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【摘要】 目的：探讨全胸腔镜下肺叶切除术的安全性和可靠性及手术方法。方法：2005年10月-2011年6月笔者所在医院共实行全胸腔镜下肺叶切除术60例，手术通过胸部3个小切口全程非直视下完成，均为解剖性肺叶切除，同时施行淋巴结清扫；施行左肺上叶切除13例，左肺下叶切除16例，右肺上叶切除17例，右肺中叶切除5例，右肺下叶切除9例。结果：中转开胸2例。余手术均在全胸腔镜下顺利完成，手术时间150～245 min，平均160 min；术中平均失血量150 ml；术后引流量100～420 ml，平均135 ml；住院日7～15 d，平均10 d。随访1～24个月，全部生存良好。结论：全胸腔镜下肺叶切除是一种安全、有效、更加微创的术式，适于经过选择的非小细胞肺癌。
【关键词】 全电视胸腔镜手术； 肺叶切除术； 非小细胞肺癌
Completely Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy to Primary Non-small Cell Lung Cancer/XIE Wei， FENG Chang-gang， SHI Yun-xin， et al.//Medical Innovation of China，2012，9(9):99-100
【Abstract】 Objective： To investigate the safety and efficacy of completely thoracoscopic lobectomy and methods of surgery. Methods： The lobectomy was completed through three tiny incisions in the intercostals space. Anatomic lobectomies were carried out in all cases and systemic lymph node dissection was performed in m alignancies. This group consisted of lobectomies of left upper lobe(n=13)， left lower lobe(n=16)， right upper lobe(n=17)， right middle lobe(n=5)， and right lower lobe(n=9). Results： All procedures were successfully completed except for 2 conversions to thoracotomy. The operative duration was average 160 min(ranged from 150 to 245 minutes). The blood loss was average 135 ml(range from 100 to 420 ml). Postoperative hospital stay was average 10 days(ranged from 7 to 15 days). Followed-up time was for 1 to 24 months， all patients were good. Conclusion： The completely thoracoscopic lobectomy is a safe and feasible surgical procedure with minimal invasiveness for selected non-small cell lung cancer.
【key words】 Completed video-assisted thoracic surgery; Lobectomy; Non-small cell lung cancer
First-author’s address: Jiaonan People s’ Hospital， Jiaonan 266400， China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.059
自二十世紀九十年代胸腔镜逐步应用于临床以来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)已成为目前早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)治疗的主要手术方式[1-2]。笔者所在医院从2001年开始行VATS下肺大泡切除、肺楔形切除、胸腔镜辅助小切口切除(video-assisted mini thoracotomy， VAMT)，逐步过渡到全胸腔镜下肺叶切除(completely video-assisted thoracoscopic surgery， C-VATS)，再到非小细胞肺癌患者行肺叶切除＋淋巴结清扫术。2007年10月-2011年6月笔者所在医院采用全胸腔镜(C-VATS)术完成非小细胞肺癌根治术60例，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者术前经支气管镜活检或CT引导下穿刺病理确诊非小细胞肺癌，或者肺周边孤立性肿物术中冰冻病理确诊为非小细胞肺癌；其中病理分型为鳞癌42例，腺癌9例，肺泡细胞癌5例，腺鳞癌4例。临床肿瘤分期为Ⅰa期21例，Ⅰb期18例，Ⅱa期15例，Ⅱb期6例。其中男38例，女22例，年龄39～75岁，中位年龄53岁。肿瘤直径1.5～5 cm。左肺上叶13例，左肺下叶16例，右肺上叶17例，右肺中叶5例，右肺下叶9例。全部行相应肺叶切除术＋纵隔淋巴结清扫术。清扫淋巴结432枚，平均7.2枚。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉、体位 双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气；健侧卧位，胸下部常规放软垫，手术床略摇至头低脚低位(折刀位)，使胸部稍隆起，肋间隙增宽，患侧上肢前举，固定于托手架上。
