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【摘要】 目的：通过护理探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床意义。方法：根据腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石的特点，笔者制定了相应的围手术期护理措施，2011年1月-11月，笔者对本科72例保胆取石患者进行精心护理。结果：72例行腹腔镜保胆取石术患者均满意出院，无残留结石、胆瘘、膈下感染的发生，随访6个月，无胆囊切除术后综合征现象的发生。结论：完善的腹腔镜保胆取石围手术期护理措施，不仅可以使患者身心早日康复，减少并发症的发生，而且可以增加胆囊结石患者对保胆取石治疗的信任度，腹腔镜联合胆道镜对胆囊结石患者施行保胆取石术，可以取净结石，避免胆囊切除术后综合征的发生，值得推广应用。
【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 保胆取石术； 护理措施
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.046
胆囊结石是肝胆外科常见病、多发病，传统治疗胆囊结石是将胆囊切除，但胆囊切除术后综合征的发生并不少见，随着人们生活水平的提高及对器官意识的增强，越来越多的患者乐于接受保胆取石术，因此，制定完善的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的围手术期护理措施尤为重要。笔者按照制定的保胆取石围手术期的护理措施，对本科开展的72例保胆取石患者精心护理，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例胆囊结石患者均采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，其中男23例，女49例，年龄30~79岁，平均年龄46.5岁；依据临床表现(腹疼、腹胀、发热、厌食、恶心、呕吐、墨菲氏征阳性)，实验室检查(血清胆红素正常)，彩超及CT检查，腹腔镜术中胆道造影，诊断为急性结石性胆囊炎32例，慢性结石性胆囊炎40例；术后留置腹腔引流管21例，留置造瘘管和腹腔引流管15例，平均住院天数5~7 d，手术成功率为100%。
1.2 护理措施
1.2.1 护理人员专业知识的准备 护士应全面系统地了解腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的过程、麻醉方式以及国内外文献报道资料，针对不同患者的心理需求有能力进行全面细致的心理疏导工作。
1.2.2 心理疏导 腹腔镜联合胆道镜保胆取石患者往往存在不同程度的心理问题，主要包括 ：(1)害怕结石残留。(2)恐惧手术，害怕疼痛。(3)再生结石的发生。针对上述问题，做为一名专科护士，应利用自己的专业知识，热情主动地向患者讲解，保胆取石的过程，重点让患者了解胆道镜经胆囊底部切口进入胆囊后可以了解胆囊内部的全貌，甚至胆囊管开口也可看的清清楚楚，因此，99%以上的患者不会残留结石；让患者了解保胆取石切口的情况，一般在脐部打一个1 cm孔，胆囊底部对应皮肤上打一个1.5~2 cm孔即可完成手术，腹腔内几乎无损伤，术后疼痛轻，一般可忍受，若术后害怕疼，可以应用镇疼泵消除疼痛；讲解胆囊结石的发病机制和预防措施，消除患者对术后再生结石的思想顾虑。
1.2.3 术后护理 (1)全麻手术后患者采取平卧位，6 h后可取半坡卧位，责任护士在床旁指导并协助患者床上活动、做深呼吸运动、四肢主动活动、自行翻身和坐起，12 h后鼓励患者早期下床活动。24 h可进流质饮食，术后第二日可进半流质饮食，逐步过度为普食。(2)生命体征和腹痛的观察护理。术后三日应注意体温、脉搏、血压和腹痛情况的变化。如果体温为38 ℃以下的患者，无腹痛，切口无异常，考虑为术后吸收热；如果体温在38 ℃以上，且腹痛较重，考虑是否有胆漏的可能；如果血压持续性降低，低于90/60 mm Hg，考虑是否有内出血的危险，及时告知医生给予相应处理。(3)尿液和巩膜的观察。术后密切观察尿液的颜色和尿量，并做好记录。如果者尿量正常，颜色为深黄色同时伴有巩膜黄染，则考虑胆管有残留结石的可能，应报告医师作相应检查。(4)胆囊造瘘引流管和腹腔引流管的观察护理。术后妥善固定造瘘引流管及腹腔引流管，防止折叠、扭曲受压，每2 h从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。记录各引流管引流液的量、颜色和性质。若发现异常，及时报告医师。(5)膈下感染预防护理。术后6 h后取半卧位，有利于引流，任何体位时引流管远端不可高于腹部手术切口，以防止引流液逆流而引发感染[1]；鼓励患者早期活动，消除患者怕疼的思想顾虑；保持引流管通畅。
