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【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者的病情观察和护理。方法 对28例重型颅脑损伤患者进行病情观察并采取相关护理措施。结果 28例重型颅脑损伤患者，康复出院13例，好转9例，自动出院3例，死亡3例。结论 严密的病情观察和完善的护理措施能提高重型颅脑损伤患者的治疗效果，减少并发症。
【关键词】 重型颅脑损伤； 病情观察； 护理
重型颅脑损伤是神经外科常见急重症，其病情重，变化快，并发症多，致残率及死亡率高。护士必须掌握扎实的专业技术，观察病情要认真细致、及时准确，护理要细心、全面，这对提高重型颅脑损伤的治愈率，减少并发症和后遗症，降低死亡率有非常重要的意义。笔者所在科于2008年6月~2011年6月共收治重型颅脑损伤患者28例，现报告如下。
1 临床资料
重型颅脑损伤患者28例，其中男17例，女11例。年龄最大82岁，最小17岁。脑挫裂伤10例，颅内血肿15例，脑干损伤3例。手术治疗15例，非手术治疗13例。康复出院13例，好转9例，自动出院3例，死亡3例。
2 病情观察
2.1 意识 意识状态可反映颅脑损伤的程度，是脑损伤患者最常见的变化之一。格拉斯哥昏迷计分法通过睁眼、语言和运动反应对患者意识障碍程度作出客观评估，最高15分，最低3分，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越严重。
2.2 瞳孔 观察两侧瞳孔的大小、形状及对光反应。急性期每15～30 min观察1次并记录。伤后一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干伤或临终表现。
2.3 生命体征 若伤后血压进行性升高，脉搏缓慢而有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。体温升高且深昏迷，多为丘脑下部损伤。伤后数日体温升高，提示有感染性并发症。
2.4 观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆，有无脑脊液漏。
2.5 椎体束征的观察 观察肢体肌力、肌张力。伤后立即出现并相对稳定的偏瘫或单瘫，多系对侧大脑皮质运动区受损。伤后一段时间才出现的偏瘫，多为小脑幕切迹疝所至［1］。
2.6 观察有无消化道出血、外伤性癫痫等并发症出现，并给予相应处理。
2.7 对骨窗张力的观察 观察骨窗张力是护理中重要的一环。颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位、变形，可引起迟发性血肿，骨窗压力会明显增高。术后每15～30 min观察1次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转。如张力逐渐升高，则有迟发血肿发生［2］。
3 护理措施
3.1 保持呼吸道通畅 及时吸除口腔、呼吸道的分泌物和呕吐物。呕吐时头偏向一侧。深昏迷患者须抬起下颌或放置口咽腔通气管，短期不能清醒者应尽早行气管切开术。
3.2 维持脑组织灌注，降低颅内压 患者平卧，抬高床头15°～30°，给氧。遵医嘱予脱水、激素、过度换气等治疗。控制液体摄入量，成人每日补液量不超过2000 ml，保持每日尿量不少于600 ml。高渗脱水剂20%甘露醇250 ml须15~30 min内滴完，2~4次/d，记录24 h出入液量。避免引起颅内压增高的因素，如躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等。
3.3 维持营养及体液平衡 早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后过渡至肠内营养支持，多采用鼻饲，每次不超过200 ml，每2~4 h一次。鼻饲后适当抬高床头，防止液体反流。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，及时调整营养素的供给量和配方［3］。
3.4 引流管的护理 颅脑损伤开颅术后均放置1~2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。妥善固定引流管及引流袋，根据引流量的多少及颅内压的高低调节悬挂高度。保持引流通畅，在无菌操作下每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。拔管后观察切口处是否有脑脊液漏出、敷料是否潮湿，及时更换，防止颅内感染。翻身时头部卧于健侧或平卧。
3.5 气管切开术后护理 严格无菌操作，每日换药2次，口腔、气管用物分开，及时吸痰，每次不超过15 s，吸痰前后予高浓度氧气吸入。予0.45%的低渗盐水100 ml以每小时4 ml持续气道湿化，气管套管口覆盖双层湿纱布，保持室内相对湿度80%~90%。病室定时开窗通风，每日空气消毒，限制人员探视。
3.6 加强基础护理，预防并发症 保持皮肤清洁干燥，定时翻身拍背，配合雾化吸入，预防压疮及肺部感染。鼻饲及气管切开患者每日口腔护理2次。长期留置导尿管应严格执行无菌操作，夹闭导尿管定时开放，加强会阴部护理。眼睑闭合不全予眼药膏保护，纱布遮盖。保持患者肢体功能位，每日作四肢关节被动活动及肌按摩2~3次，防止废用综合征的发生。
3.7 心理及康复护理 恢复期要加强心理护理。患者意识清醒后，会产生恐惧、绝望、烦躁等心理变化，护士应针对不同患者耐心做好思想工作，使患者情绪稳定。对恢复过程中出现的头痛、眩晕、耳鸣、记忆力减退等症状，应向患者解释，鼓励尽早自理。脑损伤遗留的语言、运动、智力障碍，在伤后1~2年有部分恢复的可能，提高患者的自信心，制定康复计划，进行康复训练。
4 讨论
重型颅脑损伤病情急重，复杂多变，对护理工作也提出了更高的要求。护士应具备丰富的临床基础护理及专科护理的知识，敏锐的观察能力，及时发现病情变化，配合有效的医疗护理措施，可降低病死率，预防和减少并发症，提高治愈率，促进患者全面的康复。
参 考 文 献
［1］ 曹伟新.外科护理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002.
［2］ 张雪莹.外伤性迟发性血肿早期临床征象的观察与护理［J］.护士进修杂志，2003，18(5)：449.
