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【摘要】 目的 观察七氟烷联合舒芬太尼用于门诊小儿包皮环切手术的临床效果。方法 60例ASA I~Ⅱ级行包皮环切手术的门诊患儿,年龄3~7岁,随机分为A,B两组。所有患儿均给予浓度8%七氟烷面罩吸入诱导,患儿入睡后,开放静脉,手术开始前,A组给予舒芬太尼0.2 μg/kg慢推,B组患儿予氯胺酮2 mg/kg,术中A、B组均吸入3%~5%七氟烷维持麻醉。采用SPSSl3.0软件包进行统计学分析。结果 ①B组出现T2~T5时段的MAP升高,HR增快(P<0.01);A组T1~T5 时段MAP、HR水平稍增加,没有显著性差异,(P>0.05);②术后停药到苏醒的时间,B组大于A组,有显著性差异。(P<0.01);③A组患者术后躁动和恶心呕吐发生率明显低于B组(P<0.01)。呼吸抑制两组均未发生。结论 七氟烷联合舒芬太尼用于门诊小儿包皮手术具有术后苏醒过程平稳,舒适,不良反应少的优点。
【关键词】 七氟烷;舒芬太尼;小儿;包皮环切手术;门诊
The clinical observation in circumcision for children in out-patient clinic with sevoflurane complex sulfentanil anesthesia
LIU Yong,YE Yu-ping,WANG Zheng-kun,et al.Foshan Maternal and Child Health Hospital,Foshan 528000,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect ofcircumcision for children in out-patient clinic with sevoflurane complex sulfentanil anesthesia.Methods Sixty scheduled children to be accepted circumcision from 3~7 years old were selected and divided into two groups randomly.Sevoflurane was used in induction and anesthesia maintain in all the children.Group A was injected sulfentanil 0.2 μg/kg and group B was injected ketamine 2 mg/kg.SpO2,HR and MAP before induction(T0),five minutes(T1)after induction,operate beginning(T2)and the end(T3),ten minutes(T4),twenty minutes(T5)after operate,the recovery time and the ratio of postoperative nausea and vomiting,delirium were recorded.Results ①MAP and HR increased when the operate began in group B(P<0.01),and there were no significant difference in all the time in group A(P>0.05).②There weresignificant difference in recovery time after operation in both groups,the time of group B is longer than group A(P<0.01).③The ratio of restlessness,postoperative nausea and vomiting in group A much lower than in group B after operation(P<0.01),and there were no respiratory depression observed in both groups.Conclusion Sevoflurane with sulfentanil has benefits as rapid recovery,few respiratory depression,good pain relief and few complications in circumcision for children in out-patient clinic.
【Key words】 Sevoflurane; Sulfentanil; Circumcision; Children; Out-patient clinic
小儿包皮环切手术,是小儿外科门诊的常见手术,具有手术时间短,镇痛要求高的特点。七氟烷是一种较新型的吸入麻醉药,与其他吸入麻醉药相比,它血气分配系数低(0.63),具有起效快、消除快且无气道刺激性等优点,使其尤适用于小儿吸入麻醉,但苏醒期谵妄的发生率高[1]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,一种新型特异性阿片受体激动药,具有镇痛效果好、起效迅速、清除快、可控性好、持续输注半衰期短和长期输注无蓄积等特点[2]。我们将二者联合应用,旨在观察其术中血流动力学变化、术后疼痛、躁动、恶心呕吐、呼吸道分泌物增多的发生情况。
