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摘要：目的：探讨钢丝在髌骨粉碎性骨折中的环扎位置，内固定治疗髌骨粉碎性骨折临床效果。
方法：对96例髌骨粉碎性骨折患者实施用钢丝环扎内固定，收集临床资料进行回顾性分析。
结果：随访6～18个月，平均11个月，骨折愈合时间8～20周，功能恢复优良率达94%。
结论：正确领会张力带原理，钢丝位置不能过浅，不要把钢丝置于不抗拉力的粉碎骨骼中。严重粉碎性髌骨骨折应非张力加张力联合固定。
关键词：髌骨骨折粉碎性环扎钢丝内固定位置疗效
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0067-02
髌骨骨折是临床上常见的涉及关节的损伤，是关节内骨折，致伤原因中直接暴力或间接暴力均多见，在全身骨折中所占的比重少，大约为0.5～1.5%[1]，其中粉碎性骨折所占比例较大，骨折后导致膝关节生物力学紊乱和关节功能障碍，治疗要求高。手术治疗目的是尽可能使髌骨解剖复位，恢复关节面平整，重建伸膝装置的连续性。手术方法较多，我科自2006年5月～2010年3月住院治疗的髌骨骨折患者为300余例，分别选用张力带、可调式髌骨爪、记忆合金髌骨爪、钢丝环扎等方法内固定骨折，其中对96例运用钢丝环扎固定骨折的患者临床资料进行回顾分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组研究男62例，女34例，年龄17～63岁（平均35岁）。致伤原因：摔伤53例，交通伤31例，其他12例。按骨折线分类：髌骨上极骨折12例，中部骨折54例，下极骨折30例，均为粉碎性骨折。
1.2手术方法。麻醉方式一般为连续硬膜外麻醉，为降低麻醉风险，年龄大且合并内科疾病的部分患者行全身麻醉。患者均采取取仰卧位，取髌前横形切口，长约8cm左右，据骨折线情况调整切口使之偏上或偏下。切开皮下组织后首先探查髌前腱膜及髌骨扩张部撕裂程度，如髌前腱膜未完全断裂，则沿撕裂的方向延长致扩张部，防止髌前腱膜分层及碎裂，以利于复位固定后缝合重建。清理血肿和骨折断端，充分暴露髌骨，再次明确骨折情况，并将髌前腱膜向外翻起，伸直膝关节试行复位，仔细对位骨折线探查关节面是否平整，如髌骨扩张部完整，则将内外侧扩张部切开约1-2厘米使手指能伸入关节探查关节面平整后，用周围较大骨块嵌夹，复位巾钳临时固定，分别自髌骨上极及下极横向用较钢丝较粗的克氏针打孔后，将钢丝自孔中穿出环绕拉紧后，于侧方打结。如骨折粉碎严重，则先用克氏针分别固定较小骨科使之成为较大的骨科，以利于复位固定。检查骨折无错位，伸屈膝关节，检查固定无松动，骨折块无分离现象，必要时可用两个钢丝环扎，如有较小骨块仍呈游离时可用较细的克氏针固定后针尾折弯埋入皮下。然后冲洗逐层缝合组织，关闭伤口，术毕用石膏托或下肢支具将患膝固定于功能位。
1.3术后处理。术后常规使用抗生素1d。长腿功能位石膏或下肢支具固定3-4周，进行股四头肌锻炼，防止肌肉萎缩，非屈膝扶拐有限负重行走，拆除石膏后行膝关节屈曲锻炼，功能锻炼要循序渐进，切忌用力不当；骨折愈合或近愈合时，可屈膝负重行走到功能完全恢复，并且术后6-18个月内复诊随访。
2结果