2 结果
72例行腹腔镜保胆取石术患者均满意出院，无残留结石、胆瘘、膈下感染的发生，随访6个月，无胆囊切除术后综合征现象的发生。
3 讨论
3.1 腹腔镜保胆取石术给患者保证了胆囊的功能和完整的胆道系统，护理人员利用专业知识进行心理疏导，术后患者心理压力均较腹腔镜胆囊切除术轻。胆囊切除术会给部分患者帶来心理上不同程度的障碍，甚至有的患者出现上腹隐痛不适、腹泻等胆囊切除术后综合征的现象，与此相比，保胆取石更加优越。工作中笔者观察到腹腔镜保胆取石术患者术后疼痛恶心呕吐程度较腹腔镜胆囊切除术轻，笔者认为可能是由于腹腔中二氧化碳聚集于膈下产生的碳酸，不会因刺激胆囊创面而引起的一些术后的症状。
3.2 另据文献报道，胆囊切除术后患者结肠癌发生率增加45倍[2]，对于年轻患者来说腹腔镜保胆取石术保留了完整的胆道系统和消化功能，可降低结肠癌的发生率；对于年老体弱合并高血压心脏病的患者以及胆囊粘连严重的患者，保胆取石术同样适用，因为此项手术术中损伤小、术后恢复快。因此，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术适用于任何年龄的患者，值得临床上推广应用。
3.3 应做好保胆取石术后再生结石的预防宣教工作：(1)避免食用过多的高胆固醇、高饱和脂肪的食物，提倡低脂低胆固醇、高维生素和高纤维的饮食。(2)及时发现和控制高血脂症、高血压和糖尿病。(3)避免多次怀孕。(4)加强运动锻炼，维持正常体重。(5)胆道有炎症时及时治疗，必要时可口服消炎利胆片、鹅去氧胆酸，胆道有异物及时取出(如胆道蛔虫)，胆道梗阻时，应及时解除梗阻[3]。
总之，制定严密的护理计划对于保证手术的顺利进行和治疗效果有重要作用。通过笔者有效的护理措施和精心细致的护理，72例保胆取石患者术后无腹腔积液、腹膜炎、胆瘘、腹腔出血、残留结石、胆囊切除术后综合征等并发症，患者均感满意，取得了良好的社会效益，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术取净结石，避免胆囊切除术后综合征的发生，值得推广应用。
参考文献
[1] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：78-79，315.
[2] 张宝善.内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J].中国内镜杂志，2002，8(3)：1-2.
[3] 许欣，腹腔镜联合胆道镜下行微创保胆取石术的手术配合[J].中华现代护理杂志，2010，16(13)：1529-1530.
(收稿日期：2012-03-06) (本文编辑：连胜利)
【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 保胆取石术； 护理措施
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.046
胆囊结石是肝胆外科常见病、多发病，传统治疗胆囊结石是将胆囊切除，但胆囊切除术后综合征的发生并不少见，随着人们生活水平的提高及对器官意识的增强，越来越多的患者乐于接受保胆取石术，因此，制定完善的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的围手术期护理措施尤为重要。笔者按照制定的保胆取石围手术期的护理措施，对本科开展的72例保胆取石患者精心护理，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例胆囊结石患者均采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，其中男23例，女49例，年龄30~79岁，平均年龄46.5岁；依据临床表现(腹疼、腹胀、发热、厌食、恶心、呕吐、墨菲氏征阳性)，实验室检查(血清胆红素正常)，彩超及CT检查，腹腔镜术中胆道造影，诊断为急性结石性胆囊炎32例，慢性结石性胆囊炎40例；术后留置腹腔引流管21例，留置造瘘管和腹腔引流管15例，平均住院天数5~7 d，手术成功率为100%。
1.2 护理措施
1.2.1 护理人员专业知识的准备 护士应全面系统地了解腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的过程、麻醉方式以及国内外文献报道资料，针对不同患者的心理需求有能力进行全面细致的心理疏导工作。