1 材料与方法
1.1 研究对象和分组 60例美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)I-Ⅱ级择期行小儿包皮环切手术的患儿,年龄3~7岁,体质量13~23.5 kg,术前心肺功能和肝肾功能正常,血常规、电解质检查结果均在正常范围,一周内无上呼吸道感染,无药物过敏史。将患儿随机分为A、B两组,A组(30例):七氟烷+舒芬太尼组;B组(30例):七氟烷+氯胺酮组。
1.2 麻醉方法 术前与患儿进行沟通,较大的患儿教会其深吸气,所有患儿术前禁食8 h,禁水4 h,术前30 min予东莨菪碱0.01 mg/kg肌肉注射。麻醉诱导:A、B组患儿入室后给予高浓度七氟烷(美国雅培公司)面罩吸入,浓度8%,氧流量7 L/m,患儿入睡后开放静脉,手术开始前A组予舒芬太尼0.2 μg/kg缓慢静脉注射;B组患儿氯胺酮2 mg/kg静注。麻醉维持:A、B组吸入3%~5%七氟烷,氧流量2 L/min,术中根据患儿体动等反应调整七氟烷浓度,手术结束时停止吸入七氟烷。
1.3 观察指标 记录诱导前(T0)、诱导后5 min(T1)、手术开始时(T2)、手术结束时(T3)、手术结束后10 min(T4)、手术结束后20 min(T5)的生命体征,包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、经皮脉搏氧饱和度(SpO2);记录手术结束停药至苏醒的时间;记录苏醒期不良反应。不良反应包括分泌物增多、恶心呕吐、呼吸抑制、躁动等。躁动评估采用5分躁动分级法评分:1分-平静睡眠;2分-清醒、平静;3分-易怒、易激惹,哭喊;4分-难以安慰,无法控制的哭喊;5分-无法安静、迷惑、瞻妄。以躁动分级>3分为有术后躁动。
1.4 统计学处理 所得数据均使用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 生命体征的变化 B组出现T2-T5时段的MAP升高,HR增快(P<0.01);A组T1~T5 时段MAP、HR水平稍增加,没有显著性差异,(P>0.05)。两组SpO2均保持97%~100%,无显著性差异,(P>0.05)。
2.2 术后停药到苏醒的时间及定向力恢复时间,B组大于A组,有显著性差异。(P<0.01),见表2。
2.3 并发症及不良反应 分泌物增多A组1例,B组18例,发生率A组明显低于B组,(P<0.01);恶心呕吐A组2例,B组7例,发生率A组明显低于B组,(P<0.01);躁动A组2例,B组17例,躁动发生率A组明显低于B组,(P<0.01);呼吸抑制两组均未发生。见表3。
3 讨论
包皮环切是一种常见的门诊手术,具有手术时间短,镇痛要求高的特点,小儿门诊手术目前国内常采用局麻和静脉全麻[3]。小儿因其生理特点和心理特征不同与成人,因而对麻醉有其特殊的要求,与亲人分离和对陌生环境及手术的恐惧,造成患儿的不合作,因此麻醉选择以快速、短效、生理干扰小、安全为原则,术后尽快苏醒,缩短留院时间。
七氟烷是新型卤化类吸人全麻药。起效快,可控性强,术中可随时根据需要调整麻醉深度,具有快速起效和恢复的优点,因对呼吸道无刺激,可以面罩吸入,是一种较理想的吸入全麻药[4]。但是有研究发现七氟烷吸入全麻患者术后躁动发生率较高[5]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物。脂溶性强,与阿片受体的亲和力强,镇痛作用是芬太尼的5~10倍,消除半衰期较芬太尼短,其代谢产物去甲舒芬太尼仍具有与芬太尼相当的镇痛效价,因而作用持续时间长。舒芬太尼对μ2受体具有高选择性,因此舒芬太尼的镇痛效应强而呼吸抑制作用弱[6]。 且舒芬太尼抑制呼吸的时间较镇痛作用时间短,而且可被纳络酮迅速有效拮抗。舒芬太尼术后抑制呼吸的时间短和发生再吗啡化作用的可能性小,所以术后呼吸管理较为简单,安全性高,因此更适合于门诊短小手术[7]。
本研究采用高浓度七氟烷诱导,与舒芬太尼复合麻醉应用于小儿包皮环切术中,与临床应用广泛的氯胺酮相对照,两组诱导均平稳,舒芬太尼组术中生命体征更平稳,MAP、HR水平较诱导前无显著性差异。这可能与舒芬太尼强大的镇痛作用有关,与董希玮等的报道相符[8]。舒芬太尼组未见明显心率下降,可能与剂量小有关。
两组的苏醒时间在本研究中未见显著性差异,但整个苏醒过程,舒芬太尼组更加平稳。其中观察到的苏醒期恶心呕吐、躁动的发生率,舒芬太尼组明显低于氯胺酮组。氯胺酮组尚观察到有1例分泌物增多,引起呛咳的病例。而苏醒后,舒芬太尼组患者定向能力恢复更早,在院内停留时间较氯胺酮组明显缩短。
七氟烷全麻引起术后躁动的机制目前不十分清楚,切口疼痛可能是引起术后躁动的主要原因,可能的原因还有先天易感性、麻醉时间、低氧血症等[9]。本研究观察到七氟烷复合舒芬太尼组术后躁动发生率明显降低,躁动程度也明显减轻,说明舒芬太尼能有效地预防七氟烷全麻后的苏醒期躁动,也与舒芬太尼能够有效地抑制应激反应有关 。
综上所述,七氟烷复合舒芬太尼用于门诊小儿包皮手术具有镇痛完善,术后苏醒过程平稳,舒适,不良反应少的优点,特别是术后定向能力恢复快,在院内停留时间短的优点,更加适应繁忙的门诊工作,也更易于被患儿及家属接受,值得临床推广应用。
参考文献
[1] 段世明.麻醉药理学.人民卫生出版社,2000:88.