1.2.2 切口设计 在腋中线第7或8肋间切开一长约1 cm切口放置Trocar入胸，为观察孔；探察胸腔有无粘连，肿瘤部位、大小、浸润范围、有无胸膜转移及淋巴结肿大情况等。在胸腔镜引导下于腋前线和腋中线之间第4肋间切开一长约4 cm切口，置入切口保护套，为主操作孔；于肩胛下线第7或8肋间切开一长约1.5 cm切口为副操作孔。
1.2.3 手术过程 术中不使用肋骨牵开器，术者站在患者腹侧，完全在显示器下腔镜器械操作，置入无损伤卵圆钳及分离钳，首先分离胸腔内粘连，再次确认肿瘤位置，必要时手指触摸。
1.2.4 肺叶切除及淋巴结清扫 分离肺叶间粘连，解剖肺门及肺裂，然后游离出肺叶的静脉和动脉各分支，套线牵引，用Endo-GIA/Cutter 处理血管、支气管(肺血管的小分支也可以用He-mo-lock夹闭)。在切断支气管前先清扫隆突下淋巴结，病肺置入标本袋或手套内取出。清扫纵隔及肺门肿大的淋巴结。右侧清扫2、3、4、7、9组淋巴结，左侧清扫2、5、6、7、9组淋巴结。根据淋巴结转移与引流方向，进行清扫[3]。打开纵隔胸膜，淋巴结钳提起相应淋巴结，电钩在淋巴结包膜外游离出淋巴结，周围小的血管和淋巴管用超声刀离断，切除该淋巴结内所有的淋巴和脂肪组织[4]。
2 结果
1例患者术中误伤肺上静脉，无法完成镜下止血而中转开胸，1例患者左上肺叶舌段动脉因He-mo-lock血管夹脱落，发生出血而稍延长操作孔，改腔镜辅助直视下再次钳夹止血，余手术均在全胸腔镜下顺利完成手术。手术时间150～245 min，平均160 min；术中平均失血量150 ml；术后引流量100～420 ml，平均135 ml；术后48～72 h拔出胸腔引流管，拔管后即能自行下床活动，切口疼痛轻微；术后1例发生肺部感染经治疗后好转，其他恢复良好；住院日7～15 d，平均10 d。随访1～24个月，全部生存良好。
3 讨论
自1992年Lewis等[5]首次报道用VATS行肺叶切除术治疗肺癌以来，电视胸腔镜技术发展迅速。目前，关于全胸腔镜下肺叶切除术的安全性、可行性的争论业已结束[6]。2010年NCCN指南中明确指出，胸腔镜可以作为无手术禁忌证的NSCLC患者的治疗手段[7]。电视胸腔镜提供了良好的术野，可充分暴露自胸膜顶至膈肌的整个胸腔、肺门及纵隔周围组织结构，加上良好的深部照明及高倍放大效应，使术野得以放大[8]。
VATS下肺叶切除术具有以下优点：(1)手术切口小，仅为3～5 cm，不切断背阔肌、前锯肌，不撑开肋骨，手术队肌肉和神经功能保护较好，减轻术后疼痛，保证了术后机体功能的快速恢复。(2)手术安全，并发症少。由于腔镜的放大作用，操作更精细，误伤概率低；加上先进的内镜操作器械，处理肺组织及血管更可靠，缩短手术时间，从而麻醉时间也相应减少，降低心肺并发症的发生率。(3)患者心理易于接受，术后瘢痕美观，疼痛轻且持续时间短，有利于患者术后咳嗽、排痰，大大减少呼吸道并发症[9]，尤其适合于青年人及老年肺功能差的患者[10-11]。
通过VATS行肺癌根治术争议的焦点在于淋巴结的清扫问题，越来越多的病例报告说明VATS肺癌根指术技术上是可行的[12-13]。何建行等[14-15]回顾分析了130例肺癌VATS肺叶切除的5年临床疗效，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期肺癌5年生存率分别为87.8%、42.8%和27.3%，与传统开胸术相比差异无统计学意义。肺叶切除后应进行纵隔及肺门淋巴结清扫，电视胸腔镜能更清晰地暴露纵隔及淋巴结与周围血管的关系，明确区域内有无残留淋巴结，精细的操作器械使淋巴结清扫较常规开胸手术更易操作、更安全，从而更容易达到解剖性肺叶切除和彻底的淋巴结清扫目的。明显肿大的淋巴结往往已有癌转移，镜下切除提夹时较易破坏淋巴结包膜，造成肿瘤种植的潜在风险，且肿大淋巴结往往与肺门血管粘连紧密，使肺血管的镜下解剖、分离困难，有致血管破裂出血的风险，因此，不建议应用于术前CT已发现肺门或纵隔淋巴结明显肿大且与血管关系密切的病例[16]。
全球大量研究及临床实践均证实，全胸腔镜下肺叶切除术与传统的标准后外侧切口开胸术式相比，其安全性、有效性及优越性明显。随着手术设备的改进和手术技术的提高，VATS肺叶切除术在肺部疾病治疗中的作用逐渐扩大。随着胸外科医师掌握解剖性胸腔镜肺叶切除术所需知识的积累和技术的逐步改善，相信其应用前景将会更加广阔。
参考文献
[1] Hartwig MG， D’Amico TA. Thoracoscopic lobectomy: the gold standardforearly-stagelungcancer[J]. Ann Thorac Surg，2010，89(6):2098-2101.