1.2.2 心理疏导 腹腔镜联合胆道镜保胆取石患者往往存在不同程度的心理问题，主要包括 ：(1)害怕结石残留。(2)恐惧手术，害怕疼痛。(3)再生结石的发生。针对上述问题，做为一名专科护士，应利用自己的专业知识，热情主动地向患者讲解，保胆取石的过程，重点让患者了解胆道镜经胆囊底部切口进入胆囊后可以了解胆囊内部的全貌，甚至胆囊管开口也可看的清清楚楚，因此，99%以上的患者不会残留结石；让患者了解保胆取石切口的情况，一般在脐部打一个1 cm孔，胆囊底部对应皮肤上打一个1.5~2 cm孔即可完成手术，腹腔内几乎无损伤，术后疼痛轻，一般可忍受，若术后害怕疼，可以应用镇疼泵消除疼痛；讲解胆囊结石的发病机制和预防措施，消除患者对术后再生结石的思想顾虑。
1.2.3 术后护理 (1)全麻手术后患者采取平卧位，6 h后可取半坡卧位，责任护士在床旁指导并协助患者床上活动、做深呼吸运动、四肢主动活动、自行翻身和坐起，12 h后鼓励患者早期下床活动。24 h可进流质饮食，术后第二日可进半流质饮食，逐步过度为普食。(2)生命体征和腹痛的观察护理。术后三日应注意体温、脉搏、血压和腹痛情况的变化。如果体温为38 ℃以下的患者，无腹痛，切口无异常，考虑为术后吸收热；如果体温在38 ℃以上，且腹痛较重，考虑是否有胆漏的可能；如果血压持续性降低，低于90/60 mm Hg，考虑是否有内出血的危险，及时告知医生给予相应处理。(3)尿液和巩膜的观察。术后密切观察尿液的颜色和尿量，并做好记录。如果者尿量正常，颜色为深黄色同时伴有巩膜黄染，则考虑胆管有残留结石的可能，应报告医师作相应检查。(4)胆囊造瘘引流管和腹腔引流管的观察护理。术后妥善固定造瘘引流管及腹腔引流管，防止折叠、扭曲受压，每2 h从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。记录各引流管引流液的量、颜色和性质。若发现异常，及时报告医师。(5)膈下感染预防护理。术后6 h后取半卧位，有利于引流，任何体位时引流管远端不可高于腹部手术切口，以防止引流液逆流而引发感染[1]；鼓励患者早期活动，消除患者怕疼的思想顾虑；保持引流管通畅。
2 结果
72例行腹腔镜保胆取石术患者均满意出院，无残留结石、胆瘘、膈下感染的发生，随访6个月，无胆囊切除术后综合征现象的发生。
3 讨论
3.1 腹腔镜保胆取石术给患者保证了胆囊的功能和完整的胆道系统，护理人员利用专业知识进行心理疏导，术后患者心理压力均较腹腔镜胆囊切除术轻。胆囊切除术会给部分患者帶来心理上不同程度的障碍，甚至有的患者出现上腹隐痛不适、腹泻等胆囊切除术后综合征的现象，与此相比，保胆取石更加优越。工作中笔者观察到腹腔镜保胆取石术患者术后疼痛恶心呕吐程度较腹腔镜胆囊切除术轻，笔者认为可能是由于腹腔中二氧化碳聚集于膈下产生的碳酸，不会因刺激胆囊创面而引起的一些术后的症状。
3.2 另据文献报道，胆囊切除术后患者结肠癌发生率增加45倍[2]，对于年轻患者来说腹腔镜保胆取石术保留了完整的胆道系统和消化功能，可降低结肠癌的发生率；对于年老体弱合并高血压心脏病的患者以及胆囊粘连严重的患者，保胆取石术同样适用，因为此项手术术中损伤小、术后恢复快。因此，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术适用于任何年龄的患者，值得临床上推广应用。
3.3 应做好保胆取石术后再生结石的预防宣教工作：(1)避免食用过多的高胆固醇、高饱和脂肪的食物，提倡低脂低胆固醇、高维生素和高纤维的饮食。(2)及时发现和控制高血脂症、高血压和糖尿病。(3)避免多次怀孕。(4)加强运动锻炼，维持正常体重。(5)胆道有炎症时及时治疗，必要时可口服消炎利胆片、鹅去氧胆酸，胆道有异物及时取出(如胆道蛔虫)，胆道梗阻时，应及时解除梗阻[3]。
总之，制定严密的护理计划对于保证手术的顺利进行和治疗效果有重要作用。通过笔者有效的护理措施和精心细致的护理，72例保胆取石患者术后无腹腔积液、腹膜炎、胆瘘、腹腔出血、残留结石、胆囊切除术后综合征等并发症，患者均感满意，取得了良好的社会效益，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术取净结石，避免胆囊切除术后综合征的发生，值得推广应用。
参考文献
[1] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：78-79，315.
[2] 张宝善.内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J].中国内镜杂志，2002，8(3)：1-2.
[3] 许欣，腹腔镜联合胆道镜下行微创保胆取石术的手术配合[J].中华现代护理杂志，2010，16(13)：1529-1530.
(收稿日期：2012-03-06) (本文编辑：连胜利)