论文部分内容阅读
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急症之一，在基层医院则更为多见，起病突然，药物毒性大，进入人体吸收快，病情发展迅速，如不及时抢救则会因中毒过深造成心肺脑肾等重要脏器的不可逆损害甚至死亡，因而本病的紧急救治及护理对预后非常重要。我院于2008～2010年收治急性有机磷中毒患者23例，现将护理体会报告如下。
临床资料
我院于2008～2010年收治急性有机磷农药中毒患者23例，其中男4例，女19例；口服农药中毒20例，皮肤接触农药中毒3例；年龄17～76岁；中毒至就诊时间20分钟～6小时。经积极抢救成功22例，转上级医院1例。
急救处理
明确诊断：了解有机磷农药接触史、典型的症状和体征，特殊大蒜气味及全血胆碱酯酶活力测定均为诊断的重要依据，还要进一步了解农药的种类、接触的方式、服下的剂量及时间，同时严密观察患者的病情变化，注意生命体征、意识、瞳孔、皮肤温度、肌肉震颤、腹痛、呕吐等情况，判断中毒程度。
迅速清除毒物，减少吸收：迅速脱离中毒现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者立即用温清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)反复洗胃，直到洗出液澄清无味为止。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。
解毒剂的应用：迅速建立静脉通道，根据医嘱给予解毒剂阿托品，原则为早期、足量、反复、持续和快速，直到达到阿托品化后改用维持量。在应用阿托品的同时，对中度和重度患者早期应用胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定等，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力，消除和减轻烟碱样症状。现在临床上还普遍应用一种复方解毒制剂解磷注射液，它既对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状有较好的对抗作用，又对失活的胆碱酯酶有较强的复活作用。起效快，作用时间持久。
血液灌流：血液灌流是目前治疗各种急性药物中毒较为理想的有效手段之一，因为活性碳灌器可迅速吸附血中的毒素，尽可能减少血液内毒素对机体的毒害作用。
对症支持治疗：在治疗过程中要特别注意保持呼吸道通畅，防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭，预防感染。有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。
护理措施
及时反复彻底洗胃：口服中毒者及早彻底洗胃是抢救成功的第一个关键。意识清且合作者口服催吐洗胃，意识不清或不合作者可插管洗胃。一般服毒6小时内洗胃最有效，即使超过6小时也应积极给予彻底洗胃。毒物性质一时难以确定时，临床上一般用温清水洗胃，温度在25～38℃。熟练掌握插胃管洗胃的技巧，及时迅速的插好胃管并固定好，确认胃管在胃内之后，应首先抽净胃内容物，然后反复冲洗，直至洗出液澄清无味为止，每次灌洗液不宜超过300～500ml，不宜过多，以免增加胃蠕动，促进胃排空，使毒物进入肠内，反而促进毒物吸收。注意洗胃液出入液量平衡。洗胃完毕应保留胃管24小时以上，以便进行反复洗胃和胃肠减压。洗胃结束后给胃管注入50%硫酸镁导泻，昏迷、呼吸抑制者及肾功能不全者禁用，以免加重中枢神经系统的抑制作用。
积极准备洗胃的同时，迅速建立两条静脉通路，及时运用解毒剂：静脉留置针的套管柔软、无尖、不易打折，可随着形状而弯曲，不会因患者烦躁不安或体位变动而发生渗液或套管脱出，保证抢救及时用药。一条静脉通路输入解磷定胆碱酯酶复能剂及其他抢救药物，另一条静脉通路遵医嘱静脉注射阿托品，根据病情及时调整阿托品的用量［1］。抢救治疗中阿托品应早期、足量、快速、反复给药，直到阿托品化后再逐渐减量或延长间隔时间，由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐、昏迷等。应注意观察神经系统、皮肤情况、瞳孔大小及体温、心率的变化有助于区分阿托品化与阿托品中毒。
