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摘要：脑梗塞是神经内科常见病，目前在溶栓时间窗内进行溶栓、抗凝治疗，配合康复治疗，很多病人疗效显著，明显减少了残障程度，提高了生活能力。但在临床过程中我们也遇到了一些脑梗塞病人，尽管采用了各种积极治疗措施，但病情加重。头颅CT示脑梗塞面积及部位扩大，神经功能缺损评分、日常生活能力评分变差。这部分病人约占脑梗塞总病人数的3-4%，应引起临床高度重视，我们就二年来临床所见这类病人做回顾性分析以供讨论。
关键词：脑梗塞； 病情加重； 凝血功能
中图分类号：R364.1+7 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-231-01
1 临床资料
1.1 一般资料 文章所涉及病例均为2010年至2011年度因脑梗塞住院患者给予溶栓、抗凝治疗，治疗期间脑梗塞病情加重的患者，共7例。男性6例，女性1例；年龄60±9.5岁，最大71岁，最小46岁。入院时神经功能缺损评分[1]平均5.6±9.2分，最大26分，最小0分。日常生活能力评分[2]平均90.7±22.4分，最大100分，最小40分。发病时间4例2小时内，1例6小时内，1例8小时内，1例3天内。有2例2小时发病者头颅CT未见明显异常。其余5例有不同程度的脑部低CT密度值影像存在。平均收缩压139.3±20.9mmHg，最高180mmHg，最低115mmHg，平均舒张压88.6±6.9mmHg，最高100mmHg，最低80mmHg。7例均未闻及心脏和血管杂音。平均红细胞数4.0×1012±0.5×10 12/L，最高4.6×10 12/L，最低3.37×10 12/L，HCT平均0.382±0.074，最高0.430，最低0.291；平均白细胞数6.8×109±1.1×10 9/L，最高9.0×10 9/L，最低5.7×10 9/L凝血酶原时间测定平均12±1.8秒，最长14.3秒，最短9秒。1例患者有糖尿病史入院时血糖6.7mmol/L其余6例血糖正常。血浆黏度平均1.33±0.32，最高1.69，最低0.69mpas；红细胞聚集指数平均6.44±1.16，最高8.36，最低5.17；胆固醇平均4.1±1.07，最高6.5，最低3.37；甘油三酯平均1.14±0.4，最高1.58，最低0.5；高密度脂蛋白平均1.29±0.27mmol/L最高1.17，最低0.98。
1.2 入院治疗情况 7例患者入院后在溶栓抗凝治疗知情书签署同意治疗后当即给予抗凝疗法。抗凝剂采用肝素钠针6250IU皮下注射，一日2次或低分子肝素钙针4100IU皮下注射，一日2次。溶栓疗法采用尿激酶针，5例采用小剂量尿激酶10万IU，每日一次进行疗程治疗；2例采用首日大剂量冲击治疗，1例采用尿激酶剂量120万IU，1例采用尿激酶剂量50万IU，取得疗效后改为小剂量或降纤酶针静点巩固治疗，配合静点血塞通针、丁咯地尔针、胞二磷胆碱针等。7例患者入院治疗后病情都有好转。
2 脑梗塞加重情况
2.1 加重时情况 7例脑梗塞患者在住院治疗期间都发生脑梗塞病情突发加重，加重发生时间距入院最长的15天，最短6小时，平均110.6±123.7小时；神经功能缺损评分平均33±12.4分，最大50分，最小19分；日常生活能力平均20±20.6分，最大50分，最小0分。所有病例均在病情加重时行急诊头颅CT检查示：脑梗塞病灶数量或面积较入院时都有扩大现象。其中多发性脑梗塞5例，伴有脑梗塞面积扩大，2例单纯面积扩大无病灶数量增加。加重时血压收缩压平均134±25.1mmHg最高170mmHg，最低90mmHg；舒张压平均80.7±13mmHg，最高100mmHg，最低60mmHg；凝血酶原测定平均8.9±4.5秒，最长13.1秒，最短7秒；脉搏数平均74.7±13.6次/分，最高99次/分，最低54次/分。
2.2 加重时治疗情况 所有7例脑梗塞加重病例均在脑梗塞病情加重并在头颅CT证实病情后，1例给予尿激酶小剂量疗程治疗，每日一次10万IU，静点。1例给予降纤酶疗程治疗后病情加重停止，最终好转出院，降纤酶静点首次10IU，次日和第三日5IU。5例给予大剂量尿激酶冲击治疗，其中3例给予150万IU尿激酶冲击治疗病情得已控制并逐渐好转；2例给予90万IU尿激酶治疗后，一例加重停止直至出院无好转，一例病情仍逐渐加重直至死亡。所有7例均给予肝素钠针皮下注射，最长持续7日，最短持续2日。
