统筹、农民医疗合作社镇统筹的大小结合、乡县结合的农村卫生服务模式。
试点效果：一是以集体筹资购买社区服务来补偿卫生人员的服务成本，规定药价降低到进价的7%以下，且收支两条线，服务人员的收入一律工资化，与卖药牟利彻底脱钩，解决了动力机制的问题。二是农医合与镇卫生院签署规定明确的社区卫生服务协议（统一进药、统一定价、免费医疗、预防保健、健康档案、慢病追踪、康复随访、健康教育、24小时值班等7项社区卫生服务），且各村农医合代表（34人），每月以信息传递卡和服务反馈卡对农户进行满意度调查，形成切实可行的监督制度，建立了一支活跃在农村基层的农民卫生监督员队伍，解决了压力机制的问题。三是以成本效益为原则进行社区卫生服务站的投入规划，初步解决了能力（硬件、软件）机制建设问题。
洛川的经验表明，农村社区卫生服务体系的硬件建设并不是一个“无底洞”。首先， 一次性硬件投入的水平可以承受。当地依据服务半径1.5公里，服务1000—3000人的布局原则，旧县镇卫生院建立了覆盖全乡13665人的6个社区卫生服务站，首次投资仅有1.32万元,平均每站2200元，每人不足1元。经过两年运转，又增加设施投入1.1万元，目前已经可以支撑基本运转。其次，服务站的日常运转经费也是可以接受的。旧县镇社区服务站共有13名卫生人员，第一年全年支出工资81294元，人均月工资521元，运行费加管理费用21650元，总额为102944元，分摊到每个农民的费用只有7.53元。
（三）以乡镇卫生院机构改革为中心进行农村卫生服务体系改革试点
自去年以来，中央政府投入大量资金来支持乡镇卫生院房屋和设备改造。但是，如果没有相关配套措施支持，某些地区可能会发生乡镇卫生院自行提价损害农民利益的问题。农村卫生事业改革，一要创造一个长期、稳定、有限竞争的农村卫生半市场环境，二要培育一个乡镇卫生院公办民营的托管与群众监管相结合的运营机制。
以往改革的缺陷在于，没能将外部环境的改善与内部机制的改革同步进行。尤其是内部改革难度过大（在人事问题和基本药品定价问题上最突出），缺乏来自外部对机构改革的必要政策支持和政策保护。洛川试点仅仅完成了对需方（农民）的组织化、制度化的目标，对于供方（政府），虽然实行了社区卫生服务的改造，但是，受到现行乡镇卫生院体制的阻碍，试点难以持续发展，试点效果明显受到影响。因此，以乡镇卫生院机构改革为中心的农村卫生服务体系改革势在必行。
三、对策建议
（一）落实农村社区卫生服务体系的经费来源
根据洛川试点经验，人均15元左右基本上可以保证一个1.3万人口乡镇的“社区卫生服务站”的全年运行经费需要。这笔钱既可考虑从中央和地方新增加的“新型合作医疗”投入资金中出，又可考虑从农民投保新型合作医疗个人账户的资金中出，还可以考虑配比法，即无论大病小病，住院保障还是社区服务，都采取农民和政府按一定比例合作出资的方式，不过，不再保留个人账户。如洛川农民每人每年出资15元，政府补贴30元。可以将45元中的15元用于社区卫生服务，30元用于大病和住院保险。
（二）制订农村社区卫生服务规范，提高农村社区卫生服务水平
农村社区卫生服务体系建设需要对三力建设（动力、压力、能力）作全面规划，政府应当组织力量(包括专家和有丰富农村基层卫生工作经验的乡村医生) 研究农村社区卫生服务规范，制订不同级别的农村社区卫生服务人员的上岗资格以及考核标准，编写农村社区卫生服务培训教材，支持与组织各种形式的培训活动。
（三）改革补偿机制
对竞聘上岗的农村社区卫生服务人员，一律实行基本工资加奖金的政策。所规定的社区卫生服务项目一律免费，基本药品的销售实行低差价或零差价。
（四）在有条件的地方，可以试行组织在当地政府支持下的农民医疗合作社或健康合作社，以探索有组织的农民群众参与监督的模式
（五）以先试点、后推广为原则
允许相关研究机构与试点县挂钩，进行新型合作医疗、社区卫生服务与乡镇卫生院机构改革相互配套的农村卫生服务体系整体改革试点，给予这类试点一定的政策空间。
（作者单位：中国社科院社会政策研究中心）
