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【摘要】目的：探讨医护一体化查房判断心力衰竭患者容量状态对 CCU 护士批判性思维能力的影响。方法：选取某三甲医院 CCU 的 36 名护士作为研究对象，通过组织该 36 名护士进行培训以及医护共同查房，全面掌握患者信息，從而共同判断患者的容量状态，进行容量管理。结果：CCU 护士评判性思维态度倾向性调查表（CTDI-CV）各维度得分以及总分均高于干预前（P<0.05）；干预后，患者平均住院日较干预前下降，且不良事件发生率明显低于干预前（P<0.05）。结论：CCU 护士通过医护一体化查房判断心力衰竭患者容量状态有利于提高 CCU 护士批判性思维能力，也有效地减少了抢救人次以及不良事件发生率。
【关键词】医护一体化；容量；批判性思维
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）06-0197-02基金项目：医护一体化查房判断心力衰竭患者容量状态对CCU护士批判性思维能力的影响（汕府科【2017】119号）作者简介：刘智利（1982.04-）硕士，主管护师，研究方向：老年护理、监护护理、护理管理、护理教育△通讯作者：黄雪琴，E-mail：hxq1269@126.com
护理实践工作和护理学科学思维是护理专业的两个重要组成部分，也是决定护理专业持续发展的关键[1]。其中科学思维中很重要的是批判性思维，即在已掌握的知识和经验的前提下分析问题并进行推理和反思，以寻找最佳的解决方法，进行正确的取舍[2]。在重症监护室抢救治疗的心力衰竭患者屡见不鲜 ， 如何进行容量负荷管理已经成为心力衰竭管理的关键一环[3]。正确评估患者的容量状态是实施容量管理的基础[4]。因此，本研究拟应用医护一体式查房模式指导CCU护士正确进行容量负荷管理，从而判断其对CCU护士批判性思维能力的影响效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2018年9月采用整群抽样的方法抽取某院CCU的所有在职护士，共38例。由于2名护士于2019年离职，最终纳入CCU在职护士36例作为研究对象。其中男性8例，女性28例；主管护师12例，护理师14例，护士10例；原始学历：本科29例，大专5例，中专2例， 最终学历为本科；护士工龄3.50（1.25～8.00）年，科龄2.00（1.00～5.00）年。
纳入标准：（1）入职1年及以上，熟悉所在科室基本工作流程，能独立护理病人；（2）自愿参与本研究，并签署知情同意书。
排除标准：（1）因自身原因不能配合研究或中途退出者；（2）依从性差者。
1.2 方法
1.2.1 医护共同查房，全面掌握患者信息
由管床护士、护理组长、护士长以及科室主任在床边同时根据可获得的患者的神志、生命体征、血氧饱和度、入量、出量、中心静脉压、有创动脉血压、颈静脉充盈、末梢皮温和湿度等循环指标判断心力衰竭患者的容量状态，并由科室主任当众点评，分析影响CCU护士进行容量状态评估的因素，从而指导管床护士正确进行容量的管理。
由主任、护士长组织多场科内培训，对医护人员传播血管容量负荷判断的思路以及判断指标，提高医护人员的临床思维。
1.2.2 护士参加疑难病例讨论及教学查房
对于疑难病例的案例，采取医护一体化形式进行病例讨论，即医生与责任护士共同讨论所管患者的病情变化，并回顾性分析容量状态评估判断依据，总结经验。
1.3 评价指标
1.3.1 批判性思维评估：参考评判性思维态度倾向性调查表（中文版）[5]，包括：分析能力、评判性思维的自信心、系统化能力、开放思想、求知欲、寻求真相和认知成熟度等7个方面或维度，每一方面细化为10个小问题，根据程度不同评为1分（非常不赞同）至6分（非常赞同）。单方面得分≤30分被判定不具有该项思维能力；50分以上则判定该项思维能力强；同时统计总分：280分以上被认为有正性评判性思维能力；350分以上判定为评判性思维能力强。