[2] NIEMEGEERS D E,SCHELLEKENS K L,VAN-BEVER W E,et al.Sufontanil,a very.potent and extremely safe intravenous morphine-like compound in mice,rats and dogs.Arzneim Forsch,1976,26:1551.
[3] 安刚.婴幼儿麻醉学.人民卫生出版社,2002:1152.
[4] 徐建国.静脉复合全麻与吸入全麻的合理应用.中华麻醉学杂志,1999,19:127.
[5] Weldon B C,Bell M,Craddock T.The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane venus halothane anesthesia. Anesth Analg,2004,98(2):321-326.
[6] 夏鹰,陈衔成.脑出血疗效评价.国外医学•脑血管疾病分册,2000,8(5):305-307.
[7] 裴皓,罗爱林.舒芬太尼药理作用与临床应用.医药导报,2009,28(11):1482-1485.
[8] 董希玮,王胜,代志刚.舒芬太尼复合七氟醚麻醉对非体外循环冠脉搭桥术血流动力学和应激的影响.第四军医大学学报,2009,30(7):631.
[9] Galinkin J L,Fazi L M,Cuy R M,et al.Use ofintranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia.Anesthesiology,2000,93(6):1378-1383.
【关键词】 七氟烷;舒芬太尼;小儿;包皮环切手术;门诊
The clinical observation in circumcision for children in out-patient clinic with sevoflurane complex sulfentanil anesthesia
LIU Yong,YE Yu-ping,WANG Zheng-kun,et al.Foshan Maternal and Child Health Hospital,Foshan 528000,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect ofcircumcision for children in out-patient clinic with sevoflurane complex sulfentanil anesthesia.Methods Sixty scheduled children to be accepted circumcision from 3~7 years old were selected and divided into two groups randomly.Sevoflurane was used in induction and anesthesia maintain in all the children.Group A was injected sulfentanil 0.2 μg/kg and group B was injected ketamine 2 mg/kg.SpO2,HR and MAP before induction(T0),five minutes(T1)after induction,operate beginning(T2)and the end(T3),ten minutes(T4),twenty minutes(T5)after operate,the recovery time and the ratio of postoperative nausea and vomiting,delirium were recorded.Results ①MAP and HR increased when the operate began in group B(P<0.01),and there were no significant difference in all the time in group A(P>0.05).②There weresignificant difference in recovery time after operation in both groups,the time of group B is longer than group A(P<0.01).③The ratio of restlessness,postoperative nausea and vomiting in group A much lower than in group B after operation(P<0.01),and there were no respiratory depression observed in both groups.Conclusion Sevoflurane with sulfentanil has benefits as rapid recovery,few respiratory depression,good pain relief and few complications in circumcision for children in out-patient clinic.
