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【关键词】 儿童；隐球菌；脑膜炎；诊治；分析
隐球菌脑膜炎是由于新型隐球菌侵犯中枢神经系统而引起的深部真菌性疾病，因其病程较长，临床表现不典型，易误诊、漏诊，现结合我院近年收治有代表性的1个病例将其诊断分析如下：
1 临床资料
患儿，女，14岁，因“发热、头痛、呕吐7天”入院。查体：体温38.2℃，神志清，精神萎靡，面色略黄，呈轻度贫血貌，全身皮肤干燥、脱屑，浅表淋巴结不大，颈部抵抗（+）双肺呼吸音粗，心腹未查及异常，双巴氏征（+），夏道克征（+），克氏征（+），布氏征（+）。辅助检查：血常规WBC5.7×109/L，L0.24，N0.63，M0.13，Hb85g/l，RBC3.14×1012/L，PLT188×109/L，血清MP-IgG、IgM阳性，冷凝集1：64，ESR33mm/h，肝功、尿常规正常，血培养、ASO、RFH、肥达氏反应均阴性，脑脊液检查压力250mmH2O，无色微浊WBC61×106/L，L0.67，N0.33，RBC10×106/L，糖定量大于2.8mmol/l，蛋白0.3g/l，氯化物130mmol/l LDH 23U/L MP-IgM（-）、TB-DNA（-）疱疹病毒抗体阴性，涂片及培养未见细菌，胸片：双肺纹理多，肺门影浓，脑电图：两半球有较多中幅混合性θ波与一些δ波（3-5L/S），H-V诱发后慢波增多，有时短阵出现。入院诊断：病毒性脑炎，支原体脑炎？给予抗支原体治疗2周未见好转，经多次脑脊液检查于第三次找到隐球菌，脑脊液培养发现新型隐球菌生长，同时查血抗核抗体ANA阳性，抗双链DNA阳性，ENA多肽抗体谱SM阳性，诊断：系统性红斑狼疮合并新型隐球菌脑膜炎，肺炎支原体感染。给予氟康唑治疗四周，同时给予大环内酯类抗生素、激素治疗，病情好转出院。
2 讨论
隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染所致。新型隐球菌是有荚膜的酵母样真菌，呈圆形或卵圆形，出芽生殖，病原体本身并不产生毒素，其致病性取决于多糖荚膜。隐球菌广泛存在于自然界中，鸽子为主要的传播媒介，易发生于慢性病患者及长期应用抗生素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、糖皮质激素等细胞免疫功能缺陷的人群，也有约1/3发生于无明显基础条件或易感因素者[1]。分析本例患者即为系统性红斑狼疮继发隐球菌脑膜炎，追问病史其居住地附近饲养鸽子，发病前3个月曾捡回一只鸽子烤熟后食用。
隐球菌脑膜炎起病缓慢，临床症状不典型，脑脊液常规及影像学检查缺乏特异性，常与结核性脑膜炎不易区分。确诊依赖于病原学检查。脑脊液墨汁染色方法简便可靠，为临床首选，但由于病灶形成增生性肉芽肿，隐球菌间断释放入脑脊液，引起假阴性，或早期病菌数量少，使得检出率较低。有文献报道，即使在连续多次检查情况下，阳性率也只有53%-56%[2]。本例患者经过3次脑脊液检查方找到隐球菌，故对反复诊治不愈的患者应反复性脑脊液墨汁染色检查。真菌培养也是诊断隐脑的常用方法之一，最常用的是沙式培养基，将标本置于培养基中，在适当的温度下经过3-4天可见菌落生长，但对可疑病例需要培养2-3周。另外，动物接种可检出部分临床高度怀疑而涂片培养均阴性的患者，常用的载体为小鼠，但因其所需时间较长，较少用于临床。
血清学方法检测新型隐球菌荚膜多糖抗原是早期诊断的主要手段，其敏感性和特异性分别达到91.4%和83.3%[3]，最常用的为乳胶凝集试验，在脑脊液中抗原检出率为82%[4]，最大的缺点是存在一定假阳性及假阴性率率，但随着试剂盒的完善其敏感性和特异性在不断提高，乳胶凝集试验也是病情变化的客观指标，若只有抗原而无抗体时，提示隐球菌脑膜炎仍在活动，若抗原减少而出现抗体时则提示病情好转。近年来，快速敏感，而且特异性较强的PCR技术也逐步用于隐球菌脑炎的临床诊断。
隐球菌脑膜炎如不治疗几乎全部死亡，经适当治疗后，其病死率降至25%，即使治疗成功往往也遗留部分后遗症，故对该病早诊断早治疗甚为重要。该病误诊主要是临床缺乏特异性，易于其他颅内疾病混淆，应予以警惕，临床医生应提高对该病的认识，对反复迁延不愈常规治疗效果不佳的患者应想到隐球菌脑膜炎的可能，一、两次检查结果阴性决不能轻易否定诊断，应反复多次行脑脊液检查。
参考文献
[1] 林苏，张彦亮，邵凌云，等.隐球菌性脑膜炎并发颅神经损伤的危险因素及预后因素分析.中华传染病杂志，2013，31（3）：155-159.
[2] 郭爱华，胡学强.隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗进展.中国实用内科杂志，2005，25（5）：478-490.
[3] Sow D，Tine RC，Sylla K，et al.Cryptococcal meningitis in Senegal：epidemiology，laboratory findings，therapeutic and outcome of cases diagnosed from 2004 to 2011.Mycopathologia，2013，176（5-6）：443-449.
[4] Hasimoto e Souza LK，Costa CR，Fernandes Ode F，et al.Clinical and microbiological features of cryptococcal meningitis.Rev Soc Bras Med Trop，2013，46（3）：343-347.
