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摘要：公立医院与基层医疗卫生机构分工协作能够合理配置医疗卫生资源，降低患者医疗费用。建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，既能满足为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗保健服务的需要，又是我国居民医疗保障体系的重要内容。本文主要探讨了当前分工协作的工作机制以及存在的难点问题，结合实际，总结一些策略建议供广大同仁参考。
关键词：公立医院；基层医疗卫生机构；分工协作；建议
作为我国医疗卫生服务体系的两个重要组成部分，公立医院和基层医疗卫生机构担负着为人民群众提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务的任务。探索并建立它们的分工协作机制，优化医疗资源配置，提高卫生资源利用率，深化医疗改革制度，是最大限度满足广大人民群众不断增长的医疗需求的必然选择。那么，如何充分调动公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的积极性以及建立科学有效的分工协作机制就成为摆在医疗工作者面前亟待解决的问题。本文将重点对这一问题展开讨论。
一、当前公立医院与基层医疗结构分工协作中存在的困难
（一）利益冲突
公立医院与基层医疗结构分工协作最大的困难在于公立医院与基层医疗卫生机构内在利益难以协调。医疗资源城乡间、区域间分布不均衡造成部分地区医疗机构无序竞争，抢占市场，甚至以虚假广告诱导医疗、过度医疗；部分地区基本医疗需求得不到满足，居民跨区域就医，加重患者负担，这是医疗服务体系效率低下的表现，也是分工协作的主要障碍。尽管目前卫生行政部门出台各种政策，诸如以“万名医师支援农村卫生工程”为代表的城乡医院对口支援工作，引导公立医院加大对基层医疗卫生机构的帮扶力度。但因各级政府对公立医院的投入相对不足，公立医院对基层医疗卫生机构帮扶的出发点，一方面是出于政府和卫生行政部门的强制命令（对口支援及分工协作作为医院等级评审和各类评选评优的一票否决指标），更为重要的是，想通过合作扩大医院影响，占有更大的医疗市场。因此，公立医院与县级医院及基层医疗卫生机构始终存在抢夺病源的利益冲突。
（二）配套政策保障不到位
任何的改革或者合作，离开政策支持，都难以进行。例如医保政策，目前我国缺乏有效医保支付政策、服务价格差别设置等配套制度措施保障分工协作的有效实施。各项医疗保险制度对居民选择就诊机构的引导性不强，医保制度对各级医疗机构就诊费用的报销比例差别不大，在出现一些常见病、多发病时，患者还是愿意去大医院就医。同时，各级医院收治病种没有明确规定，双向转诊的的条件、标准以及操作流程缺失。此外，医疗纠纷人民调解和第三方处理机制没有完全建立，医疗纠纷的责任划分也是阻碍医院同基层医疗卫生机构之间双向转诊的不利因素之一。
（三）基层医疗卫生机构缺技术、缺人才
随着医改“保基本、强基层、建机制”战略逐步实施，基层医疗卫生机构硬件设施不断增强，人才已成为当前阻碍基层医疗卫生机构发展的瓶颈。人才匮乏、技术力量薄弱是当前出现“大医院门庭若市、基层医疗卫生机构门可罗雀”的主要原因。在托管、重组的模式中，对于基础条件薄弱的基层医疗卫生机构更加难以得到公立医院技术、人员等支持。
（四）缺乏激勵措施
目前我国医院普遍实行的是按服务项目付费制度，医务人员收入来源于提供的服务数量乘以均次服务价格。在服务价格既定的情况下，医生的收入与工作量直接相关，因此，大医院医生缺乏将慢性病、术后康复等适宜病人下转至基层的积极性。同时，目前在对基层医疗卫生机构技术支援方面，也缺乏非经济措施激励医务人员参与基层医疗卫生服务。虽然医院会将医生参与基层工作量作为其年终考核一部分，但其评估的分数值不足以吸引医生主动下基层工作，造成分工协作的动力不足。
三、建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制的建议
完善并推进建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制需要政府和医疗结构共同努力。