【Key words】 Sevoflurane; Sulfentanil; Circumcision; Children; Out-patient clinic
小儿包皮环切手术,是小儿外科门诊的常见手术,具有手术时间短,镇痛要求高的特点。七氟烷是一种较新型的吸入麻醉药,与其他吸入麻醉药相比,它血气分配系数低(0.63),具有起效快、消除快且无气道刺激性等优点,使其尤适用于小儿吸入麻醉,但苏醒期谵妄的发生率高[1]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,一种新型特异性阿片受体激动药,具有镇痛效果好、起效迅速、清除快、可控性好、持续输注半衰期短和长期输注无蓄积等特点[2]。我们将二者联合应用,旨在观察其术中血流动力学变化、术后疼痛、躁动、恶心呕吐、呼吸道分泌物增多的发生情况。
1 材料与方法
1.1 研究对象和分组 60例美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)I-Ⅱ级择期行小儿包皮环切手术的患儿,年龄3~7岁,体质量13~23.5 kg,术前心肺功能和肝肾功能正常,血常规、电解质检查结果均在正常范围,一周内无上呼吸道感染,无药物过敏史。将患儿随机分为A、B两组,A组(30例):七氟烷+舒芬太尼组;B组(30例):七氟烷+氯胺酮组。
1.2 麻醉方法 术前与患儿进行沟通,较大的患儿教会其深吸气,所有患儿术前禁食8 h,禁水4 h,术前30 min予东莨菪碱0.01 mg/kg肌肉注射。麻醉诱导:A、B组患儿入室后给予高浓度七氟烷(美国雅培公司)面罩吸入,浓度8%,氧流量7 L/m,患儿入睡后开放静脉,手术开始前A组予舒芬太尼0.2 μg/kg缓慢静脉注射;B组患儿氯胺酮2 mg/kg静注。麻醉维持:A、B组吸入3%~5%七氟烷,氧流量2 L/min,术中根据患儿体动等反应调整七氟烷浓度,手术结束时停止吸入七氟烷。
1.3 观察指标 记录诱导前(T0)、诱导后5 min(T1)、手术开始时(T2)、手术结束时(T3)、手术结束后10 min(T4)、手术结束后20 min(T5)的生命体征,包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、经皮脉搏氧饱和度(SpO2);记录手术结束停药至苏醒的时间;记录苏醒期不良反应。不良反应包括分泌物增多、恶心呕吐、呼吸抑制、躁动等。躁动评估采用5分躁动分级法评分:1分-平静睡眠;2分-清醒、平静;3分-易怒、易激惹,哭喊;4分-难以安慰,无法控制的哭喊;5分-无法安静、迷惑、瞻妄。以躁动分级>3分为有术后躁动。
1.4 统计学处理 所得数据均使用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 生命体征的变化 B组出现T2-T5时段的MAP升高,HR增快(P<0.01);A组T1~T5 时段MAP、HR水平稍增加,没有显著性差异,(P>0.05)。两组SpO2均保持97%~100%,无显著性差异,(P>0.05)。
2.2 术后停药到苏醒的时间及定向力恢复时间,B组大于A组,有显著性差异。(P<0.01),见表2。
2.3 并发症及不良反应 分泌物增多A组1例,B组18例,发生率A组明显低于B组,(P<0.01);恶心呕吐A组2例,B组7例,发生率A组明显低于B组,(P<0.01);躁动A组2例,B组17例,躁动发生率A组明显低于B组,(P<0.01);呼吸抑制两组均未发生。见表3。
3 讨论
包皮环切是一种常见的门诊手术,具有手术时间短,镇痛要求高的特点,小儿门诊手术目前国内常采用局麻和静脉全麻[3]。小儿因其生理特点和心理特征不同与成人,因而对麻醉有其特殊的要求,与亲人分离和对陌生环境及手术的恐惧,造成患儿的不合作,因此麻醉选择以快速、短效、生理干扰小、安全为原则,术后尽快苏醒,缩短留院时间。