目前农村卫生事业发展的难题，是在有限资源紧约束的条件下，对住院医疗与基本卫生服务是兼顾发展还是优先发展做出选择，这个选择因评价指标、评价方式不同而众口不一。
农村“看病难、看病贵”，不仅是因为长期投入不足、“重治轻防”积弊而成，卫生服务体系的机制和体制性障碍也导致了医疗费用的持续快速上涨。目前的突出问题：
（一）新型合作医疗对农村卫生事业发展的推动方向过于单一
以大病为主，只给大病患者以补贴，致使政府补偿大部分流向县和县以上医院，基层卫生事业更加边缘化。例如，黑龙江省县和县以上医院的补偿人次占48.3%，补偿金额占71.83%。而在不同级别的医院，医疗费用相差很大。如在云南大理，一例阑尾切除手术，在乡卫生院花996元，市医院花2365元，二者相差2.4倍；一例孕妇正常生产，在乡医院花339元，县医院花668元，市医院花1531元，市县相差2.3倍，市乡相差4.5倍。
（二）政府补贴农民的资金有相当部分被乡镇和县级卫生机构占用
据北京大学医学部2005年对河北等地的调查，农民从新型合作医疗中得到的报销额仅占大病医疗花费的8%。
（三）没能找到推动农民直接参与监管的方式，致使新型合作医疗运作几年，仍旧只有政府的积极性
据对中部和西部6县调查显示，2003—2004年，新型合作医疗补贴外的政府管理成本从人均2.37—4.83元不等。
上述问题表明，第一，当前我国农村卫生工作亟待改革，政策的优先安排要根据实际情况进行调整；第二，体制转轨时期的农村卫生发展须同时进行配套改革，尤其是卫生机构改革和政府治理改革；第三，发展农村卫生关系到农民切身利益，应积极组织动员农民群众参与卫生监管活动，与政府共同形成正规与非正规的卫生监管体系。
二、农村卫生事业的改革方向
（一）把农村卫生工作的重点转到加强农村社区卫生服务体系建设上来, 将社区卫生服务纳入新型合作医疗体系
所谓“社区卫生服务”，就是针对一个社区人群的常见病和多发病所提供的一揽子基本预防保健与医疗服务 。社区卫生服务的成本低，效果好。加强农村社区卫生服务体系建设不仅对建立真正有效的公共卫生体系具有基础性作用，而且也是及时预防和控制常发、多发和慢性病的有力措施。卫生部两次全国卫生服务调查结果显示，农村儿童计划免疫建卡率从1993年的87%下降到2003年的56%， 这与农村“三级预防保健网”的网底破裂有关。与此同时， 对农村威胁最大的两种慢性病(循环系统和消化系统疾病)的患病率在10年间增加了两倍，即从1993年的1.6%和2% 分别上升到2003年的3.1%和2.5%。由于许多慢性病都与不良饮食习惯和行为方式有关，通过加强卫生宣传教育，可以有效控制慢性病的发生与发展，而仅仅通过“保大病”的新型合作医疗无法遏制医疗费用快速增长的势头。
加强农村社区卫生服务是一项重要的“便民工程”和“惠民工程”。全国卫生服务调查发现，61%的农村病人是在村一级医疗机构就医。而2003年，全国农村尚有23%的行政村没有村卫生室。有村卫生室的地方，绝大多数村医成了靠卖药维持生计的个体医生，包括预防与保健在内的真正意义上的社区卫生服务并没有开展起来。即使建立了“新型合作医疗”制度的地区，虽然一部分患“大病”的群众得到一定的费用补偿，但绝大多数群众就近就医的环境并没有得到改善，边远山区缺医少药的问题仍然十分严重。对此，个别地方政府和农民组织，从实际出发，大力开展“重点村卫生室”或统领周边几个村的“社区卫生服务站”建设，深受群众欢迎。如湖北省恩施土家族自治州政府和陕西省洛川县（该县是新型合作医疗国家试点县）“旧县镇农民医疗合作社”。
如果在中央政府的政策指导下， 尽快建立基于贫困地区遍布全国的农村社区卫生服务体系，这将对农民健康、农村经济发展产生积极影响。
（二）引导建立农民健康合作组织，推动社区卫生服务和机制创新
在洛川县政府的支持下，旧县镇农民医疗合作社于2004年3月建立，全镇农民成为社员，各村选农医合代表，形成村、大村、乡镇三级农民志愿组织。其主要工作是集体筹款、集体签约、集体购买、集体监督乡镇卫生院提供的社区卫生服务。这与当地的新型合作医疗相配合，初步形成新型合作医疗县统筹、农民医疗合作社镇统筹的大小结合、乡县结合的农村卫生服务模式。