1.3.2 评估临床效果：（1）抢救成功率：抢救成功例数/抢救总例数×100 %；（2）病死率：死亡例数/（出院例数+转科例数）×100 %；（3）平均住院日：出院者占用总床日数/出院人数；（4）不良事件发生率：发生不良事件的病例数/同期住院例数×100 %。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用Fisher χ2检验。检验水准α=0.05，当P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前后评判性思维能力比较
干预后，CTDI-CV各维度得分以及总分均高于干预前（P<0.05），见表1。
2.2 医疗质量评价结果
2.2.1 平均住院日：2019年9月至2020年8月实行医护一体化查房后患者平均住院日（8.138±1.33）天，较2017年8月至2018年7月（9.113±1.75）天下降（t=6.886，P<0.033），差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 抢救成功率、病死率以及不良事件发生率的比较
2019年9月至2020年8月抢救442例，成功394例；出院275例，转科910例，死亡52例；同期住院1290例，不良事件8例。2017年8月至2018年7月抢救653例，成功600例；出院356例，转科875例，死亡56例；同期住院1233例，不良事件22例。与2017年8月至2018年7月比较，2019年9月至2020年8月各事件发生率均显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
醫护一体化查房判断心力衰竭患者容量状态有利于提高CCU护士批判性思维能力。本次研究结果显示，医护一体化查房后CCU护士CTDI-CV各维度得分以及总分均高于干预前（P<0.05），明显提高了CCU护士批判性思维能力， 但是能力仍不强。既往研究也表明，在对国内护士调查发现，护士总体有正性批判性思维能力， 但离批判性思维能力强的要求还有差距[6-7]。医护一体化查房确实提高了护士的批判性思维能力，较大程度上减少了抢救事件的发生。CCU护士通过动态性比较患者的心率、血压、尿量并结合症状体征，能较好判断患者病情是好转还是恶化，明显提高CCU护士收集资料的完整性，且能平衡所收集的资料，通过自己的判断以及与医生的思维碰撞作出全面的决策，从而提高批判性思维，预见性减少抢救的发生。
本研究发现干预后护理不良事件的发生率明显降低，患者的安全得到保障。在医疗领域，医疗和护理在整个医疗过程中是不可分割的整体，医护合作的好坏直接影响患者疾病的转归，尤其是在重症医学科的医疗护理工作中，医护合作一体化是最有效的工作方式[8]。美国护理协会认为医护合作是医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标[9]。我国学者也证明医护合作能有效提高护士的专业能力，并能提高心衰患者健康教育知晓率、诊护依从性，提高医生和患者的满意度[10] 。刘晓妍等[11]研究表明，医护共同查房时责任护士对护理工作不仅做到知其然，而且可以做到知其所以然，可以很好的做出判断，医护协作更加协调，护士在临床工作的成就感更强。也有利于将现有的临床护理工作模式从功能技术导向的住院护理转变为责任专科导向的延续护理，最终使医、护、患三方获益。
综上所述，CCU护士通过医护共同查房，全面掌握患者信息，从而判断心力衰竭患者容量状态有利于提高CCU护士批判性思维能力，CCU护士的收集资料能力，独立思考能力，做出预见性判断能力等都能得到提高，也有效的减少了抢救人次以及不良事件发生率，提高医疗护理质量。因此，医护一体化查房判断心力衰竭患者容量状态值得在临床推广。
参考文献
[1] 肖灿华，刘军红.培养护士批判性思维在我国护理教育中的迫切性[J].中华护理杂志，2002，37（4）：304-306.
[2] 张志刚，侯宇颖，张珺，等.7种教学方法对护理专业学生评判性思维能力影响的网状Meta分析[J].中华护理杂志，2016，51（8）：960-966.
[3] 武文华，曹华伟.血浆钠尿肤对急性心力衰竭患者容量负荷评估的意义[J].中国医药指南，2016，14（17）：3-5.
[4] 刘辉，姚咏明.危重患者的容量管理[J].创伤与急危重病医学，2014，2（5）：262-265，311.
[5] 彭美慈，汪国成，陈基乐，等.[J].中华护理杂志，2004（9）：7-10.