所有病例切口I期愈合，无切口裂开及皮肤坏死。均随访6～18个月，且在本院门诊局麻下拆除内固定。按Lysholm-Gillquist膝关节功能评分标准[2]，（包括跛行0～5分、支持0～5分、交锁0～15分、不稳定0～25分、疼痛0～25分、肿胀0～10分、上楼0～10分、下蹲0～5分等八项指标），优95～100分，良85～94分，可65～84分，差<65分。本组按术后8项各自评均得分：跛行4.5分、支持5.0分、交锁15.0分、不稳定23.5分、疼痛20.3分、肿胀9.4分、上楼9.26分、下蹲4.23分。依据上述评定标准，结合总平均分评定，结果：优35例，良51例，可6例，差4例。
3讨论
3.1下肢关节中膝关节属主要负重关节，髌骨是膝关节的主要组成部分，升膝功能中髌骨是最重要的。髌骨骨折，尤其是粉碎骨折，无论是保守或手术治疗，如治疗达不到髌骨关节面平整将严重影响膝关节的功能。髌骨骨折有移位的一般均选择手术治疗，手术治疗髌骨骨折的主要目的是骨折复位好、固定足够坚强、能够保持髌骨关节面平整[2]。目前能选择的手术方式比较多，最常见AO张力带钢丝固定髌骨骨折，其对横型骨折固定理想，对于粉碎性骨折2枚克氏针不能固定所有的骨折块，且存在穿针困难，无法防止侧方的骨折块移位及保持关节面平整，术后亦无法早期进行功能锻炼，达不到张力带固定的效果及目的，影响治疗效果。当然，如果术中操作不当，术后还存在膝关节进行功能锻炼时克氏针针尾形成滑囊及突出皮肤造成感染的缺点。我科也使用了记忆合金及可调式髌骨爪治疗髌骨骨折，对骨折不是很严重及骨折块较大的情况，治疗效果亦很满意。因其只有5个爪，对边缘较细碎且涉及关节面的骨块无法可靠抓持固定，亦然需要克氏针同时加强固定，其中可调式髌骨爪不能紧贴髌骨前面，不利于修复斌前腱膜及骨折有移位的可能。也达不到早期进行功能锻炼的目的，而且质量成本最高，手术创伤也大。
3.2髌骨粉碎性骨折无论采取何种手术方式，都无法完全解决术中坚强内固定及术后早期功能锻炼可能出现的骨折移位，影响膝关节的功能，选择内固定器材均会出现困难。钢丝环扎固定髌骨骨折是很传统、常见的手术治疗方法，此方法治疗髌骨骨折经临床证实具有疗效较好、固定可靠、操作简单、不要求特殊器械等优点[3]。在钢丝环扎固定力的作用下，使需要固定的每一块骨折块都获得了向心聚合的固定力，也可以保证髌骨关节面平整，对骨折的愈合和对位有良好的促进作用。在治疗髌骨粉碎性骨折时选用此方法是一种比较适当处理方式。此方法术后虽然需要石膏外固定3～4周，不能使患者早期活动膝关节，进行功能锻炼，但笔者认为早期时间是相对的，对于严重粉碎性髌骨骨折，为了达到理想的骨折复位及愈合，适当延长固定时间是可以的，且经过正确的术后膝关节康复训练，膝关节的功能均能恢复。 3.3钢丝在治疗髌骨中环扎位置选择恰当直接影响手术效果及术后康复。髌骨横型骨折处理较简单，只需要钢丝分别从上下两端完整的骨折中央横形贯穿，拉紧钢丝环扎，缝合髌前腱膜，然后探查关节面平整。这其中要避免钢丝环扎范围小及偏前或偏后，使钢丝环抱向中心加压的力量降低，且出现髌前张力侧张开的现象，导致固定失败，故要求克氏针打孔位置在骨折块中间偏向上下两端，增加钢丝环抱范围，尽可能从髌骨四周加压，增强向中心的压力，髌前张力也降低可防止张开。其中一端骨折块完整，多见于上端，术中用克氏针骨折块中央偏上端横行打孔后将钢丝自孔中贯穿，另一端粉碎性骨折，多见于下端。因骨折粉碎不抗钢丝拉力，不能像上端那样在骨骼中贯穿，以防钢丝在拉紧扭结过程中，因下端粉碎不抗拉力，钢丝撕裂骨骼脱向骨折间隙。应先用合适的克氏针交叉固定碎骨块使之成为一块或较大的几块，保留克氏针，再尽可能偏下的情况下自髌骨下极的骨块中横行打孔穿入钢丝，部分钢丝荷包置于靠髌骨下缘的韧带中，扭紧钢丝时用手指探查髌骨关节面是否平整后用手压住髌骨前面，防止髌骨前方张开。这样环扎虽然牢固，防止钢丝撕脱，但属非张力固定，当膝关节伸屈运动时，其髌骨前侧有分离趋势，应用丝线加强缝合修补髌前腱膜。