[2] Yan TD， Black D， Bannon PG， et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol，2009，279(15):2553-2562.
[3] Fukuhara K， Akinori A， Nakane S， et al. Preoperative assessment of the pulmonary artery by three-dimensional computed tomography before video-assisted thoracic surgery lobectomy[J]. Eur J Cardiothoracic Surg，2008，34(4):875-877.
[4] Hoksch B， Ablassmaler B， Walter M， et al. Radical thoracoscopic lobectomy with lymphadenectomy in a cadaver model[J]. Can J Surg，2002，45(5):376-380.
[5] Lewis R， Caccavele R J， Sisler G E， et al. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operation[J]. Ann Thorac Surg，1992，54(1):421.
[6] 卜梁，李運，王俊.胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24(3):142-144.
[7] Whitson B A， Groth S S， Duval S J， et al. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J]. Ann Thorac Surg，2008，86(6):2008-2016.
[8] Demmy T L， Nwogu C. Is video-assisted thoracic surgery bobectomy better Quality of life consideration[J]. Ann Thorac Surg，2008，85(2):719-728.
[9] 江跃全，陈诗奉.电视胸腔镜辅助手术的价值[J].重庆医科大学学报，2000，25(4):417-419.
[10] 朱江，李强，何金涛.电视胸腔镜微创手术治疗肺癌的临床分析[J].华西医学，2008，23(5):970-971.
[11] 张铁娃，禹亮，姜久仰.全胸腔镜下非小细胞肺癌淋巴结清扫的临床研究[J].中国微创外科杂志，2009，9(8):696-699.
[12] 何建行，刘会平，杨运有.电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效[J].中国心胸血管外科杂志，2002，9(1):29-31.
[13] 谢方伟，王国勇，邹海峰，等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除24例报告[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(5):374-375.
[14] hraim F M. The wide scope of video-assisted thoracoscopic surgery[J]. AORN J，2007，85(6):1199-1212.
[15] 岳文彬，郭清，杜芳，等.非小细胞癌组织中caspase 23 mRNA所表达及患者生有分析[J].中国现代医生，2010，48(25)：1-3.
[16] 吴天机，伍莳佐，陈厚赏.完全电视胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的临床分析[J].中国现代医生，2010，48(17)：30-31.
(收稿日期：2012-01-31) (本文编辑：李静)
【关键词】 全电视胸腔镜手术； 肺叶切除术； 非小细胞肺癌
Completely Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy to Primary Non-small Cell Lung Cancer/XIE Wei， FENG Chang-gang， SHI Yun-xin， et al.//Medical Innovation of China，2012，9(9):99-100
【Abstract】 Objective： To investigate the safety and efficacy of completely thoracoscopic lobectomy and methods of surgery. Methods： The lobectomy was completed through three tiny incisions in the intercostals space. Anatomic lobectomies were carried out in all cases and systemic lymph node dissection was performed in m alignancies. This group consisted of lobectomies of left upper lobe(n=13)， left lower lobe(n=16)， right upper lobe(n=17)， right middle lobe(n=5)， and right lower lobe(n=9). Results： All procedures were successfully completed except for 2 conversions to thoracotomy. The operative duration was average 160 min(ranged from 150 to 245 minutes). The blood loss was average 135 ml(range from 100 to 420 ml). Postoperative hospital stay was average 10 days(ranged from 7 to 15 days). Followed-up time was for 1 to 24 months， all patients were good. Conclusion： The completely thoracoscopic lobectomy is a safe and feasible surgical procedure with minimal invasiveness for selected non-small cell lung cancer.