密切观察病情变化：严密观察生命体征、心率、肺部啰音、尿量及神志、皮肤瞳孔变化，并做好详细记录。观察患者有无达到“阿托品化”或有无阿托品中毒的征象，及时对症处理。阿托品化的指标为：意识清楚或模糊、颜面潮红、口干、皮肤干燥、瞳孔由小扩大后不再缩小、体温正常或轻度升高、心率增快≤120次/分、脉搏快而有力、肺部啰音减少或消失。阿托品中毒表现为谵妄、幻觉、躁动甚至昏迷、皮肤紫红干燥、瞳孔极度扩大、体温高热超过40℃、心动过速＞120次/分钟、甚至有室颤发生［2］。在插管及洗胃过程中观察患者的神志、脉搏、瞳孔等变化。对中毒较深伴意识障碍的患者，立即给予心电监护，严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。
防止反跳现象的发生：反跳一般多发生在中毒后2～7天，死亡率很高。多在病情好转后重新出现有机磷农药中毒症状并加重，必须严密观察病情，及早发现反跳的先兆症状如胸闷、精神萎靡、呼吸表浅或呼吸抑制、面色灰暗、瞳孔由大变小、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，应立即报告医生，立即静脉补充阿托品，再次迅速达到阿托品化。
昏迷患者的护理：重度中毒患者可出现昏迷、抽搐、烦躁等表现，应专人护理，注意观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔、口鼻分泌物、肌颤、意识状态等方面的改变，注意保暖、吸氧，痰多及时吸痰，确保呼吸道通畅。同时对于卧床时间较长的患者，需注意防止压疮的发生，定时为患者翻身拍背。
呼吸道管理：患者取平卧位，头偏向一侧，防止舌根后坠及呕吐物阻塞呼吸道。中毒早期，呼吸道有大量分泌物，因此应勤吸痰，痰液黏稠者可用超声雾化，保持呼吸道通畅，防止痰阻，必要时作气管切开以改善通气功能［3］。
饮食护理：有机磷农药中毒患者过早进食可使胃肠蠕动增快、胃液增加，毒物吸收增多，所以一般中、重度中毒病人要禁食1～3天，本组病例洗胃患者暂禁食。
临床资料
我院于2008～2010年收治急性有机磷农药中毒患者23例，其中男4例，女19例；口服农药中毒20例，皮肤接触农药中毒3例；年龄17～76岁；中毒至就诊时间20分钟～6小时。经积极抢救成功22例，转上级医院1例。
急救处理
明确诊断：了解有机磷农药接触史、典型的症状和体征，特殊大蒜气味及全血胆碱酯酶活力测定均为诊断的重要依据，还要进一步了解农药的种类、接触的方式、服下的剂量及时间，同时严密观察患者的病情变化，注意生命体征、意识、瞳孔、皮肤温度、肌肉震颤、腹痛、呕吐等情况，判断中毒程度。
迅速清除毒物，减少吸收：迅速脱离中毒现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者立即用温清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)反复洗胃，直到洗出液澄清无味为止。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。
解毒剂的应用：迅速建立静脉通道，根据医嘱给予解毒剂阿托品，原则为早期、足量、反复、持续和快速，直到达到阿托品化后改用维持量。在应用阿托品的同时，对中度和重度患者早期应用胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定等，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力，消除和减轻烟碱样症状。现在临床上还普遍应用一种复方解毒制剂解磷注射液，它既对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状有较好的对抗作用，又对失活的胆碱酯酶有较强的复活作用。起效快，作用时间持久。
