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【摘 要】目的：探讨PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的临床效果。方法：回顾性分析我科2012年28例PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的临床病例资料。结果：本组病例手术时间20-45min，平均30min，平均住院时间4d，术后肛门疼痛3例，小便困难5例，无出血等其他症状。随访6-18个月无复发及肛门、直肠狭窄。结论：结论PPH 治疗Ⅲ、Ⅳ度痔具有手术简单、术后痛苦少、恢复快、并发症少的特点，加强手术适应证的选择，重视手术操作技巧，可达到理想的疗效。
【关键词】痔上黏膜环切术；痔
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3234-01
自从1998年意大利学者Longo报告吻合器行痔上黏膜环切术（PPH）治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的新手术方式（1）以来，PPH以其手术时间短，患者恢复快，复发率低、效果显著得到迅速广泛推广。笔者所行28例病例治疗在远、近期均取得了满意效果，现将初步治疗体会总结如下。
1 病例资料
本组病例28例，男性19例，女性9例，年龄28-61岁，平均47岁。病期3-31年，Ⅲ度痔20例，Ⅳ度痔8例；全部28例患者均有药物治疗史，其中既往曾行痔切除术8例，硬化剂注射治疗6例，当中2例Ⅳ度痔为先后行痔切除及硬化剂治疗。全部病例术前均行肠镜排外肠道其他病变。
2 手术方法
术前以开塞露做肠道准备，术前半小时给予头孢二代类抗生素，采用硬膜外或腰麻，取截石位，常规扩肛、消毒铺巾，肛周预缝七号丝线四针，涂抹石蜡油后置入肛管扩张器（CAD33），取出内芯并以预缝丝线固定，置入肛镜缝合器（PSA33），于齿状线上3-4cm做荷包缝合加对侧牵引，打开管型痔吻合器（HCS33）至最大位置，将HCS33头端伸入到荷包缝合环上方，收紧缝线并打结，用帯线器（ST100）通过HCS33两侧孔引出，保持适当牵引力后收紧HCS33并击发，保持HCS33在关闭状态约30s以上，旋开HCS33并移除，检查吻合环是否有撕裂、出血等，如有则以一号丝线间断缝扎。术后于肛门内留置油纱引流管一根。
3 结果
本组病例手术时间20-45min，平均30min，平均住院时间4d，术后全部28例病例痔块均回缩至肛管内，术后肛门疼痛3例，给予1-2次止痛治疗后缓解，小便困难5例，均给予留置尿管1天后缓解，无腹痛、出血等其他症状。随访6-18个月无复发及肛门、直肠狭窄。
4 讨论
PPH术是基于肛垫下移学说而设计的，其可尽量的避免痔核切除，保留肛垫组织而有效保护了肛门部精细控便能力，其操作步骤简单，但每一个操作细节均直接影响到最终手术效果，经查阅相关文献及笔者手术经历，总结手术体会如下：
（1）PPH手术适应征为Ⅲ、Ⅳ度环形脱出性内痔、环形脱出为主的混合痔、以出血为突出症状的Ⅱ度内痔。手术适应征的准确把握是良好手术效果的保障。对以外痔为主的混合痔、嵌顿性痔、合并肛瘘等复杂情况均需综合治疗。对于既往有肛门部手术史的患者，术前应制定合理治疗方案，因其有更高几率形成肛门直肠狭窄等棘手情况（5）。
（2）扩肛：为顺利的置入CAD33，一般均需常规扩肛，既往扩肛标准均为4指扩肛，但笔者发现部分此种情况存在过度扩肛情况，易造成肛门括约肌弹性降低、肛裂形成，术后肛门坠胀不适、肛门疼痛等，故认为只要能顺利置入CAD33即可达到要求。
（3）肛管扩张器（CAD33）固定：笔者采用预先留置肛周缝线法来固定CAD33（4），此时能减少CAD33移位，保证良好术野。此外对于痔块脱出严重的病例，CAD33的固定要求将痔块压在套筒周围，不能让痔块留在肛门外或套筒上端，这样会导致术后痔块上提不明显和术野暴露狭小等情况。