3 临床治疗结果
7例患者中，1例病情日渐加重，在多种积极治疗下，脑梗塞呈渐进性发展，多次头颅影象学检查，表现为病灶多发和面积扩大，在大剂量冲击治疗下有短暂好转或停滞外，很快又加重最终导致呼吸衰竭死亡。1例病情发展得以控制，直至出院，神经缺损评分和日常生活能力评分无明显改善。5例在治疗干预下病情得以控制并逐渐好转。出院时神经功能缺损评分平均5.4±4.7分，最高11分，最低1分；日常生活能力评分平均97±6.7分，最高100分，最低85分。
4 讨论
脑梗塞多发生于脑血栓形成或栓塞。本7例患者均无血管杂音和心脏瓣膜病变。虽然发病和加重突然发生，但发展至最高峰都有一段数十分钟至数天的发展过程，因此可断定为脑血栓形成，脑血栓形成多源于动脉硬化，血流变情况变坏，脂代谢异常或凝血机制异常等。本文7例患者发病和加重时，各项检测数据比较，凝血酶原时间测定显示加重前凝血酶原时间测定8.9±4.5秒较发病时凝血酶原时间12±1.8秒明显缩短，有显著差别。提示凝血机制不正常，血液处于一种高凝状态，而血流变、生命体征等无明显改变，考虑引起患者病情加重的因素是局部的血管内皮损伤，激活局部的血管内的血液，血液局部处于一种高凝状态，肝素化治疗未能及时或较好的控制，进而导致全身的血液处于一种高凝状态，引发凝血瀑布反应，导致纤维蛋白原变成纤维蛋白形成血栓。加重后经用大剂量尿激酶，量达150IU和降纤酶治疗配合肝素抗凝病情得以控制好转。而2例因剂量不够大仅为90万IU导致一例无效死亡，另一例病情虽然控制了加重趋势，但没有好转发生。
临床观察尿激酶治疗效果呈量效关系即剂量越大溶栓效果越好，但是随尿激酶剂量的增大其不良反应尤其是出血的可能性也在增长，所以在应用过程中应严格把握。我们在实践中感觉150万IU是一个较好的选择。另外，降纤酶是一种作用缓和的药物，其出血顾虑较尿激酶为小，但是具有抗原性，非过敏患者也可选择应用，但我们在实践中感觉其疗效不如尿激酶明显。
通过7脑梗塞治疗中脑梗塞加重的分析，我们以为患者加重主要原因为局部的血管内皮损伤，激活局部的血管内的血液，血液局部处于一种高凝状态，未能较好的控制进而印发全身的血液处于一种高凝状态，肝素化治疗是关键。但由于肝素化必须有一个过程，并且需持续多久，临床上尚无定论。因此，在病情反复时应用大剂量尿激酶不失为一种补救方案，当然在当前医疗环境下必须把握得失，不能一味追求疗效导致不必要的后果发生。
关键词：脑梗塞； 病情加重； 凝血功能
中图分类号：R364.1+7 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-231-01
1 临床资料
1.1 一般资料 文章所涉及病例均为2010年至2011年度因脑梗塞住院患者给予溶栓、抗凝治疗，治疗期间脑梗塞病情加重的患者，共7例。男性6例，女性1例；年龄60±9.5岁，最大71岁，最小46岁。入院时神经功能缺损评分[1]平均5.6±9.2分，最大26分，最小0分。日常生活能力评分[2]平均90.7±22.4分，最大100分，最小40分。发病时间4例2小时内，1例6小时内，1例8小时内，1例3天内。有2例2小时发病者头颅CT未见明显异常。其余5例有不同程度的脑部低CT密度值影像存在。平均收缩压139.3±20.9mmHg，最高180mmHg，最低115mmHg，平均舒张压88.6±6.9mmHg，最高100mmHg，最低80mmHg。7例均未闻及心脏和血管杂音。平均红细胞数4.0×1012±0.5×10 12/L，最高4.6×10 12/L，最低3.37×10 12/L，HCT平均0.382±0.074，最高0.430，最低0.291；平均白细胞数6.8×109±1.1×10 9/L，最高9.0×10 9/L，最低5.7×10 9/L凝血酶原时间测定平均12±1.8秒，最长14.3秒，最短9秒。1例患者有糖尿病史入院时血糖6.7mmol/L其余6例血糖正常。血浆黏度平均1.33±0.32，最高1.69，最低0.69mpas；红细胞聚集指数平均6.44±1.16，最高8.36，最低5.17；胆固醇平均4.1±1.07，最高6.5，最低3.37；甘油三酯平均1.14±0.4，最高1.58，最低0.5；高密度脂蛋白平均1.29±0.27mmol/L最高1.17，最低0.98。