对整个髌骨严重粉碎性骨折，可用克氏针穿联粉碎骨块使之成为较大的骨块，保留克氏针并将针尾折弯似张力带样，钢丝在克氏针下髌骨周围环形固定，钢丝置于髌骨周围韧带中。因靠近髌骨关节面的骨块不像髌前有软组织约束，当钢丝位置过浅及克氏针固定碎骨块位置偏前，则扎紧钢丝时张力在髌骨前方，向中心加压使髌骨关节面向菜花样散开，骨块呈游离状态致复位失败，故固定碎骨块的克氏针要根据骨折情况优先考虑靠近关节面的骨块，但也不能偏后，使钢丝位置偏后致拉紧时造成髌前张开，当钢丝及克氏针文章理想时，钢丝拉紧固定时向中心加压，既能防止髌前张力侧张开，也可防止钢丝滑向骨折间隙或滑脱致髌前失去固定作用。因环扎钢丝为非张力固定，膝关节屈曲时髌前均有可能张开，故修复髌前腱膜的连续性则很重要。大部分严重粉碎性骨折，髌前腱膜碎裂严重，完全失去了连续性，修复髌前腱膜的连续性可以增加软组织对骨块约束力及起到髌前张力带的作用。如再加张力带固定[4]，则张力带位置不好确定，克氏针及钢丝位置亦较复杂及手术时间变长，增加了骨不愈合及感染的几率。
参考文献
[1]卢世壁，译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.山东：科学技术出版社，2006：3
[2]Lysholm J ， Gillquist J . Evaluation of Knee ligament surgeryresults with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10：150-154
[3]李开南，马运宏.捆绑内固定在骨折固定中研究进展[J].中国矫形外科杂志，2009，17（2）：115
[4]谢志军，闫德强，常西海等.髌骨骨折环扎固定钢丝位置失当[J].中国矫形外科杂志 2000，7（5）：510-511
方法：对96例髌骨粉碎性骨折患者实施用钢丝环扎内固定，收集临床资料进行回顾性分析。
结果：随访6～18个月，平均11个月，骨折愈合时间8～20周，功能恢复优良率达94%。
结论：正确领会张力带原理，钢丝位置不能过浅，不要把钢丝置于不抗拉力的粉碎骨骼中。严重粉碎性髌骨骨折应非张力加张力联合固定。
关键词：髌骨骨折粉碎性环扎钢丝内固定位置疗效
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0067-02
髌骨骨折是临床上常见的涉及关节的损伤，是关节内骨折，致伤原因中直接暴力或间接暴力均多见，在全身骨折中所占的比重少，大约为0.5～1.5%[1]，其中粉碎性骨折所占比例较大，骨折后导致膝关节生物力学紊乱和关节功能障碍，治疗要求高。手术治疗目的是尽可能使髌骨解剖复位，恢复关节面平整，重建伸膝装置的连续性。手术方法较多，我科自2006年5月～2010年3月住院治疗的髌骨骨折患者为300余例，分别选用张力带、可调式髌骨爪、记忆合金髌骨爪、钢丝环扎等方法内固定骨折，其中对96例运用钢丝环扎固定骨折的患者临床资料进行回顾分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组研究男62例，女34例，年龄17～63岁（平均35岁）。致伤原因：摔伤53例，交通伤31例，其他12例。按骨折线分类：髌骨上极骨折12例，中部骨折54例，下极骨折30例，均为粉碎性骨折。