血液灌流：血液灌流是目前治疗各种急性药物中毒较为理想的有效手段之一，因为活性碳灌器可迅速吸附血中的毒素，尽可能减少血液内毒素对机体的毒害作用。
对症支持治疗：在治疗过程中要特别注意保持呼吸道通畅，防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭，预防感染。有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。
护理措施
及时反复彻底洗胃：口服中毒者及早彻底洗胃是抢救成功的第一个关键。意识清且合作者口服催吐洗胃，意识不清或不合作者可插管洗胃。一般服毒6小时内洗胃最有效，即使超过6小时也应积极给予彻底洗胃。毒物性质一时难以确定时，临床上一般用温清水洗胃，温度在25～38℃。熟练掌握插胃管洗胃的技巧，及时迅速的插好胃管并固定好，确认胃管在胃内之后，应首先抽净胃内容物，然后反复冲洗，直至洗出液澄清无味为止，每次灌洗液不宜超过300～500ml，不宜过多，以免增加胃蠕动，促进胃排空，使毒物进入肠内，反而促进毒物吸收。注意洗胃液出入液量平衡。洗胃完毕应保留胃管24小时以上，以便进行反复洗胃和胃肠减压。洗胃结束后给胃管注入50%硫酸镁导泻，昏迷、呼吸抑制者及肾功能不全者禁用，以免加重中枢神经系统的抑制作用。
积极准备洗胃的同时，迅速建立两条静脉通路，及时运用解毒剂：静脉留置针的套管柔软、无尖、不易打折，可随着形状而弯曲，不会因患者烦躁不安或体位变动而发生渗液或套管脱出，保证抢救及时用药。一条静脉通路输入解磷定胆碱酯酶复能剂及其他抢救药物，另一条静脉通路遵医嘱静脉注射阿托品，根据病情及时调整阿托品的用量［1］。抢救治疗中阿托品应早期、足量、快速、反复给药，直到阿托品化后再逐渐减量或延长间隔时间，由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐、昏迷等。应注意观察神经系统、皮肤情况、瞳孔大小及体温、心率的变化有助于区分阿托品化与阿托品中毒。
密切观察病情变化：严密观察生命体征、心率、肺部啰音、尿量及神志、皮肤瞳孔变化，并做好详细记录。观察患者有无达到“阿托品化”或有无阿托品中毒的征象，及时对症处理。阿托品化的指标为：意识清楚或模糊、颜面潮红、口干、皮肤干燥、瞳孔由小扩大后不再缩小、体温正常或轻度升高、心率增快≤120次/分、脉搏快而有力、肺部啰音减少或消失。阿托品中毒表现为谵妄、幻觉、躁动甚至昏迷、皮肤紫红干燥、瞳孔极度扩大、体温高热超过40℃、心动过速＞120次/分钟、甚至有室颤发生［2］。在插管及洗胃过程中观察患者的神志、脉搏、瞳孔等变化。对中毒较深伴意识障碍的患者，立即给予心电监护，严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。
防止反跳现象的发生：反跳一般多发生在中毒后2～7天，死亡率很高。多在病情好转后重新出现有机磷农药中毒症状并加重，必须严密观察病情，及早发现反跳的先兆症状如胸闷、精神萎靡、呼吸表浅或呼吸抑制、面色灰暗、瞳孔由大变小、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，应立即报告医生，立即静脉补充阿托品，再次迅速达到阿托品化。
昏迷患者的护理：重度中毒患者可出现昏迷、抽搐、烦躁等表现，应专人护理，注意观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔、口鼻分泌物、肌颤、意识状态等方面的改变，注意保暖、吸氧，痰多及时吸痰，确保呼吸道通畅。同时对于卧床时间较长的患者，需注意防止压疮的发生，定时为患者翻身拍背。
呼吸道管理：患者取平卧位，头偏向一侧，防止舌根后坠及呕吐物阻塞呼吸道。中毒早期，呼吸道有大量分泌物，因此应勤吸痰，痰液黏稠者可用超声雾化，保持呼吸道通畅，防止痰阻，必要时作气管切开以改善通气功能［3］。
饮食护理：有机磷农药中毒患者过早进食可使胃肠蠕动增快、胃液增加，毒物吸收增多，所以一般中、重度中毒病人要禁食1～3天，本组病例洗胃患者暂禁食。