试点效果：一是以集体筹资购买社区服务来补偿卫生人员的服务成本，规定药价降低到进价的7%以下，且收支两条线，服务人员的收入一律工资化，与卖药牟利彻底脱钩，解决了动力机制的问题。二是农医合与镇卫生院签署规定明确的社区卫生服务协议（统一进药、统一定价、免费医疗、预防保健、健康档案、慢病追踪、康复随访、健康教育、24小时值班等7项社区卫生服务），且各村农医合代表（34人），每月以信息传递卡和服务反馈卡对农户进行满意度调查，形成切实可行的监督制度，建立了一支活跃在农村基层的农民卫生监督员队伍，解决了压力机制的问题。三是以成本效益为原则进行社区卫生服务站的投入规划，初步解决了能力（硬件、软件）机制建设问题。
洛川的经验表明，农村社区卫生服务体系的硬件建设并不是一个“无底洞”。首先， 一次性硬件投入的水平可以承受。当地依据服务半径1.5公里，服务1000—3000人的布局原则，旧县镇卫生院建立了覆盖全乡13665人的6个社区卫生服务站，首次投资仅有1.32万元,平均每站2200元，每人不足1元。经过两年运转，又增加设施投入1.1万元，目前已经可以支撑基本运转。其次，服务站的日常运转经费也是可以接受的。旧县镇社区服务站共有13名卫生人员，第一年全年支出工资81294元，人均月工资521元，运行费加管理费用21650元，总额为102944元，分摊到每个农民的费用只有7.53元。
（三）以乡镇卫生院机构改革为中心进行农村卫生服务体系改革试点
自去年以来，中央政府投入大量资金来支持乡镇卫生院房屋和设备改造。但是，如果没有相关配套措施支持，某些地区可能会发生乡镇卫生院自行提价损害农民利益的问题。农村卫生事业改革，一要创造一个长期、稳定、有限竞争的农村卫生半市场环境，二要培育一个乡镇卫生院公办民营的托管与群众监管相结合的运营机制。
以往改革的缺陷在于，没能将外部环境的改善与内部机制的改革同步进行。尤其是内部改革难度过大（在人事问题和基本药品定价问题上最突出），缺乏来自外部对机构改革的必要政策支持和政策保护。洛川试点仅仅完成了对需方（农民）的组织化、制度化的目标，对于供方（政府），虽然实行了社区卫生服务的改造，但是，受到现行乡镇卫生院体制的阻碍，试点难以持续发展，试点效果明显受到影响。因此，以乡镇卫生院机构改革为中心的农村卫生服务体系改革势在必行。
三、对策建议
（一）落实农村社区卫生服务体系的经费来源
根据洛川试点经验，人均15元左右基本上可以保证一个1.3万人口乡镇的“社区卫生服务站”的全年运行经费需要。这笔钱既可考虑从中央和地方新增加的“新型合作医疗”投入资金中出，又可考虑从农民投保新型合作医疗个人账户的资金中出，还可以考虑配比法，即无论大病小病，住院保障还是社区服务，都采取农民和政府按一定比例合作出资的方式，不过，不再保留个人账户。如洛川农民每人每年出资15元，政府补贴30元。可以将45元中的15元用于社区卫生服务，30元用于大病和住院保险。
（二）制订农村社区卫生服务规范，提高农村社区卫生服务水平
农村社区卫生服务体系建设需要对三力建设（动力、压力、能力）作全面规划，政府应当组织力量(包括专家和有丰富农村基层卫生工作经验的乡村医生) 研究农村社区卫生服务规范，制订不同级别的农村社区卫生服务人员的上岗资格以及考核标准，编写农村社区卫生服务培训教材，支持与组织各种形式的培训活动。
（三）改革补偿机制
对竞聘上岗的农村社区卫生服务人员，一律实行基本工资加奖金的政策。所规定的社区卫生服务项目一律免费，基本药品的销售实行低差价或零差价。
（四）在有条件的地方，可以试行组织在当地政府支持下的农民医疗合作社或健康合作社，以探索有组织的农民群众参与监督的模式
（五）以先试点、后推广为原则
允许相关研究机构与试点县挂钩，进行新型合作医疗、社区卫生服务与乡镇卫生院机构改革相互配套的农村卫生服务体系整体改革试点，给予这类试点一定的政策空间。
（作者单位：中国社科院社会政策研究中心）