1.2手术方法。麻醉方式一般为连续硬膜外麻醉，为降低麻醉风险，年龄大且合并内科疾病的部分患者行全身麻醉。患者均采取取仰卧位，取髌前横形切口，长约8cm左右，据骨折线情况调整切口使之偏上或偏下。切开皮下组织后首先探查髌前腱膜及髌骨扩张部撕裂程度，如髌前腱膜未完全断裂，则沿撕裂的方向延长致扩张部，防止髌前腱膜分层及碎裂，以利于复位固定后缝合重建。清理血肿和骨折断端，充分暴露髌骨，再次明确骨折情况，并将髌前腱膜向外翻起，伸直膝关节试行复位，仔细对位骨折线探查关节面是否平整，如髌骨扩张部完整，则将内外侧扩张部切开约1-2厘米使手指能伸入关节探查关节面平整后，用周围较大骨块嵌夹，复位巾钳临时固定，分别自髌骨上极及下极横向用较钢丝较粗的克氏针打孔后，将钢丝自孔中穿出环绕拉紧后，于侧方打结。如骨折粉碎严重，则先用克氏针分别固定较小骨科使之成为较大的骨科，以利于复位固定。检查骨折无错位，伸屈膝关节，检查固定无松动，骨折块无分离现象，必要时可用两个钢丝环扎，如有较小骨块仍呈游离时可用较细的克氏针固定后针尾折弯埋入皮下。然后冲洗逐层缝合组织，关闭伤口，术毕用石膏托或下肢支具将患膝固定于功能位。
1.3术后处理。术后常规使用抗生素1d。长腿功能位石膏或下肢支具固定3-4周，进行股四头肌锻炼，防止肌肉萎缩，非屈膝扶拐有限负重行走，拆除石膏后行膝关节屈曲锻炼，功能锻炼要循序渐进，切忌用力不当；骨折愈合或近愈合时，可屈膝负重行走到功能完全恢复，并且术后6-18个月内复诊随访。
2结果
所有病例切口I期愈合，无切口裂开及皮肤坏死。均随访6～18个月，且在本院门诊局麻下拆除内固定。按Lysholm-Gillquist膝关节功能评分标准[2]，（包括跛行0～5分、支持0～5分、交锁0～15分、不稳定0～25分、疼痛0～25分、肿胀0～10分、上楼0～10分、下蹲0～5分等八项指标），优95～100分，良85～94分，可65～84分，差<65分。本组按术后8项各自评均得分：跛行4.5分、支持5.0分、交锁15.0分、不稳定23.5分、疼痛20.3分、肿胀9.4分、上楼9.26分、下蹲4.23分。依据上述评定标准，结合总平均分评定，结果：优35例，良51例，可6例，差4例。
3讨论
3.1下肢关节中膝关节属主要负重关节，髌骨是膝关节的主要组成部分，升膝功能中髌骨是最重要的。髌骨骨折，尤其是粉碎骨折，无论是保守或手术治疗，如治疗达不到髌骨关节面平整将严重影响膝关节的功能。髌骨骨折有移位的一般均选择手术治疗，手术治疗髌骨骨折的主要目的是骨折复位好、固定足够坚强、能够保持髌骨关节面平整[2]。目前能选择的手术方式比较多，最常见AO张力带钢丝固定髌骨骨折，其对横型骨折固定理想，对于粉碎性骨折2枚克氏针不能固定所有的骨折块，且存在穿针困难，无法防止侧方的骨折块移位及保持关节面平整，术后亦无法早期进行功能锻炼，达不到张力带固定的效果及目的，影响治疗效果。当然，如果术中操作不当，术后还存在膝关节进行功能锻炼时克氏针针尾形成滑囊及突出皮肤造成感染的缺点。我科也使用了记忆合金及可调式髌骨爪治疗髌骨骨折，对骨折不是很严重及骨折块较大的情况，治疗效果亦很满意。因其只有5个爪，对边缘较细碎且涉及关节面的骨块无法可靠抓持固定，亦然需要克氏针同时加强固定，其中可调式髌骨爪不能紧贴髌骨前面，不利于修复斌前腱膜及骨折有移位的可能。也达不到早期进行功能锻炼的目的，而且质量成本最高，手术创伤也大。