［3］ 张允，陈建芬.重型颅脑损伤营养支持的护理进展［J］.中华现代护理杂志，2010,16(24):2972-2974.
（收稿日期：2011-11-04）
（本文编辑：连胜利）
【关键词】 重型颅脑损伤； 病情观察； 护理
重型颅脑损伤是神经外科常见急重症，其病情重，变化快，并发症多，致残率及死亡率高。护士必须掌握扎实的专业技术，观察病情要认真细致、及时准确，护理要细心、全面，这对提高重型颅脑损伤的治愈率，减少并发症和后遗症，降低死亡率有非常重要的意义。笔者所在科于2008年6月~2011年6月共收治重型颅脑损伤患者28例，现报告如下。
1 临床资料
重型颅脑损伤患者28例，其中男17例，女11例。年龄最大82岁，最小17岁。脑挫裂伤10例，颅内血肿15例，脑干损伤3例。手术治疗15例，非手术治疗13例。康复出院13例，好转9例，自动出院3例，死亡3例。
2 病情观察
2.1 意识 意识状态可反映颅脑损伤的程度，是脑损伤患者最常见的变化之一。格拉斯哥昏迷计分法通过睁眼、语言和运动反应对患者意识障碍程度作出客观评估，最高15分，最低3分，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越严重。
2.2 瞳孔 观察两侧瞳孔的大小、形状及对光反应。急性期每15～30 min观察1次并记录。伤后一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干伤或临终表现。
2.3 生命体征 若伤后血压进行性升高，脉搏缓慢而有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。体温升高且深昏迷，多为丘脑下部损伤。伤后数日体温升高，提示有感染性并发症。
2.4 观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆，有无脑脊液漏。
2.5 椎体束征的观察 观察肢体肌力、肌张力。伤后立即出现并相对稳定的偏瘫或单瘫，多系对侧大脑皮质运动区受损。伤后一段时间才出现的偏瘫，多为小脑幕切迹疝所至［1］。
2.6 观察有无消化道出血、外伤性癫痫等并发症出现，并给予相应处理。
2.7 对骨窗张力的观察 观察骨窗张力是护理中重要的一环。颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位、变形，可引起迟发性血肿，骨窗压力会明显增高。术后每15～30 min观察1次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转。如张力逐渐升高，则有迟发血肿发生［2］。
3 护理措施
3.1 保持呼吸道通畅 及时吸除口腔、呼吸道的分泌物和呕吐物。呕吐时头偏向一侧。深昏迷患者须抬起下颌或放置口咽腔通气管，短期不能清醒者应尽早行气管切开术。
3.2 维持脑组织灌注，降低颅内压 患者平卧，抬高床头15°～30°，给氧。遵医嘱予脱水、激素、过度换气等治疗。控制液体摄入量，成人每日补液量不超过2000 ml，保持每日尿量不少于600 ml。高渗脱水剂20%甘露醇250 ml须15~30 min内滴完，2~4次/d，记录24 h出入液量。避免引起颅内压增高的因素，如躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等。
3.3 维持营养及体液平衡 早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后过渡至肠内营养支持，多采用鼻饲，每次不超过200 ml，每2~4 h一次。鼻饲后适当抬高床头，防止液体反流。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，及时调整营养素的供给量和配方［3］。
3.4 引流管的护理 颅脑损伤开颅术后均放置1~2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。妥善固定引流管及引流袋，根据引流量的多少及颅内压的高低调节悬挂高度。保持引流通畅，在无菌操作下每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。拔管后观察切口处是否有脑脊液漏出、敷料是否潮湿，及时更换，防止颅内感染。翻身时头部卧于健侧或平卧。
3.5 气管切开术后护理 严格无菌操作，每日换药2次，口腔、气管用物分开，及时吸痰，每次不超过15 s，吸痰前后予高浓度氧气吸入。予0.45%的低渗盐水100 ml以每小时4 ml持续气道湿化，气管套管口覆盖双层湿纱布，保持室内相对湿度80%~90%。病室定时开窗通风，每日空气消毒，限制人员探视。
3.6 加强基础护理，预防并发症 保持皮肤清洁干燥，定时翻身拍背，配合雾化吸入，预防压疮及肺部感染。鼻饲及气管切开患者每日口腔护理2次。长期留置导尿管应严格执行无菌操作，夹闭导尿管定时开放，加强会阴部护理。眼睑闭合不全予眼药膏保护，纱布遮盖。保持患者肢体功能位，每日作四肢关节被动活动及肌按摩2~3次，防止废用综合征的发生。
3.7 心理及康复护理 恢复期要加强心理护理。患者意识清醒后，会产生恐惧、绝望、烦躁等心理变化，护士应针对不同患者耐心做好思想工作，使患者情绪稳定。对恢复过程中出现的头痛、眩晕、耳鸣、记忆力减退等症状，应向患者解释，鼓励尽早自理。脑损伤遗留的语言、运动、智力障碍，在伤后1~2年有部分恢复的可能，提高患者的自信心，制定康复计划，进行康复训练。
4 讨论
重型颅脑损伤病情急重，复杂多变，对护理工作也提出了更高的要求。护士应具备丰富的临床基础护理及专科护理的知识，敏锐的观察能力，及时发现病情变化，配合有效的医疗护理措施，可降低病死率，预防和减少并发症，提高治愈率，促进患者全面的康复。
参 考 文 献
［1］ 曹伟新.外科护理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002.
［2］ 张雪莹.外伤性迟发性血肿早期临床征象的观察与护理［J］.护士进修杂志，2003，18(5)：449.
［3］ 张允，陈建芬.重型颅脑损伤营养支持的护理进展［J］.中华现代护理杂志，2010,16(24):2972-2974.
（收稿日期：2011-11-04）
（本文编辑：连胜利）