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【摘要】 目的 探讨呼吸机机械通气在急性有机磷农药中毒（AOPP）救治过程中出现中间综合征（IMS）后的应用价值。方法 回顾性分析我院收治79例急性有机磷农药中毒（AOPP）患者中36例出现中间综合征（IMS）后采用呼吸机机械通气治疗的有效性。结果 36例中间综合征（IMS）患者均采用有创机械通气，30例存活，6例死亡，死亡率16.7%。结论 对于急性有机磷农药中毒（AOPP）患者，早期识别中间综合征（IMS），早期行呼吸机辅助机械通气治疗是抢救成功的关键，可明显降低死亡率。
【关键词】 有机磷农药中毒；中间综合征；呼吸机机械通气
急性有机磷农药中毒是目前较为常见的临床内科疾病，据统计全球每年发生超过300万起，而其中死亡案例多达25万。急性有机磷中毒并发的中间综合症（IMS），是急性有机磷中毒导致的常见神经中毒表现，最常发生于急性有机磷中毒的恢复期，病死率高。临床上主要以发展迅速的肌无力（主要累及颈肌、上肢肌、呼吸肌及颅神经支配区肌肉），并最终导致呼吸衰竭[1]。机械通气是治疗IMS的主要方法，我院自2005年3月——2012年12月共收治IMS患者36例，效果较为满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例均为有机磷农药中毒并发中间综合征患者。其中男12例，女24例，年龄22-72岁，平均45岁，皆为口服农药中毒，就诊时符合重度中毒标准。服毒量为50-200ml不等，其中对硫磷中毒8例、乐果中毒15例、敌敌畏中毒13例。中毒后20min来院就诊16例、30min者13例、1h者5例、4h者2例。发生IMS病例最早出现于入院1.5天时，最迟出现于入院6天时，平均3.8天。多数病例存在口吐白沫、双侧瞳孔针尖样大小、紫绀、甚至昏迷等表现，有9例呼吸浅快、1例呼吸停止，测定胆碱酯酶活力均在20%-30%。
1.2 治疗方案
1.2.1 基础治疗 36例患者入院后均常规给予彻底反复洗胃，迅速达到阿托品化，解磷定静注或肌注，达到阿托品化后调整阿托品剂量，延长给药时间，解磷定逐渐减量，连用3-4天。同时补液利尿纠正电解质紊乱利酸碱平衡，口服硫酸镁或甘露醇导泻，给予必要的抗生素预防感染。
1.2.2 呼吸机机械通气 当发现患者出现IMS时立即进行气管插管，均经口气管插管，插管成功后连接呼吸机机械通气。应用美国Bear-1000型呼吸机，呼吸机辅助机械通气采用SIMV+PSV通气模式，在通气过程中监测经皮血氧饱和度、血气分析、心电图、血压等，患者出现呼吸肌对抗或自主呼吸出现时要及时调整呼吸机参数，防止通气不足或过度、防止人机对抗。呼吸急促及阿托品过量者，酌情用安定镇静，使人机协调。机械通气期间，充分湿化气道，反复吸痰，保持气道通畅。
2 结果
应用机械通气后，32例抢救成功。成功率88.9%，成功32例患者发绀迅速消失，血氧饱和度在95%以上，24h内肺水肿减轻或消失，昏迷者神志转清，动脉血气分析恢复正常，3-5天血清胆碱酯酶活性恢复正常，6-9天内呼吸完全恢复而脱机，拔管成功。死亡4例（2例死于呼吸机相关性肺炎或吸入性肺炎；1例死于冠心病三度房室传导阻滞心脏骤停；1例死于多脏器功能衰竭）。
3 讨论
中间综合征（IMS），在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变前，一般在急性中毒后24-96h，胆碱能危象纠正，患者意识清楚下发生。其机制多认为中毒后膈神经和肋间肌神经—肌肉接头处大量Ach蓄积，使突触后膜神经受体很快脱敏，而使神经肌肉传导阻滞，可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。若患者出现抬头无力，呼吸幅度减弱，呼吸减慢和不规律，血氧饱和度下降等，应尽早给予气管插管，机械通气，在一定程度上改善气体交换功能，减少呼吸功的消耗，为肌无力的恢复和解毒药物的应用赢得时间[2]，可极大提高抢救的成功率[3]。
同时，在IMS呼吸机辅助通气的治疗过程中，应当注意一下几个方面的问题：
