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【摘要】目的:探讨不同路径微创经皮肾取石术治疗单纯性肾上盏结石的安全性。方法:回顾性分析188例接受微创经皮肾取石术治疗的单纯性肾上盏结石患者的临床资料，比较不同路径手术并发症的发生率及构成。结果:经肾上、中、下盏穿刺路径实施手术的病例分别为43、98、47例，手术并发症发生率分别为18.60%、5.10%、10.64%，经肾中盏穿刺路径组手术并发症发生率最低，三组之间的差异具有统计学意义；各组之间手术并发症构成亦有差异。结论:微创经皮肾取石术治疗单纯性肾上盏结石时经肾中盏穿刺是一较为安全的路径，但也要根据上盏结石的部位、形态、大小、肾脏集合系统解剖情况选择恰当的手术路径，以减少并发症的发生。
【关键词】肾上盏结石，单纯性；经皮肾取石术，微创；路径；安全性
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0148-01
体积较大的单纯性上盏结石通常采用微创经皮肾取石术（MPCNL）治疗，为探讨不同路径MPCNL治疗单纯性肾上盏结石的安全性，对近年入住本科接受MPCNL治疗的单纯性肾上盏结石患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象:纳入对象为2006年1月～2011年5月在本院接受MPCNL的患者，共188例，均經B超检查、IVP和/或逆行上尿路造影确诊为单纯性肾上盏阳性结石。其中男105例 ，女83例，年龄16～68岁。结石8.5mm×11mm～24.5mm×31.5mm大小不等。
1.2 方法:上述患者按穿刺路径（肾上、中、下盏）分为A、B、C三组，对其临床资料进行回顾性分析，比较各组并发症的发生率及构成。率的比较应用x2检验，检验水准α＝0.05。
2 结果
A、B、C三组分别为43、98、47例，手术并发症发生率分别为18.60%、5.10%、10.64%，三组之间的差异具有统计学意义（x2＝6.3732，P＜0.05）；其中B组手术并发症发生率最低，且与A组间的差异具有统计学意义（x2＝4.9969，P＜0.05）。各组并发症构成情况详见表1。
表1 各组并发症的构成情况（例）
3 讨论
3.1 经肾中盏穿刺路径是较为安全的路径:分析发现经肾上盏穿刺路径实施手术的并发症发生率最高，严重程度也最高，意味着其手术风险最大；经肾下盏穿刺路径实施手术的并发症发生率要高于经肾中盏穿刺路径者，但其差异无统计学意义。分析上述各组并发症的构成，还可发现经不同路径实施手术的并发症构成亦存在差异，主要表现为对邻近脏器的损伤，即经肾上盏穿刺路径实施手术的主要风险在于胸膜损伤，经肾下盏穿刺路径实施手术的主要风险在于结肠损伤，而经肾中盏穿刺路径实施手术相对较为安全。以上说明经肾中盏穿刺路径实施手术是最为安全的选择，与Atallah等人的结论一致[1]。
3.2 MPCNL穿刺路径的选择应该因人而异:综合考虑到要提高MPCNL的疗效和减少手术并发症的需要，MPCNL穿刺路径应该根据其上盏结石的部位、形态、大小、肾脏集合系统的解剖情况等来选择，不能盲目强求其安全性而忽视疗效需要。
MPCNL成功的关键在于选择适当的穿刺点和方向、建立合适的经皮肾通道。术前影像学检查对设计手术穿刺路径具有重要指导价值。如果肾上盏颈相对短宽且结石分支不多，可以选择肾中盏穿刺造瘘，既可避免高位穿刺损伤胸膜的风险，又可建立理想的工作通道，损伤少、安全性高且入路窥镜活动范围大、便于手术操作[2]；如果肾脏集合系统空间相对较宽大，且上下盏长轴排列接近直线，选择第12肋下肾下盏低位穿刺造瘘建立工作通道以达到较理想的手术效果；对于肾上盏盏颈狭长、上盏结石的分支较多或者上盏长轴与拟定的中、下盏入路通道间的夹角过小者，间接的中、下盏路径士窥镜难以进入上盏，则不适合选择肾中、下盏路径取石，可选择直接的肾上盏穿刺路径造瘘取石，但需要谨慎操作，尽量避免第10肋间高位穿刺，而且是在没有其他选择时采用[3]，并做好充分的术前准备和术后监控。
参考文献
[1] Atallah N，Slaba S，Karam R，et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. Apropos of 481 procedures：the value of puncture of median calices [J]. J Med Liban，1999，47（2）：447-451
[2] 李逊，曾国华，刘建河，等. 经后中组盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石 [J]. 临床泌尿外科杂志， 2005，20（3）：147-149