【key words】 Completed video-assisted thoracic surgery; Lobectomy; Non-small cell lung cancer
First-author’s address: Jiaonan People s’ Hospital， Jiaonan 266400， China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.059
自二十世紀九十年代胸腔镜逐步应用于临床以来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)已成为目前早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)治疗的主要手术方式[1-2]。笔者所在医院从2001年开始行VATS下肺大泡切除、肺楔形切除、胸腔镜辅助小切口切除(video-assisted mini thoracotomy， VAMT)，逐步过渡到全胸腔镜下肺叶切除(completely video-assisted thoracoscopic surgery， C-VATS)，再到非小细胞肺癌患者行肺叶切除＋淋巴结清扫术。2007年10月-2011年6月笔者所在医院采用全胸腔镜(C-VATS)术完成非小细胞肺癌根治术60例，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者术前经支气管镜活检或CT引导下穿刺病理确诊非小细胞肺癌，或者肺周边孤立性肿物术中冰冻病理确诊为非小细胞肺癌；其中病理分型为鳞癌42例，腺癌9例，肺泡细胞癌5例，腺鳞癌4例。临床肿瘤分期为Ⅰa期21例，Ⅰb期18例，Ⅱa期15例，Ⅱb期6例。其中男38例，女22例，年龄39～75岁，中位年龄53岁。肿瘤直径1.5～5 cm。左肺上叶13例，左肺下叶16例，右肺上叶17例，右肺中叶5例，右肺下叶9例。全部行相应肺叶切除术＋纵隔淋巴结清扫术。清扫淋巴结432枚，平均7.2枚。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉、体位 双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气；健侧卧位，胸下部常规放软垫，手术床略摇至头低脚低位(折刀位)，使胸部稍隆起，肋间隙增宽，患侧上肢前举，固定于托手架上。
1.2.2 切口设计 在腋中线第7或8肋间切开一长约1 cm切口放置Trocar入胸，为观察孔；探察胸腔有无粘连，肿瘤部位、大小、浸润范围、有无胸膜转移及淋巴结肿大情况等。在胸腔镜引导下于腋前线和腋中线之间第4肋间切开一长约4 cm切口，置入切口保护套，为主操作孔；于肩胛下线第7或8肋间切开一长约1.5 cm切口为副操作孔。
1.2.3 手术过程 术中不使用肋骨牵开器，术者站在患者腹侧，完全在显示器下腔镜器械操作，置入无损伤卵圆钳及分离钳，首先分离胸腔内粘连，再次确认肿瘤位置，必要时手指触摸。
1.2.4 肺叶切除及淋巴结清扫 分离肺叶间粘连，解剖肺门及肺裂，然后游离出肺叶的静脉和动脉各分支，套线牵引，用Endo-GIA/Cutter 处理血管、支气管(肺血管的小分支也可以用He-mo-lock夹闭)。在切断支气管前先清扫隆突下淋巴结，病肺置入标本袋或手套内取出。清扫纵隔及肺门肿大的淋巴结。右侧清扫2、3、4、7、9组淋巴结，左侧清扫2、5、6、7、9组淋巴结。根据淋巴结转移与引流方向，进行清扫[3]。打开纵隔胸膜，淋巴结钳提起相应淋巴结，电钩在淋巴结包膜外游离出淋巴结，周围小的血管和淋巴管用超声刀离断，切除该淋巴结内所有的淋巴和脂肪组织[4]。
2 结果
1例患者术中误伤肺上静脉，无法完成镜下止血而中转开胸，1例患者左上肺叶舌段动脉因He-mo-lock血管夹脱落，发生出血而稍延长操作孔，改腔镜辅助直视下再次钳夹止血，余手术均在全胸腔镜下顺利完成手术。手术时间150～245 min，平均160 min；术中平均失血量150 ml；术后引流量100～420 ml，平均135 ml；术后48～72 h拔出胸腔引流管，拔管后即能自行下床活动，切口疼痛轻微；术后1例发生肺部感染经治疗后好转，其他恢复良好；住院日7～15 d，平均10 d。随访1～24个月，全部生存良好。
3 讨论
自1992年Lewis等[5]首次报道用VATS行肺叶切除术治疗肺癌以来，电视胸腔镜技术发展迅速。目前，关于全胸腔镜下肺叶切除术的安全性、可行性的争论业已结束[6]。2010年NCCN指南中明确指出，胸腔镜可以作为无手术禁忌证的NSCLC患者的治疗手段[7]。电视胸腔镜提供了良好的术野，可充分暴露自胸膜顶至膈肌的整个胸腔、肺门及纵隔周围组织结构，加上良好的深部照明及高倍放大效应，使术野得以放大[8]。
VATS下肺叶切除术具有以下优点：(1)手术切口小，仅为3～5 cm，不切断背阔肌、前锯肌，不撑开肋骨，手术队肌肉和神经功能保护较好，减轻术后疼痛，保证了术后机体功能的快速恢复。(2)手术安全，并发症少。由于腔镜的放大作用，操作更精细，误伤概率低；加上先进的内镜操作器械，处理肺组织及血管更可靠，缩短手术时间，从而麻醉时间也相应减少，降低心肺并发症的发生率。(3)患者心理易于接受，术后瘢痕美观，疼痛轻且持续时间短，有利于患者术后咳嗽、排痰，大大减少呼吸道并发症[9]，尤其适合于青年人及老年肺功能差的患者[10-11]。