[6] 符丽燕，朱念琼，康丹.1113名护士批判性思维能力及特征调查[J].护理研究，2008，22（2）：321-322.
[7] 王红，匡大林.护士评判性思维能力调查[J].护士进修杂志，2009，24（24）：2241-2244.
[8] 陈丽君，唐梦琳，王亚波.医护一体化模式教学法在重症医学科心肺复苏培训中的效果[J].华西医学，2017，32（8）：1285-1288.
[9] 常宗霞，袁玮，刘云，等.医护一体化培训模式对提高护理人员核心能力的效果研究[J].中华护理教育，2014，11（11）：855-857.
[10] 徐荣红，田茂，王斌，等.医护一体化模式在心衰病人管理中的应用[J].中国护理管理，2015，15（12）：1496-1498.
[1 1 ] 刘晓妍，王莺.泌尿外科病房医护同组排班的效果评价[J].中国护理管理，2013，13（5）：75-77.
【关键词】医护一体化；容量；批判性思维
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）06-0197-02基金项目：医护一体化查房判断心力衰竭患者容量状态对CCU护士批判性思维能力的影响（汕府科【2017】119号）作者简介：刘智利（1982.04-）硕士，主管护师，研究方向：老年护理、监护护理、护理管理、护理教育△通讯作者：黄雪琴，E-mail：hxq1269@126.com
护理实践工作和护理学科学思维是护理专业的两个重要组成部分，也是决定护理专业持续发展的关键[1]。其中科学思维中很重要的是批判性思维，即在已掌握的知识和经验的前提下分析问题并进行推理和反思，以寻找最佳的解决方法，进行正确的取舍[2]。在重症监护室抢救治疗的心力衰竭患者屡见不鲜 ， 如何进行容量负荷管理已经成为心力衰竭管理的关键一环[3]。正确评估患者的容量状态是实施容量管理的基础[4]。因此，本研究拟应用医护一体式查房模式指导CCU护士正确进行容量负荷管理，从而判断其对CCU护士批判性思维能力的影响效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2018年9月采用整群抽样的方法抽取某院CCU的所有在职护士，共38例。由于2名护士于2019年离职，最终纳入CCU在职护士36例作为研究对象。其中男性8例，女性28例；主管护师12例，护理师14例，护士10例；原始学历：本科29例，大专5例，中专2例， 最终学历为本科；护士工龄3.50（1.25～8.00）年，科龄2.00（1.00～5.00）年。
纳入标准：（1）入职1年及以上，熟悉所在科室基本工作流程，能独立护理病人；（2）自愿参与本研究，并签署知情同意书。
排除标准：（1）因自身原因不能配合研究或中途退出者；（2）依从性差者。
1.2 方法
1.2.1 医护共同查房，全面掌握患者信息
由管床护士、护理组长、护士长以及科室主任在床边同时根据可获得的患者的神志、生命体征、血氧饱和度、入量、出量、中心静脉压、有创动脉血压、颈静脉充盈、末梢皮温和湿度等循环指标判断心力衰竭患者的容量状态，并由科室主任当众点评，分析影响CCU护士进行容量状态评估的因素，从而指导管床护士正确进行容量的管理。
由主任、护士长组织多场科内培训，对医护人员传播血管容量负荷判断的思路以及判断指标，提高医护人员的临床思维。
1.2.2 护士参加疑难病例讨论及教学查房
对于疑难病例的案例，采取医护一体化形式进行病例讨论，即医生与责任护士共同讨论所管患者的病情变化，并回顾性分析容量状态评估判断依据，总结经验。
1.3 评价指标
1.3.1 批判性思维评估：参考评判性思维态度倾向性调查表（中文版）[5]，包括：分析能力、评判性思维的自信心、系统化能力、开放思想、求知欲、寻求真相和认知成熟度等7个方面或维度，每一方面细化为10个小问题，根据程度不同评为1分（非常不赞同）至6分（非常赞同）。单方面得分≤30分被判定不具有该项思维能力；50分以上则判定该项思维能力强；同时统计总分：280分以上被认为有正性评判性思维能力；350分以上判定为评判性思维能力强。