[3] Munver R，Delvecchio FC，Newman GE，et al. Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery [J].J Urol，2001，166（4）1242-1246
【关键词】肾上盏结石，单纯性；经皮肾取石术，微创；路径；安全性
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0148-01
体积较大的单纯性上盏结石通常采用微创经皮肾取石术（MPCNL）治疗，为探讨不同路径MPCNL治疗单纯性肾上盏结石的安全性，对近年入住本科接受MPCNL治疗的单纯性肾上盏结石患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象:纳入对象为2006年1月～2011年5月在本院接受MPCNL的患者，共188例，均經B超检查、IVP和/或逆行上尿路造影确诊为单纯性肾上盏阳性结石。其中男105例 ，女83例，年龄16～68岁。结石8.5mm×11mm～24.5mm×31.5mm大小不等。
1.2 方法:上述患者按穿刺路径（肾上、中、下盏）分为A、B、C三组，对其临床资料进行回顾性分析，比较各组并发症的发生率及构成。率的比较应用x2检验，检验水准α＝0.05。
2 结果
A、B、C三组分别为43、98、47例，手术并发症发生率分别为18.60%、5.10%、10.64%，三组之间的差异具有统计学意义（x2＝6.3732，P＜0.05）；其中B组手术并发症发生率最低，且与A组间的差异具有统计学意义（x2＝4.9969，P＜0.05）。各组并发症构成情况详见表1。
表1 各组并发症的构成情况（例）
3 讨论
3.1 经肾中盏穿刺路径是较为安全的路径:分析发现经肾上盏穿刺路径实施手术的并发症发生率最高，严重程度也最高，意味着其手术风险最大；经肾下盏穿刺路径实施手术的并发症发生率要高于经肾中盏穿刺路径者，但其差异无统计学意义。分析上述各组并发症的构成，还可发现经不同路径实施手术的并发症构成亦存在差异，主要表现为对邻近脏器的损伤，即经肾上盏穿刺路径实施手术的主要风险在于胸膜损伤，经肾下盏穿刺路径实施手术的主要风险在于结肠损伤，而经肾中盏穿刺路径实施手术相对较为安全。以上说明经肾中盏穿刺路径实施手术是最为安全的选择，与Atallah等人的结论一致[1]。
3.2 MPCNL穿刺路径的选择应该因人而异:综合考虑到要提高MPCNL的疗效和减少手术并发症的需要，MPCNL穿刺路径应该根据其上盏结石的部位、形态、大小、肾脏集合系统的解剖情况等来选择，不能盲目强求其安全性而忽视疗效需要。
MPCNL成功的关键在于选择适当的穿刺点和方向、建立合适的经皮肾通道。术前影像学检查对设计手术穿刺路径具有重要指导价值。如果肾上盏颈相对短宽且结石分支不多，可以选择肾中盏穿刺造瘘，既可避免高位穿刺损伤胸膜的风险，又可建立理想的工作通道，损伤少、安全性高且入路窥镜活动范围大、便于手术操作[2]；如果肾脏集合系统空间相对较宽大，且上下盏长轴排列接近直线，选择第12肋下肾下盏低位穿刺造瘘建立工作通道以达到较理想的手术效果；对于肾上盏盏颈狭长、上盏结石的分支较多或者上盏长轴与拟定的中、下盏入路通道间的夹角过小者，间接的中、下盏路径士窥镜难以进入上盏，则不适合选择肾中、下盏路径取石，可选择直接的肾上盏穿刺路径造瘘取石，但需要谨慎操作，尽量避免第10肋间高位穿刺，而且是在没有其他选择时采用[3]，并做好充分的术前准备和术后监控。
参考文献
[1] Atallah N，Slaba S，Karam R，et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. Apropos of 481 procedures：the value of puncture of median calices [J]. J Med Liban，1999，47（2）：447-451
[2] 李逊，曾国华，刘建河，等. 经后中组盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石 [J]. 临床泌尿外科杂志， 2005，20（3）：147-149
[3] Munver R，Delvecchio FC，Newman GE，et al. Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery [J].J Urol，2001，166（4）1242-1246