通过VATS行肺癌根治术争议的焦点在于淋巴结的清扫问题，越来越多的病例报告说明VATS肺癌根指术技术上是可行的[12-13]。何建行等[14-15]回顾分析了130例肺癌VATS肺叶切除的5年临床疗效，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期肺癌5年生存率分别为87.8%、42.8%和27.3%，与传统开胸术相比差异无统计学意义。肺叶切除后应进行纵隔及肺门淋巴结清扫，电视胸腔镜能更清晰地暴露纵隔及淋巴结与周围血管的关系，明确区域内有无残留淋巴结，精细的操作器械使淋巴结清扫较常规开胸手术更易操作、更安全，从而更容易达到解剖性肺叶切除和彻底的淋巴结清扫目的。明显肿大的淋巴结往往已有癌转移，镜下切除提夹时较易破坏淋巴结包膜，造成肿瘤种植的潜在风险，且肿大淋巴结往往与肺门血管粘连紧密，使肺血管的镜下解剖、分离困难，有致血管破裂出血的风险，因此，不建议应用于术前CT已发现肺门或纵隔淋巴结明显肿大且与血管关系密切的病例[16]。
全球大量研究及临床实践均证实，全胸腔镜下肺叶切除术与传统的标准后外侧切口开胸术式相比，其安全性、有效性及优越性明显。随着手术设备的改进和手术技术的提高，VATS肺叶切除术在肺部疾病治疗中的作用逐渐扩大。随着胸外科医师掌握解剖性胸腔镜肺叶切除术所需知识的积累和技术的逐步改善，相信其应用前景将会更加广阔。
参考文献
[1] Hartwig MG， D’Amico TA. Thoracoscopic lobectomy: the gold standardforearly-stagelungcancer[J]. Ann Thorac Surg，2010，89(6):2098-2101.
[2] Yan TD， Black D， Bannon PG， et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol，2009，279(15):2553-2562.
[3] Fukuhara K， Akinori A， Nakane S， et al. Preoperative assessment of the pulmonary artery by three-dimensional computed tomography before video-assisted thoracic surgery lobectomy[J]. Eur J Cardiothoracic Surg，2008，34(4):875-877.
[4] Hoksch B， Ablassmaler B， Walter M， et al. Radical thoracoscopic lobectomy with lymphadenectomy in a cadaver model[J]. Can J Surg，2002，45(5):376-380.
[5] Lewis R， Caccavele R J， Sisler G E， et al. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operation[J]. Ann Thorac Surg，1992，54(1):421.
[6] 卜梁，李運，王俊.胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24(3):142-144.
[7] Whitson B A， Groth S S， Duval S J， et al. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J]. Ann Thorac Surg，2008，86(6):2008-2016.
[8] Demmy T L， Nwogu C. Is video-assisted thoracic surgery bobectomy better Quality of life consideration[J]. Ann Thorac Surg，2008，85(2):719-728.
[9] 江跃全，陈诗奉.电视胸腔镜辅助手术的价值[J].重庆医科大学学报，2000，25(4):417-419.
[10] 朱江，李强，何金涛.电视胸腔镜微创手术治疗肺癌的临床分析[J].华西医学，2008，23(5):970-971.
[11] 张铁娃，禹亮，姜久仰.全胸腔镜下非小细胞肺癌淋巴结清扫的临床研究[J].中国微创外科杂志，2009，9(8):696-699.
[12] 何建行，刘会平，杨运有.电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效[J].中国心胸血管外科杂志，2002，9(1):29-31.
[13] 谢方伟，王国勇，邹海峰，等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除24例报告[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(5):374-375.
[14] hraim F M. The wide scope of video-assisted thoracoscopic surgery[J]. AORN J，2007，85(6):1199-1212.
[15] 岳文彬，郭清，杜芳，等.非小细胞癌组织中caspase 23 mRNA所表达及患者生有分析[J].中国现代医生，2010，48(25)：1-3.
[16] 吴天机，伍莳佐，陈厚赏.完全电视胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的临床分析[J].中国现代医生，2010，48(17)：30-31.
(收稿日期：2012-01-31) (本文编辑：李静)