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【摘要】 目的 分析胃肠吻合术后输出袢-残胃套叠的原因、诊断及预防。方法 结合文献研究，回顾性分析3例胃肠吻合术输出袢-残胃套叠的临床资料。结果 3例患者均行手术治疗且术前诊断明确，均切除坏死肠管改行残胃-空Roux-en-Y吻合术，患者均痊愈，未发生全身多脏器功能衰竭。结论 输出袢-残胃套叠的产生主要与胃肠蠕动失调有关，CT是重要的诊断手段，合理的胃肠重建是预防的关键。
【关键词】 胃肠吻合术；残胃套叠；文献研究
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.054 文章编号：1004-7484（2013）-08-4161-01
输出袢-残胃套叠是胃肠吻合术后少有的并发症，临床中容易误诊，治疗不当可导致严重的后果。既往文献多为个案报告[1-2]或多年累积病例报道[3]。我们结合文献研究，回顧性分析了我院近年收治的3例输出袢-残胃套叠患者的临床表现、临床检查，探讨该病的病因、诊断、治疗及预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院近年收集的3名输出袢-残胃套叠患者，均为男性，年龄为45-76岁，3名患者均于患病前数年因胃、十二指肠良性病变行胃大部切除术，结肠前毕Ⅱ式胃肠吻合术，加行布朗吻合术。患者因腹痛，呕吐及肛门停止排气、排便数天余急诊入院。查体：腹部平坦，左上腹饱满，壁软，未见胃肠型、蠕动波，左上腹可触及包块，有压痛，左侧腹压痛及反跳痛，肝脾触诊未及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱。上腹部CT示：胃内混杂密度性质待查；下腹部CT提示：肠腔内积液，腹腔积液（见图1）；腹部立位X片未见异常；腹部B超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
1.2 治疗方法 3例患者入院后根据病史均诊断明确，采取开腹手术治疗，均行“残胃吻合口及输出袢坏死肠管切除”及“残胃-空肠Roux-en-Y吻合”，术后10天，患者一般情况良好，伤口愈合良好。
2 结 果
术中，3例患者空肠与左上腹壁粘连，肠管套入的长度为15-25cm，残胃空肠吻合口输出袢远端（20-30cm处）空肠经输出袢套叠入残胃，在残胃前壁处切开残胃，可见胃内暗红色血性液体，伴恶臭，输出袢及套入肠管缺血坏死（见图2）。3例患者均行均行“残胃吻合口及输出袢坏死肠管切除”及“残胃-空肠Roux-en-Y吻合”，手术前应用抗生素，维持水、电解质代谢及酸碱平衡，3天后拔出腹腔引流管，7-12天拆线。3例患者均痊愈出院，未发生全身多脏器功能衰竭。
3 讨 论
3.1 病因 正常胃部，胃窦和幽门是最活跃的部位，胃大部分切除后，胃及小肠的动力学发生明显的改变，体现在输出袢空肠有极大的活动度，造成空肠上段频繁的逆蠕动，增加输出袢逆行-残胃套叠的可能性。本文中3例患者多年前均因胃、十二指肠部良性病变行胃大部切除术，并行结肠前胃肠吻合术并加行布朗吻合术，布朗吻合口较大，套叠均从布朗吻合口远端输出袢起始端开始逆向胃区。结合以往文献[4-5]，我们可认为：①不合理的胃肠道重建是输出袢逆行性肠套叠的主要原因，毕Ⅱ式胃肠吻合术使输入袢和胃蠕动产生冲突，加之空肠与结肠原有的解剖关系被改变，结肠的蠕动影响输入袢与输出袢的动力方向，造成布朗吻合处空肠蠕动紊乱。②套叠起始端病理因素的存在。文献研究认为胃出血、胃炎等疾理因素、食物的理化刺激、肠道蛔虫、腹部受凉、精神过度等因素都可能诱发该病[6-7]。本研究中有1例患者胃部存在“胃出血”这一病理因素。
3.2 诊断 本病发生于胃肠道重建术后数年，无典型的肠套叠的症状，加上CT、B超特点不明显，极易误诊为肠梗阻、肠扭转。以往文献资料表明，类似病例常有典型肠套叠特征，行CT检查可见套叠处呈“洋葱样”或“靶样”等特征，可有助于今后诊断该疾病[8]。
3.3 治疗 早期诊断、及早手术，减少套叠肠管坏死机会。本研究中，3名患者均因治疗不及时，使套叠入残胃的空肠有部分坏死，导致坏死空肠切除。手术时，可适时采用手法复位，仔细检查肠管及套叠部位有无其他病理变化，如为肿瘤所致则不要勉强。肠管有广泛坏死者，可直接行坏死肠管切除术。
3.4 预防 该病的预防需结合该病的发病因素进行。①临床胃肠重建术中应遵循以下原则：如果不是横结肠系膜过短，应尽量采用结肠后的胃肠吻合术。对国内外文献研究发现未见有结肠后Roux-en-Y胃肠吻合术后出现输出袢逆行性残胃套叠的报道[3]。②尽量消除胃肠吻合处潜在其它病理因素。③注意饮食，生活规律，定期复查。
参考文献
[1] 赵日升，王开才.CT诊断胃大部切除术后空肠-胃套叠1例[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（7）：526-527.