（一）政府层面
政府层面主要从保障机制、区域规划以及监督考核着手推进公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制。首先是要建立科学、稳定的经费投入机制及补偿机制，激励公立医院主动加强与基层医疗卫生机构的联系，提高帮扶实效。充分发挥医疗保障政策引导作用，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点机构范围。适当提高基层医疗卫生机构的住院结算标准，引导参保病人首诊在基层、康复在基层，在此基础上逐步开展单病种结算、即时结算在基层医疗卫生机构的试点工作。其次是要完善区域卫生规划，在分工协作方面坚持“上下联动、内增活力、外加推力”为基本原则，在允许多种模式存在的前提下，进一步明确医院与基层医疗卫生机构的设置和功能任务，平衡双方利益，建立可持续发展机制。最后是要加强监督考核力度，建立科学、合理的考核体系，将对口的基层医疗卫生机构的绩效考评纳入医院工作评估中，绩效考评结果作为核拨医院专项经费补助的参考依据之一。为保证工作质量，可引入第三方评价，如医保部门、卫生行政部门或专业协会对医疗机构进行公平、公正、合理的评价。
（二）医疗机构层面
医疗机构层面首先要加大实施人才培养机制，建议在大型医院对基层医疗卫生机构“传、帮、带”的同时，加强对全科医师培训力度，同时贯彻落实定向培养计划和吸引优秀毕业生到基层工作，提供一定的优惠政策。基层医疗卫生机构要建立长效人才培训机制，提高医务人员待遇，调动医务人员积极性，为其职业成长和自我价值实现创造条件。其次要完善激励机制，适当提高医疗服务费，同时加大对支援基层医疗卫生机构的医务人员奖励力度，促进居民到基层医疗卫生机构就医。对于基层医疗卫生机构，实行医务人员提供的服务数量和服务质量进行量化的绩效考核，提高其工作积极性。
此外，还应当引导广大群众对公立医院与基层医疗。卫生机构分工协作等政策的认知和理解，加大其对医改的关注力度。鼓励广大群众参与基层医疗卫生机构开展的“卫生进社区”、“健康社区行”以及“健康零距离”等一些社区活动，通过形式多样的活动让广大群众深入了解基层医疗卫生服务体系，不断加深人民群众对基层医疗卫生机构的信任，最终在广大群众中形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”科学的就医观念。
关键词：公立医院；基层医疗卫生机构；分工协作；建议
作为我国医疗卫生服务体系的两个重要组成部分，公立医院和基层医疗卫生机构担负着为人民群众提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务的任务。探索并建立它们的分工协作机制，优化医疗资源配置，提高卫生资源利用率，深化医疗改革制度，是最大限度满足广大人民群众不断增长的医疗需求的必然选择。那么，如何充分调动公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的积极性以及建立科学有效的分工协作机制就成为摆在医疗工作者面前亟待解决的问题。本文将重点对这一问题展开讨论。
一、当前公立医院与基层医疗结构分工协作中存在的困难
（一）利益冲突
公立医院与基层医疗结构分工协作最大的困难在于公立医院与基层医疗卫生机构内在利益难以协调。医疗资源城乡间、区域间分布不均衡造成部分地区医疗机构无序竞争，抢占市场，甚至以虚假广告诱导医疗、过度医疗；部分地区基本医疗需求得不到满足，居民跨区域就医，加重患者负担，这是医疗服务体系效率低下的表现，也是分工协作的主要障碍。尽管目前卫生行政部门出台各种政策，诸如以“万名医师支援农村卫生工程”为代表的城乡医院对口支援工作，引导公立医院加大对基层医疗卫生机构的帮扶力度。但因各级政府对公立医院的投入相对不足，公立医院对基层医疗卫生机构帮扶的出发点，一方面是出于政府和卫生行政部门的强制命令（对口支援及分工协作作为医院等级评审和各类评选评优的一票否决指标），更为重要的是，想通过合作扩大医院影响，占有更大的医疗市场。因此，公立医院与县级医院及基层医疗卫生机构始终存在抢夺病源的利益冲突。
（二）配套政策保障不到位