3.1 营养支持 长期机械通气的IMS患者应激反应剧烈，易出现负氮平衡，总体蛋白合成速率下降约33.3%，各种酶合成受阻[4]，呼吸肌营养不良和失用性肌萎缩，导致其张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳。加强静脉及胃肠内营养配合其它治疗，保证充足、适宜的营养支持能维持及改善机体的氮平衡及重要脏器功能，有益于患者早期脱机和康复。
3.2 正确调整呼吸机模式及各参数，做好生理学指标监测 长时间使用机械通气，使呼吸肌处于静止状态，可造成呼吸肌的废用性收缩无力加之严重的营养不良，是导致呼吸机依赖的主要原因之一。另外，过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳再次呼衰，而延迟脱机往往会造成呼吸机依赖，因此掌握适宜的脱机时间是十分重要的。
3.3 控制感染 一旦患者自主呼吸功能恢复，动脉血气分析正常，血清胆碱酯酶活性>85%，即可考虑撤机拔管，再配合其它综合治疗，缩短机械通气时间和并发症。
总而言之，临床上AOPP患者一旦伴发IMS，要及时调整阿托品剂量及注射方法，避免一过性静脉推注阿托品引起心动过速造成胸闷不适、气促等症状，采用微量泵持续静脉注射，如果患者出现呼吸机麻痹引起呼吸衰竭，应紧急气管插管，患者插管成功后予呼吸机机械通气。机械通气是重度IMS治疗成功的关键，根据患者动脉血气分析结果以及患者呼吸功能改善情况调整呼吸机参数，加强营养支持，同时应该注意肺部感染防治，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，病情稳定后及时拔出插管，从而可以有效减少呼吸机相关性肺炎及呼吸机依赖的发生率。
参考文献
[1] 崔书章，陆再英，钟南山，等.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：925.
[2] 单沙林，王汉斌.急性有机磷农药中毒的正确救治[J].中国危重病急救医学，1999，11（5）：314.
[3] 夏永庆，吴庭书.机械通气救治急性有机磷农药重度中毒[J].临床急诊杂志，2003，4（6）：19.
[4] Lery MM，Miyasaki A，Langst on D，et al.Work of breathing as a weaning paraneter in mechanically ventilated patients[J].Chest，1995，108：1018.
【关键词】 有机磷农药中毒；中间综合征；呼吸机机械通气
急性有机磷农药中毒是目前较为常见的临床内科疾病，据统计全球每年发生超过300万起，而其中死亡案例多达25万。急性有机磷中毒并发的中间综合症（IMS），是急性有机磷中毒导致的常见神经中毒表现，最常发生于急性有机磷中毒的恢复期，病死率高。临床上主要以发展迅速的肌无力（主要累及颈肌、上肢肌、呼吸肌及颅神经支配区肌肉），并最终导致呼吸衰竭[1]。机械通气是治疗IMS的主要方法，我院自2005年3月——2012年12月共收治IMS患者36例，效果较为满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例均为有机磷农药中毒并发中间综合征患者。其中男12例，女24例，年龄22-72岁，平均45岁，皆为口服农药中毒，就诊时符合重度中毒标准。服毒量为50-200ml不等，其中对硫磷中毒8例、乐果中毒15例、敌敌畏中毒13例。中毒后20min来院就诊16例、30min者13例、1h者5例、4h者2例。发生IMS病例最早出现于入院1.5天时，最迟出现于入院6天时，平均3.8天。多数病例存在口吐白沫、双侧瞳孔针尖样大小、紫绀、甚至昏迷等表现，有9例呼吸浅快、1例呼吸停止，测定胆碱酯酶活力均在20%-30%。
1.2 治疗方案
1.2.1 基础治疗 36例患者入院后均常规给予彻底反复洗胃，迅速达到阿托品化，解磷定静注或肌注，达到阿托品化后调整阿托品剂量，延长给药时间，解磷定逐渐减量，连用3-4天。同时补液利尿纠正电解质紊乱利酸碱平衡，口服硫酸镁或甘露醇导泻，给予必要的抗生素预防感染。