[2] 陈志权，龙跃腾，杨淑妙.腹内疝致空肠-空肠-残胃套叠1例[J].中国当代医药，2011，18（1）：134.
[3] 高海德，邢壮杰，李润生，等.胃肠吻合术后输出袢逆行性肠套叠4例临床分析[J].中国医师进修杂志，2009，32（2）：38-39.
[4] 廖章元，赵旁益，唐绍华.胃大部切除术后急性空肠胃逆行套叠误诊2例分析[J].中国误诊学杂志，2005，5（11）：2143-2144.
[5] Zainabadi K，Ramanathan R.Intussusception after Laparoscopoc Roux-en-Y gastric bypass[J].Obes Surg，2007，17（12）：1619-1623.
[6] Kim KH，Jang MK，Kim HS，et al.Intussusceptions after gastric surgery[J].Endoscopy，2005，37（12）：1237-1243.
[7] Ver Steeg K.Retrograde intussusception following Roux-en-Y gastric bypass[J].Obes Surg，2006，16（8）：1101-1103.
[8] 马万辉，王斌.20例成人肠套叠螺旋CT征象分析[J].临床放射学杂志，2006，25（8）：746-749.
【关键词】 胃肠吻合术；残胃套叠；文献研究
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.054 文章编号：1004-7484（2013）-08-4161-01
输出袢-残胃套叠是胃肠吻合术后少有的并发症，临床中容易误诊，治疗不当可导致严重的后果。既往文献多为个案报告[1-2]或多年累积病例报道[3]。我们结合文献研究，回顧性分析了我院近年收治的3例输出袢-残胃套叠患者的临床表现、临床检查，探讨该病的病因、诊断、治疗及预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院近年收集的3名输出袢-残胃套叠患者，均为男性，年龄为45-76岁，3名患者均于患病前数年因胃、十二指肠良性病变行胃大部切除术，结肠前毕Ⅱ式胃肠吻合术，加行布朗吻合术。患者因腹痛，呕吐及肛门停止排气、排便数天余急诊入院。查体：腹部平坦，左上腹饱满，壁软，未见胃肠型、蠕动波，左上腹可触及包块，有压痛，左侧腹压痛及反跳痛，肝脾触诊未及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱。上腹部CT示：胃内混杂密度性质待查；下腹部CT提示：肠腔内积液，腹腔积液（见图1）；腹部立位X片未见异常；腹部B超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
1.2 治疗方法 3例患者入院后根据病史均诊断明确，采取开腹手术治疗，均行“残胃吻合口及输出袢坏死肠管切除”及“残胃-空肠Roux-en-Y吻合”，术后10天，患者一般情况良好，伤口愈合良好。
2 结 果
术中，3例患者空肠与左上腹壁粘连，肠管套入的长度为15-25cm，残胃空肠吻合口输出袢远端（20-30cm处）空肠经输出袢套叠入残胃，在残胃前壁处切开残胃，可见胃内暗红色血性液体，伴恶臭，输出袢及套入肠管缺血坏死（见图2）。3例患者均行均行“残胃吻合口及输出袢坏死肠管切除”及“残胃-空肠Roux-en-Y吻合”，手术前应用抗生素，维持水、电解质代谢及酸碱平衡，3天后拔出腹腔引流管，7-12天拆线。3例患者均痊愈出院，未发生全身多脏器功能衰竭。