3.2髌骨粉碎性骨折无论采取何种手术方式，都无法完全解决术中坚强内固定及术后早期功能锻炼可能出现的骨折移位，影响膝关节的功能，选择内固定器材均会出现困难。钢丝环扎固定髌骨骨折是很传统、常见的手术治疗方法，此方法治疗髌骨骨折经临床证实具有疗效较好、固定可靠、操作简单、不要求特殊器械等优点[3]。在钢丝环扎固定力的作用下，使需要固定的每一块骨折块都获得了向心聚合的固定力，也可以保证髌骨关节面平整，对骨折的愈合和对位有良好的促进作用。在治疗髌骨粉碎性骨折时选用此方法是一种比较适当处理方式。此方法术后虽然需要石膏外固定3～4周，不能使患者早期活动膝关节，进行功能锻炼，但笔者认为早期时间是相对的，对于严重粉碎性髌骨骨折，为了达到理想的骨折复位及愈合，适当延长固定时间是可以的，且经过正确的术后膝关节康复训练，膝关节的功能均能恢复。 3.3钢丝在治疗髌骨中环扎位置选择恰当直接影响手术效果及术后康复。髌骨横型骨折处理较简单，只需要钢丝分别从上下两端完整的骨折中央横形贯穿，拉紧钢丝环扎，缝合髌前腱膜，然后探查关节面平整。这其中要避免钢丝环扎范围小及偏前或偏后，使钢丝环抱向中心加压的力量降低，且出现髌前张力侧张开的现象，导致固定失败，故要求克氏针打孔位置在骨折块中间偏向上下两端，增加钢丝环抱范围，尽可能从髌骨四周加压，增强向中心的压力，髌前张力也降低可防止张开。其中一端骨折块完整，多见于上端，术中用克氏针骨折块中央偏上端横行打孔后将钢丝自孔中贯穿，另一端粉碎性骨折，多见于下端。因骨折粉碎不抗钢丝拉力，不能像上端那样在骨骼中贯穿，以防钢丝在拉紧扭结过程中，因下端粉碎不抗拉力，钢丝撕裂骨骼脱向骨折间隙。应先用合适的克氏针交叉固定碎骨块使之成为一块或较大的几块，保留克氏针，再尽可能偏下的情况下自髌骨下极的骨块中横行打孔穿入钢丝，部分钢丝荷包置于靠髌骨下缘的韧带中，扭紧钢丝时用手指探查髌骨关节面是否平整后用手压住髌骨前面，防止髌骨前方张开。这样环扎虽然牢固，防止钢丝撕脱，但属非张力固定，当膝关节伸屈运动时，其髌骨前侧有分离趋势，应用丝线加强缝合修补髌前腱膜。对整个髌骨严重粉碎性骨折，可用克氏针穿联粉碎骨块使之成为较大的骨块，保留克氏针并将针尾折弯似张力带样，钢丝在克氏针下髌骨周围环形固定，钢丝置于髌骨周围韧带中。因靠近髌骨关节面的骨块不像髌前有软组织约束，当钢丝位置过浅及克氏针固定碎骨块位置偏前，则扎紧钢丝时张力在髌骨前方，向中心加压使髌骨关节面向菜花样散开，骨块呈游离状态致复位失败，故固定碎骨块的克氏针要根据骨折情况优先考虑靠近关节面的骨块，但也不能偏后，使钢丝位置偏后致拉紧时造成髌前张开，当钢丝及克氏针文章理想时，钢丝拉紧固定时向中心加压，既能防止髌前张力侧张开，也可防止钢丝滑向骨折间隙或滑脱致髌前失去固定作用。因环扎钢丝为非张力固定，膝关节屈曲时髌前均有可能张开，故修复髌前腱膜的连续性则很重要。大部分严重粉碎性骨折，髌前腱膜碎裂严重，完全失去了连续性，修复髌前腱膜的连续性可以增加软组织对骨块约束力及起到髌前张力带的作用。如再加张力带固定[4]，则张力带位置不好确定，克氏针及钢丝位置亦较复杂及手术时间变长，增加了骨不愈合及感染的几率。
参考文献
[1]卢世壁，译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.山东：科学技术出版社，2006：3
[2]Lysholm J ， Gillquist J . Evaluation of Knee ligament surgeryresults with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10：150-154
[3]李开南，马运宏.捆绑内固定在骨折固定中研究进展[J].中国矫形外科杂志，2009，17（2）：115
[4]谢志军，闫德强，常西海等.髌骨骨折环扎固定钢丝位置失当[J].中国矫形外科杂志 2000，7（5）：510-511