1.2.2 呼吸机机械通气 当发现患者出现IMS时立即进行气管插管，均经口气管插管，插管成功后连接呼吸机机械通气。应用美国Bear-1000型呼吸机，呼吸机辅助机械通气采用SIMV+PSV通气模式，在通气过程中监测经皮血氧饱和度、血气分析、心电图、血压等，患者出现呼吸肌对抗或自主呼吸出现时要及时调整呼吸机参数，防止通气不足或过度、防止人机对抗。呼吸急促及阿托品过量者，酌情用安定镇静，使人机协调。机械通气期间，充分湿化气道，反复吸痰，保持气道通畅。
2 结果
应用机械通气后，32例抢救成功。成功率88.9%，成功32例患者发绀迅速消失，血氧饱和度在95%以上，24h内肺水肿减轻或消失，昏迷者神志转清，动脉血气分析恢复正常，3-5天血清胆碱酯酶活性恢复正常，6-9天内呼吸完全恢复而脱机，拔管成功。死亡4例（2例死于呼吸机相关性肺炎或吸入性肺炎；1例死于冠心病三度房室传导阻滞心脏骤停；1例死于多脏器功能衰竭）。
3 讨论
中间综合征（IMS），在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变前，一般在急性中毒后24-96h，胆碱能危象纠正，患者意识清楚下发生。其机制多认为中毒后膈神经和肋间肌神经—肌肉接头处大量Ach蓄积，使突触后膜神经受体很快脱敏，而使神经肌肉传导阻滞，可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。若患者出现抬头无力，呼吸幅度减弱，呼吸减慢和不规律，血氧饱和度下降等，应尽早给予气管插管，机械通气，在一定程度上改善气体交换功能，减少呼吸功的消耗，为肌无力的恢复和解毒药物的应用赢得时间[2]，可极大提高抢救的成功率[3]。
同时，在IMS呼吸机辅助通气的治疗过程中，应当注意一下几个方面的问题：
3.1 营养支持 长期机械通气的IMS患者应激反应剧烈，易出现负氮平衡，总体蛋白合成速率下降约33.3%，各种酶合成受阻[4]，呼吸肌营养不良和失用性肌萎缩，导致其张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳。加强静脉及胃肠内营养配合其它治疗，保证充足、适宜的营养支持能维持及改善机体的氮平衡及重要脏器功能，有益于患者早期脱机和康复。
3.2 正确调整呼吸机模式及各参数，做好生理学指标监测 长时间使用机械通气，使呼吸肌处于静止状态，可造成呼吸肌的废用性收缩无力加之严重的营养不良，是导致呼吸机依赖的主要原因之一。另外，过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳再次呼衰，而延迟脱机往往会造成呼吸机依赖，因此掌握适宜的脱机时间是十分重要的。
3.3 控制感染 一旦患者自主呼吸功能恢复，动脉血气分析正常，血清胆碱酯酶活性>85%，即可考虑撤机拔管，再配合其它综合治疗，缩短机械通气时间和并发症。
总而言之，临床上AOPP患者一旦伴发IMS，要及时调整阿托品剂量及注射方法，避免一过性静脉推注阿托品引起心动过速造成胸闷不适、气促等症状，采用微量泵持续静脉注射，如果患者出现呼吸机麻痹引起呼吸衰竭，应紧急气管插管，患者插管成功后予呼吸机机械通气。机械通气是重度IMS治疗成功的关键，根据患者动脉血气分析结果以及患者呼吸功能改善情况调整呼吸机参数，加强营养支持，同时应该注意肺部感染防治，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，病情稳定后及时拔出插管，从而可以有效减少呼吸机相关性肺炎及呼吸机依赖的发生率。
参考文献
[1] 崔书章，陆再英，钟南山，等.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：925.
[2] 单沙林，王汉斌.急性有机磷农药中毒的正确救治[J].中国危重病急救医学，1999，11（5）：314.
[3] 夏永庆，吴庭书.机械通气救治急性有机磷农药重度中毒[J].临床急诊杂志，2003，4（6）：19.
[4] Lery MM，Miyasaki A，Langst on D，et al.Work of breathing as a weaning paraneter in mechanically ventilated patients[J].Chest，1995，108：1018.