（4）荷包缝合：该步骤为PPH术的核心步骤，国外报道缝线位于齿状线上约4-6cm，但笔者手术体会缝线位于齿状线上3-4cm较为合适，吻合后吻合环位于齿状线上1-2cm可保证上提效果，且可避免吻合环过高致上提不佳及高位吻合环上下移动影响术后排便、吻合环过低致术后肛门明显疼痛、感觉异常等。或者以痔块上缘为标准，吻合时可连同少量痔块一并切除取得更佳上提效果（3）；荷包缝合深度以粘膜下层为佳，若过浅易使血肿形成及收紧缝合线是粘膜撕裂；若过深侧损伤肌层，致术后恢复慢、疼痛、吻合环狭窄等；在缝合过程中可以缝合阻力、滑动出针（2）难易判断缝合层次。对于荷包缝合笔者多采用单荷包加对侧牵引可取的满意效果，切除痔上黏膜均匀、完整。对于痔块重度脱出病例可采用双荷包，但应避免两荷包间距过宽以致吻合后形成粘膜腔隙留下感染源头；对于女性患者避免直肠前壁追加牵引，这样易导致阴道壁切割形成术后直肠阴道瘘。
（5）对于荷包缝合线打结时不必过紧，使粘膜环形聚拢、中心杆可上下滑动即可；收紧HCS33时始终保持荷包线牵引张力，保证粘膜有效进入切割槽位，击发HCS33后保持30s以上可保证吻合效果及良好的止血效果。退出HCS33后再次置入PSA33仔细观察吻合环情况，若有出血则尽可能以最少的针数缝合止血，以避免缝合过多增加术后吻合环狭窄、感染等几率。术后第一天即可取出油纱引流管，肛门部外用复方角菜酸脂栓塞肛，术后保证成型大便预防肛门直肠狭窄。
综上所述，PPH以其手术时间短、术后恢复快、术后疼痛轻、复发率小等优点，逐渐被广大医患所接收。严格掌握手术适应征、手术操作细节，即可取得满意疗效。
参考文献：
[1] 吴孟超 ， 吴在德，黄家驷外科学第七版 人民卫生出版社； 第7版 （2008年10月1日）
[2] 张平 钟瑜 再论PPH手术操作细节 中国肛肠病研究心得集 1994-2013：145-147
[3] 李胜龙 改良痔上黏膜环切钉合术操作方法防治术后并发症 第一军医大学学报 2005.25（8）1037-1039
[4] 陳文平 PPH手术操作细节研究 结直肠肛门外科 2009.15.6 409-411
[5] 姚礼庆 吻合器痔上黏膜钉合术后直肠狭窄 中华外科杂志 2006.7.44（13）897-899
【关键词】痔上黏膜环切术；痔
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3234-01
自从1998年意大利学者Longo报告吻合器行痔上黏膜环切术（PPH）治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的新手术方式（1）以来，PPH以其手术时间短，患者恢复快，复发率低、效果显著得到迅速广泛推广。笔者所行28例病例治疗在远、近期均取得了满意效果，现将初步治疗体会总结如下。
1 病例资料
本组病例28例，男性19例，女性9例，年龄28-61岁，平均47岁。病期3-31年，Ⅲ度痔20例，Ⅳ度痔8例；全部28例患者均有药物治疗史，其中既往曾行痔切除术8例，硬化剂注射治疗6例，当中2例Ⅳ度痔为先后行痔切除及硬化剂治疗。全部病例术前均行肠镜排外肠道其他病变。
2 手术方法
术前以开塞露做肠道准备，术前半小时给予头孢二代类抗生素，采用硬膜外或腰麻，取截石位，常规扩肛、消毒铺巾，肛周预缝七号丝线四针，涂抹石蜡油后置入肛管扩张器（CAD33），取出内芯并以预缝丝线固定，置入肛镜缝合器（PSA33），于齿状线上3-4cm做荷包缝合加对侧牵引，打开管型痔吻合器（HCS33）至最大位置，将HCS33头端伸入到荷包缝合环上方，收紧缝线并打结，用帯线器（ST100）通过HCS33两侧孔引出，保持适当牵引力后收紧HCS33并击发，保持HCS33在关闭状态约30s以上，旋开HCS33并移除，检查吻合环是否有撕裂、出血等，如有则以一号丝线间断缝扎。术后于肛门内留置油纱引流管一根。