隐球菌脑膜炎是由于新型隐球菌侵犯中枢神经系统而引起的深部真菌性疾病，因其病程较长，临床表现不典型，易误诊、漏诊，现结合我院近年收治有代表性的1个病例将其诊断分析如下：
1 临床资料
患儿，女，14岁，因“发热、头痛、呕吐7天”入院。查体：体温38.2℃，神志清，精神萎靡，面色略黄，呈轻度贫血貌，全身皮肤干燥、脱屑，浅表淋巴结不大，颈部抵抗（+）双肺呼吸音粗，心腹未查及异常，双巴氏征（+），夏道克征（+），克氏征（+），布氏征（+）。辅助检查：血常规WBC5.7×109/L，L0.24，N0.63，M0.13，Hb85g/l，RBC3.14×1012/L，PLT188×109/L，血清MP-IgG、IgM阳性，冷凝集1：64，ESR33mm/h，肝功、尿常规正常，血培养、ASO、RFH、肥达氏反应均阴性，脑脊液检查压力250mmH2O，无色微浊WBC61×106/L，L0.67，N0.33，RBC10×106/L，糖定量大于2.8mmol/l，蛋白0.3g/l，氯化物130mmol/l LDH 23U/L MP-IgM（-）、TB-DNA（-）疱疹病毒抗体阴性，涂片及培养未见细菌，胸片：双肺纹理多，肺门影浓，脑电图：两半球有较多中幅混合性θ波与一些δ波（3-5L/S），H-V诱发后慢波增多，有时短阵出现。入院诊断：病毒性脑炎，支原体脑炎？给予抗支原体治疗2周未见好转，经多次脑脊液检查于第三次找到隐球菌，脑脊液培养发现新型隐球菌生长，同时查血抗核抗体ANA阳性，抗双链DNA阳性，ENA多肽抗体谱SM阳性，诊断：系统性红斑狼疮合并新型隐球菌脑膜炎，肺炎支原体感染。给予氟康唑治疗四周，同时给予大环内酯类抗生素、激素治疗，病情好转出院。
2 讨论
隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染所致。新型隐球菌是有荚膜的酵母样真菌，呈圆形或卵圆形，出芽生殖，病原体本身并不产生毒素，其致病性取决于多糖荚膜。隐球菌广泛存在于自然界中，鸽子为主要的传播媒介，易发生于慢性病患者及长期应用抗生素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、糖皮质激素等细胞免疫功能缺陷的人群，也有约1/3发生于无明显基础条件或易感因素者[1]。分析本例患者即为系统性红斑狼疮继发隐球菌脑膜炎，追问病史其居住地附近饲养鸽子，发病前3个月曾捡回一只鸽子烤熟后食用。
隐球菌脑膜炎起病缓慢，临床症状不典型，脑脊液常规及影像学检查缺乏特异性，常与结核性脑膜炎不易区分。确诊依赖于病原学检查。脑脊液墨汁染色方法简便可靠，为临床首选，但由于病灶形成增生性肉芽肿，隐球菌间断释放入脑脊液，引起假阴性，或早期病菌数量少，使得检出率较低。有文献报道，即使在连续多次检查情况下，阳性率也只有53%-56%[2]。本例患者经过3次脑脊液检查方找到隐球菌，故对反复诊治不愈的患者应反复性脑脊液墨汁染色检查。真菌培养也是诊断隐脑的常用方法之一，最常用的是沙式培养基，将标本置于培养基中，在适当的温度下经过3-4天可见菌落生长，但对可疑病例需要培养2-3周。另外，动物接种可检出部分临床高度怀疑而涂片培养均阴性的患者，常用的载体为小鼠，但因其所需时间较长，较少用于临床。
血清学方法检测新型隐球菌荚膜多糖抗原是早期诊断的主要手段，其敏感性和特异性分别达到91.4%和83.3%[3]，最常用的为乳胶凝集试验，在脑脊液中抗原检出率为82%[4]，最大的缺点是存在一定假阳性及假阴性率率，但随着试剂盒的完善其敏感性和特异性在不断提高，乳胶凝集试验也是病情变化的客观指标，若只有抗原而无抗体时，提示隐球菌脑膜炎仍在活动，若抗原减少而出现抗体时则提示病情好转。近年来，快速敏感，而且特异性较强的PCR技术也逐步用于隐球菌脑炎的临床诊断。
隐球菌脑膜炎如不治疗几乎全部死亡，经适当治疗后，其病死率降至25%，即使治疗成功往往也遗留部分后遗症，故对该病早诊断早治疗甚为重要。该病误诊主要是临床缺乏特异性，易于其他颅内疾病混淆，应予以警惕，临床医生应提高对该病的认识，对反复迁延不愈常规治疗效果不佳的患者应想到隐球菌脑膜炎的可能，一、两次检查结果阴性决不能轻易否定诊断，应反复多次行脑脊液检查。
参考文献
[1] 林苏，张彦亮，邵凌云，等.隐球菌性脑膜炎并发颅神经损伤的危险因素及预后因素分析.中华传染病杂志，2013，31（3）：155-159.
[2] 郭爱华，胡学强.隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗进展.中国实用内科杂志，2005，25（5）：478-490.
[3] Sow D，Tine RC，Sylla K，et al.Cryptococcal meningitis in Senegal：epidemiology，laboratory findings，therapeutic and outcome of cases diagnosed from 2004 to 2011.Mycopathologia，2013，176（5-6）：443-449.
[4] Hasimoto e Souza LK，Costa CR，Fernandes Ode F，et al.Clinical and microbiological features of cryptococcal meningitis.Rev Soc Bras Med Trop，2013，46（3）：343-347.