1.2 入院治疗情况 7例患者入院后在溶栓抗凝治疗知情书签署同意治疗后当即给予抗凝疗法。抗凝剂采用肝素钠针6250IU皮下注射，一日2次或低分子肝素钙针4100IU皮下注射，一日2次。溶栓疗法采用尿激酶针，5例采用小剂量尿激酶10万IU，每日一次进行疗程治疗；2例采用首日大剂量冲击治疗，1例采用尿激酶剂量120万IU，1例采用尿激酶剂量50万IU，取得疗效后改为小剂量或降纤酶针静点巩固治疗，配合静点血塞通针、丁咯地尔针、胞二磷胆碱针等。7例患者入院治疗后病情都有好转。
2 脑梗塞加重情况
2.1 加重时情况 7例脑梗塞患者在住院治疗期间都发生脑梗塞病情突发加重，加重发生时间距入院最长的15天，最短6小时，平均110.6±123.7小时；神经功能缺损评分平均33±12.4分，最大50分，最小19分；日常生活能力平均20±20.6分，最大50分，最小0分。所有病例均在病情加重时行急诊头颅CT检查示：脑梗塞病灶数量或面积较入院时都有扩大现象。其中多发性脑梗塞5例，伴有脑梗塞面积扩大，2例单纯面积扩大无病灶数量增加。加重时血压收缩压平均134±25.1mmHg最高170mmHg，最低90mmHg；舒张压平均80.7±13mmHg，最高100mmHg，最低60mmHg；凝血酶原测定平均8.9±4.5秒，最长13.1秒，最短7秒；脉搏数平均74.7±13.6次/分，最高99次/分，最低54次/分。
2.2 加重时治疗情况 所有7例脑梗塞加重病例均在脑梗塞病情加重并在头颅CT证实病情后，1例给予尿激酶小剂量疗程治疗，每日一次10万IU，静点。1例给予降纤酶疗程治疗后病情加重停止，最终好转出院，降纤酶静点首次10IU，次日和第三日5IU。5例给予大剂量尿激酶冲击治疗，其中3例给予150万IU尿激酶冲击治疗病情得已控制并逐渐好转；2例给予90万IU尿激酶治疗后，一例加重停止直至出院无好转，一例病情仍逐渐加重直至死亡。所有7例均给予肝素钠针皮下注射，最长持续7日，最短持续2日。
3 临床治疗结果
7例患者中，1例病情日渐加重，在多种积极治疗下，脑梗塞呈渐进性发展，多次头颅影象学检查，表现为病灶多发和面积扩大，在大剂量冲击治疗下有短暂好转或停滞外，很快又加重最终导致呼吸衰竭死亡。1例病情发展得以控制，直至出院，神经缺损评分和日常生活能力评分无明显改善。5例在治疗干预下病情得以控制并逐渐好转。出院时神经功能缺损评分平均5.4±4.7分，最高11分，最低1分；日常生活能力评分平均97±6.7分，最高100分，最低85分。
4 讨论
脑梗塞多发生于脑血栓形成或栓塞。本7例患者均无血管杂音和心脏瓣膜病变。虽然发病和加重突然发生，但发展至最高峰都有一段数十分钟至数天的发展过程，因此可断定为脑血栓形成，脑血栓形成多源于动脉硬化，血流变情况变坏，脂代谢异常或凝血机制异常等。本文7例患者发病和加重时，各项检测数据比较，凝血酶原时间测定显示加重前凝血酶原时间测定8.9±4.5秒较发病时凝血酶原时间12±1.8秒明显缩短，有显著差别。提示凝血机制不正常，血液处于一种高凝状态，而血流变、生命体征等无明显改变，考虑引起患者病情加重的因素是局部的血管内皮损伤，激活局部的血管内的血液，血液局部处于一种高凝状态，肝素化治疗未能及时或较好的控制，进而导致全身的血液处于一种高凝状态，引发凝血瀑布反应，导致纤维蛋白原变成纤维蛋白形成血栓。加重后经用大剂量尿激酶，量达150IU和降纤酶治疗配合肝素抗凝病情得以控制好转。而2例因剂量不够大仅为90万IU导致一例无效死亡，另一例病情虽然控制了加重趋势，但没有好转发生。
临床观察尿激酶治疗效果呈量效关系即剂量越大溶栓效果越好，但是随尿激酶剂量的增大其不良反应尤其是出血的可能性也在增长，所以在应用过程中应严格把握。我们在实践中感觉150万IU是一个较好的选择。另外，降纤酶是一种作用缓和的药物，其出血顾虑较尿激酶为小，但是具有抗原性，非过敏患者也可选择应用，但我们在实践中感觉其疗效不如尿激酶明显。
通过7脑梗塞治疗中脑梗塞加重的分析，我们以为患者加重主要原因为局部的血管内皮损伤，激活局部的血管内的血液，血液局部处于一种高凝状态，未能较好的控制进而印发全身的血液处于一种高凝状态，肝素化治疗是关键。但由于肝素化必须有一个过程，并且需持续多久，临床上尚无定论。因此，在病情反复时应用大剂量尿激酶不失为一种补救方案，当然在当前医疗环境下必须把握得失，不能一味追求疗效导致不必要的后果发生。