3 讨 论
3.1 病因 正常胃部，胃窦和幽门是最活跃的部位，胃大部分切除后，胃及小肠的动力学发生明显的改变，体现在输出袢空肠有极大的活动度，造成空肠上段频繁的逆蠕动，增加输出袢逆行-残胃套叠的可能性。本文中3例患者多年前均因胃、十二指肠部良性病变行胃大部切除术，并行结肠前胃肠吻合术并加行布朗吻合术，布朗吻合口较大，套叠均从布朗吻合口远端输出袢起始端开始逆向胃区。结合以往文献[4-5]，我们可认为：①不合理的胃肠道重建是输出袢逆行性肠套叠的主要原因，毕Ⅱ式胃肠吻合术使输入袢和胃蠕动产生冲突，加之空肠与结肠原有的解剖关系被改变，结肠的蠕动影响输入袢与输出袢的动力方向，造成布朗吻合处空肠蠕动紊乱。②套叠起始端病理因素的存在。文献研究认为胃出血、胃炎等疾理因素、食物的理化刺激、肠道蛔虫、腹部受凉、精神过度等因素都可能诱发该病[6-7]。本研究中有1例患者胃部存在“胃出血”这一病理因素。
3.2 诊断 本病发生于胃肠道重建术后数年，无典型的肠套叠的症状，加上CT、B超特点不明显，极易误诊为肠梗阻、肠扭转。以往文献资料表明，类似病例常有典型肠套叠特征，行CT检查可见套叠处呈“洋葱样”或“靶样”等特征，可有助于今后诊断该疾病[8]。
3.3 治疗 早期诊断、及早手术，减少套叠肠管坏死机会。本研究中，3名患者均因治疗不及时，使套叠入残胃的空肠有部分坏死，导致坏死空肠切除。手术时，可适时采用手法复位，仔细检查肠管及套叠部位有无其他病理变化，如为肿瘤所致则不要勉强。肠管有广泛坏死者，可直接行坏死肠管切除术。
3.4 预防 该病的预防需结合该病的发病因素进行。①临床胃肠重建术中应遵循以下原则：如果不是横结肠系膜过短，应尽量采用结肠后的胃肠吻合术。对国内外文献研究发现未见有结肠后Roux-en-Y胃肠吻合术后出现输出袢逆行性残胃套叠的报道[3]。②尽量消除胃肠吻合处潜在其它病理因素。③注意饮食，生活规律，定期复查。
参考文献
[1] 赵日升，王开才.CT诊断胃大部切除术后空肠-胃套叠1例[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（7）：526-527.
[2] 陈志权，龙跃腾，杨淑妙.腹内疝致空肠-空肠-残胃套叠1例[J].中国当代医药，2011，18（1）：134.
[3] 高海德，邢壮杰，李润生，等.胃肠吻合术后输出袢逆行性肠套叠4例临床分析[J].中国医师进修杂志，2009，32（2）：38-39.
[4] 廖章元，赵旁益，唐绍华.胃大部切除术后急性空肠胃逆行套叠误诊2例分析[J].中国误诊学杂志，2005，5（11）：2143-2144.
[5] Zainabadi K，Ramanathan R.Intussusception after Laparoscopoc Roux-en-Y gastric bypass[J].Obes Surg，2007，17（12）：1619-1623.
[6] Kim KH，Jang MK，Kim HS，et al.Intussusceptions after gastric surgery[J].Endoscopy，2005，37（12）：1237-1243.
[7] Ver Steeg K.Retrograde intussusception following Roux-en-Y gastric bypass[J].Obes Surg，2006，16（8）：1101-1103.
[8] 马万辉，王斌.20例成人肠套叠螺旋CT征象分析[J].临床放射学杂志，2006，25（8）：746-749.