七氟烷是新型卤化类吸人全麻药。起效快,可控性强,术中可随时根据需要调整麻醉深度,具有快速起效和恢复的优点,因对呼吸道无刺激,可以面罩吸入,是一种较理想的吸入全麻药[4]。但是有研究发现七氟烷吸入全麻患者术后躁动发生率较高[5]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物。脂溶性强,与阿片受体的亲和力强,镇痛作用是芬太尼的5~10倍,消除半衰期较芬太尼短,其代谢产物去甲舒芬太尼仍具有与芬太尼相当的镇痛效价,因而作用持续时间长。舒芬太尼对μ2受体具有高选择性,因此舒芬太尼的镇痛效应强而呼吸抑制作用弱[6]。 且舒芬太尼抑制呼吸的时间较镇痛作用时间短,而且可被纳络酮迅速有效拮抗。舒芬太尼术后抑制呼吸的时间短和发生再吗啡化作用的可能性小,所以术后呼吸管理较为简单,安全性高,因此更适合于门诊短小手术[7]。
本研究采用高浓度七氟烷诱导,与舒芬太尼复合麻醉应用于小儿包皮环切术中,与临床应用广泛的氯胺酮相对照,两组诱导均平稳,舒芬太尼组术中生命体征更平稳,MAP、HR水平较诱导前无显著性差异。这可能与舒芬太尼强大的镇痛作用有关,与董希玮等的报道相符[8]。舒芬太尼组未见明显心率下降,可能与剂量小有关。
两组的苏醒时间在本研究中未见显著性差异,但整个苏醒过程,舒芬太尼组更加平稳。其中观察到的苏醒期恶心呕吐、躁动的发生率,舒芬太尼组明显低于氯胺酮组。氯胺酮组尚观察到有1例分泌物增多,引起呛咳的病例。而苏醒后,舒芬太尼组患者定向能力恢复更早,在院内停留时间较氯胺酮组明显缩短。
七氟烷全麻引起术后躁动的机制目前不十分清楚,切口疼痛可能是引起术后躁动的主要原因,可能的原因还有先天易感性、麻醉时间、低氧血症等[9]。本研究观察到七氟烷复合舒芬太尼组术后躁动发生率明显降低,躁动程度也明显减轻,说明舒芬太尼能有效地预防七氟烷全麻后的苏醒期躁动,也与舒芬太尼能够有效地抑制应激反应有关 。
综上所述,七氟烷复合舒芬太尼用于门诊小儿包皮手术具有镇痛完善,术后苏醒过程平稳,舒适,不良反应少的优点,特别是术后定向能力恢复快,在院内停留时间短的优点,更加适应繁忙的门诊工作,也更易于被患儿及家属接受,值得临床推广应用。
参考文献
[1] 段世明.麻醉药理学.人民卫生出版社,2000:88.
[2] NIEMEGEERS D E,SCHELLEKENS K L,VAN-BEVER W E,et al.Sufontanil,a very.potent and extremely safe intravenous morphine-like compound in mice,rats and dogs.Arzneim Forsch,1976,26:1551.
[3] 安刚.婴幼儿麻醉学.人民卫生出版社,2002:1152.
[4] 徐建国.静脉复合全麻与吸入全麻的合理应用.中华麻醉学杂志,1999,19:127.
[5] Weldon B C,Bell M,Craddock T.The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane venus halothane anesthesia. Anesth Analg,2004,98(2):321-326.
[6] 夏鹰,陈衔成.脑出血疗效评价.国外医学•脑血管疾病分册,2000,8(5):305-307.
[7] 裴皓,罗爱林.舒芬太尼药理作用与临床应用.医药导报,2009,28(11):1482-1485.
[8] 董希玮,王胜,代志刚.舒芬太尼复合七氟醚麻醉对非体外循环冠脉搭桥术血流动力学和应激的影响.第四军医大学学报,2009,30(7):631.
[9] Galinkin J L,Fazi L M,Cuy R M,et al.Use ofintranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia.Anesthesiology,2000,93(6):1378-1383.