任何的改革或者合作，离开政策支持，都难以进行。例如医保政策，目前我国缺乏有效医保支付政策、服务价格差别设置等配套制度措施保障分工协作的有效实施。各项医疗保险制度对居民选择就诊机构的引导性不强，医保制度对各级医疗机构就诊费用的报销比例差别不大，在出现一些常见病、多发病时，患者还是愿意去大医院就医。同时，各级医院收治病种没有明确规定，双向转诊的的条件、标准以及操作流程缺失。此外，医疗纠纷人民调解和第三方处理机制没有完全建立，医疗纠纷的责任划分也是阻碍医院同基层医疗卫生机构之间双向转诊的不利因素之一。
（三）基层医疗卫生机构缺技术、缺人才
随着医改“保基本、强基层、建机制”战略逐步实施，基层医疗卫生机构硬件设施不断增强，人才已成为当前阻碍基层医疗卫生机构发展的瓶颈。人才匮乏、技术力量薄弱是当前出现“大医院门庭若市、基层医疗卫生机构门可罗雀”的主要原因。在托管、重组的模式中，对于基础条件薄弱的基层医疗卫生机构更加难以得到公立医院技术、人员等支持。
（四）缺乏激勵措施
目前我国医院普遍实行的是按服务项目付费制度，医务人员收入来源于提供的服务数量乘以均次服务价格。在服务价格既定的情况下，医生的收入与工作量直接相关，因此，大医院医生缺乏将慢性病、术后康复等适宜病人下转至基层的积极性。同时，目前在对基层医疗卫生机构技术支援方面，也缺乏非经济措施激励医务人员参与基层医疗卫生服务。虽然医院会将医生参与基层工作量作为其年终考核一部分，但其评估的分数值不足以吸引医生主动下基层工作，造成分工协作的动力不足。
三、建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制的建议
完善并推进建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制需要政府和医疗结构共同努力。
（一）政府层面
政府层面主要从保障机制、区域规划以及监督考核着手推进公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制。首先是要建立科学、稳定的经费投入机制及补偿机制，激励公立医院主动加强与基层医疗卫生机构的联系，提高帮扶实效。充分发挥医疗保障政策引导作用，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点机构范围。适当提高基层医疗卫生机构的住院结算标准，引导参保病人首诊在基层、康复在基层，在此基础上逐步开展单病种结算、即时结算在基层医疗卫生机构的试点工作。其次是要完善区域卫生规划，在分工协作方面坚持“上下联动、内增活力、外加推力”为基本原则，在允许多种模式存在的前提下，进一步明确医院与基层医疗卫生机构的设置和功能任务，平衡双方利益，建立可持续发展机制。最后是要加强监督考核力度，建立科学、合理的考核体系，将对口的基层医疗卫生机构的绩效考评纳入医院工作评估中，绩效考评结果作为核拨医院专项经费补助的参考依据之一。为保证工作质量，可引入第三方评价，如医保部门、卫生行政部门或专业协会对医疗机构进行公平、公正、合理的评价。
（二）医疗机构层面
医疗机构层面首先要加大实施人才培养机制，建议在大型医院对基层医疗卫生机构“传、帮、带”的同时，加强对全科医师培训力度，同时贯彻落实定向培养计划和吸引优秀毕业生到基层工作，提供一定的优惠政策。基层医疗卫生机构要建立长效人才培训机制，提高医务人员待遇，调动医务人员积极性，为其职业成长和自我价值实现创造条件。其次要完善激励机制，适当提高医疗服务费，同时加大对支援基层医疗卫生机构的医务人员奖励力度，促进居民到基层医疗卫生机构就医。对于基层医疗卫生机构，实行医务人员提供的服务数量和服务质量进行量化的绩效考核，提高其工作积极性。
此外，还应当引导广大群众对公立医院与基层医疗。卫生机构分工协作等政策的认知和理解，加大其对医改的关注力度。鼓励广大群众参与基层医疗卫生机构开展的“卫生进社区”、“健康社区行”以及“健康零距离”等一些社区活动，通过形式多样的活动让广大群众深入了解基层医疗卫生服务体系，不断加深人民群众对基层医疗卫生机构的信任，最终在广大群众中形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”科学的就医观念。