3 结果
本组病例手术时间20-45min，平均30min，平均住院时间4d，术后全部28例病例痔块均回缩至肛管内，术后肛门疼痛3例，给予1-2次止痛治疗后缓解，小便困难5例，均给予留置尿管1天后缓解，无腹痛、出血等其他症状。随访6-18个月无复发及肛门、直肠狭窄。
4 讨论
PPH术是基于肛垫下移学说而设计的，其可尽量的避免痔核切除，保留肛垫组织而有效保护了肛门部精细控便能力，其操作步骤简单，但每一个操作细节均直接影响到最终手术效果，经查阅相关文献及笔者手术经历，总结手术体会如下：
（1）PPH手术适应征为Ⅲ、Ⅳ度环形脱出性内痔、环形脱出为主的混合痔、以出血为突出症状的Ⅱ度内痔。手术适应征的准确把握是良好手术效果的保障。对以外痔为主的混合痔、嵌顿性痔、合并肛瘘等复杂情况均需综合治疗。对于既往有肛门部手术史的患者，术前应制定合理治疗方案，因其有更高几率形成肛门直肠狭窄等棘手情况（5）。
（2）扩肛：为顺利的置入CAD33，一般均需常规扩肛，既往扩肛标准均为4指扩肛，但笔者发现部分此种情况存在过度扩肛情况，易造成肛门括约肌弹性降低、肛裂形成，术后肛门坠胀不适、肛门疼痛等，故认为只要能顺利置入CAD33即可达到要求。
（3）肛管扩张器（CAD33）固定：笔者采用预先留置肛周缝线法来固定CAD33（4），此时能减少CAD33移位，保证良好术野。此外对于痔块脱出严重的病例，CAD33的固定要求将痔块压在套筒周围，不能让痔块留在肛门外或套筒上端，这样会导致术后痔块上提不明显和术野暴露狭小等情况。
（4）荷包缝合：该步骤为PPH术的核心步骤，国外报道缝线位于齿状线上约4-6cm，但笔者手术体会缝线位于齿状线上3-4cm较为合适，吻合后吻合环位于齿状线上1-2cm可保证上提效果，且可避免吻合环过高致上提不佳及高位吻合环上下移动影响术后排便、吻合环过低致术后肛门明显疼痛、感觉异常等。或者以痔块上缘为标准，吻合时可连同少量痔块一并切除取得更佳上提效果（3）；荷包缝合深度以粘膜下层为佳，若过浅易使血肿形成及收紧缝合线是粘膜撕裂；若过深侧损伤肌层，致术后恢复慢、疼痛、吻合环狭窄等；在缝合过程中可以缝合阻力、滑动出针（2）难易判断缝合层次。对于荷包缝合笔者多采用单荷包加对侧牵引可取的满意效果，切除痔上黏膜均匀、完整。对于痔块重度脱出病例可采用双荷包，但应避免两荷包间距过宽以致吻合后形成粘膜腔隙留下感染源头；对于女性患者避免直肠前壁追加牵引，这样易导致阴道壁切割形成术后直肠阴道瘘。
（5）对于荷包缝合线打结时不必过紧，使粘膜环形聚拢、中心杆可上下滑动即可；收紧HCS33时始终保持荷包线牵引张力，保证粘膜有效进入切割槽位，击发HCS33后保持30s以上可保证吻合效果及良好的止血效果。退出HCS33后再次置入PSA33仔细观察吻合环情况，若有出血则尽可能以最少的针数缝合止血，以避免缝合过多增加术后吻合环狭窄、感染等几率。术后第一天即可取出油纱引流管，肛门部外用复方角菜酸脂栓塞肛，术后保证成型大便预防肛门直肠狭窄。
综上所述，PPH以其手术时间短、术后恢复快、术后疼痛轻、复发率小等优点，逐渐被广大医患所接收。严格掌握手术适应征、手术操作细节，即可取得满意疗效。
参考文献：
[1] 吴孟超 ， 吴在德，黄家驷外科学第七版 人民卫生出版社； 第7版 （2008年10月1日）
[2] 张平 钟瑜 再论PPH手术操作细节 中国肛肠病研究心得集 1994-2013：145-147
[3] 李胜龙 改良痔上黏膜环切钉合术操作方法防治术后并发症 第一军医大学学报 2005.25（8）1037-1039
[4] 陳文平 PPH手术操作细节研究 结直肠肛门外科 2009.15.6 409-411
[5] 姚礼庆 吻合器痔上黏膜钉合术后直肠狭窄 中华外科杂志 2006.7.44（13）897-899