1.3.2 评估临床效果：（1）抢救成功率：抢救成功例数/抢救总例数×100 %；（2）病死率：死亡例数/（出院例数+转科例数）×100 %；（3）平均住院日：出院者占用总床日数/出院人数；（4）不良事件发生率：发生不良事件的病例数/同期住院例数×100 %。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用Fisher χ2检验。检验水准α=0.05，当P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前后评判性思维能力比较
干预后，CTDI-CV各维度得分以及总分均高于干预前（P<0.05），见表1。
2.2 医疗质量评价结果
2.2.1 平均住院日：2019年9月至2020年8月实行医护一体化查房后患者平均住院日（8.138±1.33）天，较2017年8月至2018年7月（9.113±1.75）天下降（t=6.886，P<0.033），差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 抢救成功率、病死率以及不良事件发生率的比较
2019年9月至2020年8月抢救442例，成功394例；出院275例，转科910例，死亡52例；同期住院1290例，不良事件8例。2017年8月至2018年7月抢救653例，成功600例；出院356例，转科875例，死亡56例；同期住院1233例，不良事件22例。与2017年8月至2018年7月比较，2019年9月至2020年8月各事件发生率均显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
醫护一体化查房判断心力衰竭患者容量状态有利于提高CCU护士批判性思维能力。本次研究结果显示，医护一体化查房后CCU护士CTDI-CV各维度得分以及总分均高于干预前（P<0.05），明显提高了CCU护士批判性思维能力， 但是能力仍不强。既往研究也表明，在对国内护士调查发现，护士总体有正性批判性思维能力， 但离批判性思维能力强的要求还有差距[6-7]。医护一体化查房确实提高了护士的批判性思维能力，较大程度上减少了抢救事件的发生。CCU护士通过动态性比较患者的心率、血压、尿量并结合症状体征，能较好判断患者病情是好转还是恶化，明显提高CCU护士收集资料的完整性，且能平衡所收集的资料，通过自己的判断以及与医生的思维碰撞作出全面的决策，从而提高批判性思维，预见性减少抢救的发生。
本研究发现干预后护理不良事件的发生率明显降低，患者的安全得到保障。在医疗领域，医疗和护理在整个医疗过程中是不可分割的整体，医护合作的好坏直接影响患者疾病的转归，尤其是在重症医学科的医疗护理工作中，医护合作一体化是最有效的工作方式[8]。美国护理协会认为医护合作是医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标[9]。我国学者也证明医护合作能有效提高护士的专业能力，并能提高心衰患者健康教育知晓率、诊护依从性，提高医生和患者的满意度[10] 。刘晓妍等[11]研究表明，医护共同查房时责任护士对护理工作不仅做到知其然，而且可以做到知其所以然，可以很好的做出判断，医护协作更加协调，护士在临床工作的成就感更强。也有利于将现有的临床护理工作模式从功能技术导向的住院护理转变为责任专科导向的延续护理，最终使医、护、患三方获益。
综上所述，CCU护士通过医护共同查房，全面掌握患者信息，从而判断心力衰竭患者容量状态有利于提高CCU护士批判性思维能力，CCU护士的收集资料能力，独立思考能力，做出预见性判断能力等都能得到提高，也有效的减少了抢救人次以及不良事件发生率，提高医疗护理质量。因此，医护一体化查房判断心力衰竭患者容量状态值得在临床推广。
参考文献
[1] 肖灿华，刘军红.培养护士批判性思维在我国护理教育中的迫切性[J].中华护理杂志，2002，37（4）：304-306.
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[9] 常宗霞，袁玮，刘云，等.医护一体化培训模式对提高护理人员核心能力的效果研究[J].中华护理教育，2014，11（11）：855-857.
[10] 徐荣红，田茂，王斌，等.医护一体化模式在心衰病人管理中的应用[J].中国护理管理，2015，15（12）：1496-1498.
[1 1 ] 刘晓妍，王莺.泌尿外科病房医护同组排班的效果评价[J].中国护理管理，2013，13（5）：75-77.