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摘 要 1例有慢性阻塞性肺病史的86岁男性患者，因胆囊摘除术后出现Ⅱ型呼吸衰竭而接受气管切开和有创机械通气治疗，但病情好转后多次试行脱离呼吸机均告失败。临床药师认为，营养不良是该患者撤机困难的主要原因，建议加强营养支持治疗。临床医师采纳了临床药师的建议，对患者加强了肠内、外营养支持治疗。患者的营养状况逐渐改善，肺部感染也得到控制，最终成功脱离呼吸机并出院。
关键词 呼吸衰竭 机械通气 营养不良
中图分类号：R657.4; R563.8 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）05-0069-02
A patient with respiratory failure complicated by cholecystectomy
has difficulty to be weaned from ventilator
YE Xiaofen1*， CAI Yingyun2**， LYU Qianzhou1
（1. Pharmaceutical Preparation Section， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China;
2. Senile Disease Section， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
Abstract A 86-year-old man with chronic obstructive pulmonary diseases was treated with invasive mechanical ventilation therapy because of respiratory failure after cholecystectomy. The patient could not be weaned from the ventilator during the past 3 months. Clinical pharmacist recognized that malnutrition might be the principal contradiction for the patient and advised to strengthen nutrition support treatment. The clinician adopted this suggestion and strengthened enteral and parenteral nutrition. The nutritional status of the patient was gradually improved and his pulmonary infection was also controlled. Eventually， he was successfully weaned from the ventilator and discharged from the hospital.
Key WordS respiratory failure; mechanical ventilation; malnutrition
营养不良在重症监护室患者中的发生率可以高达40%[1]，也是接受机械通气治疗患者的常见并发症[2]。对接受机械通气治疗患者，营养不良不仅可导致机体免疫力下降、感染难以控制等，而且可造成呼吸肌无力、通气动力不足，进而使得撤离呼吸机困难。因此，对接受机械通气治疗的患者、尤其是对那些呼吸阻力升高的患者，合理的营养支持是很有必要的。本文就1例通过改善营养不良状况后成功撤离呼吸机的患者情况进行讨论。
病史摘要
某患者，男性，86岁，因胆囊穿孔、急性腹膜炎而在某医院接受胆囊摘除术，但术后出现呼吸衰竭，给予气管插管、呼吸机辅助通气治疗并转入重症监护室。由于不能及早撤机，故施行气管切开术继续给予机械通气。患者住院期间反复出现肺部感染，曾用头孢呋辛、头孢哌酮、头孢他啶和替考拉宁等抗菌药物治疗。病情好转后多次试行脱离呼吸机均告失败，住院3个月后转入我院进一步治疗。
患者咳嗽、咳痰20余年，曾查肺功能，1 s用力呼气容积/用力肺活量为43%、1 s用力呼气容积为预计值的46%，诊断为慢性阻塞性肺病。患者有30年吸烟史，1.5包/d、共45年包，但已戒烟20年。
患者转入我院时处于气管切开并在接受机械通气治疗状态。
体格检查：体温为37.5 ℃，血压为110/66 mmHg，心率为85次/min，呼吸频率为20次/min。患者体形消瘦，体重49 kg，营养不良;神志清晰。皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿;口唇无紫绀，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中;桶状胸，叩诊双肺过清音，两肺呼吸音稍粗并均可闻及湿啰音。心律齐、心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝、脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。颈后、背部、腰和臀部以及双下肢有凹陷性水肿。
实验室检查：
血常规检查结果：红细胞计数为3.35×1012/L，血红蛋白值为103 g/L，白细胞计数为9.6×109/L，中性粒细胞百分比为75.7%，血小板计数为315×109/L。
肝功能检查结果：总蛋白值为50 g/L，白蛋白值为27 g/L，前白蛋白值为0.08 g/L，其余基本正常。 肾功能检查结果：正常。
血电解质检查结果：K+浓度为3.8 mmol/L，Na+浓度为142 mmol/L，Cl-浓度为100 mmol/L。
动脉血气分析（机械通气，吸入氧浓度为40%）：pH为7.40，二氧化碳分压为39 mmHg，氧分压为95 mmHg，氧饱和度为96%。
诊断：慢性阻塞性肺病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、胆囊摘除术后。
外院治疗方案
①气管切开，呼吸机辅助通气;
②头孢他啶2.0 g溶于0.9%氯化钠溶液250 ml，2次/d经静脉滴注;
③甲泼尼龙40 mg溶于0.9%氯化钠溶液20 ml，1次/d经静脉注射;
④氨溴索30 mg溶于0.9%氯化钠溶液100 ml，1次/8 h经静脉滴注;
⑤呋塞米20 mg溶于0.9%氯化钠溶液20 ml，2次/d经静脉注射;
⑥吸入用异丙托溴铵溶液0.5 mg和吸入用沙丁胺醇溶液5 mg溶于生理盐水2 ml，3次/d经射流雾化吸入。
临床药师的分析和建议
患者呼吸机监测的峰压不高，说明气道阻力不高，撤机困难可能主要由呼吸动力不足引起。体检发现患者明显消瘦，血浆白蛋白水平仅为27 g/L，呈营养不良状态。询问患者知其从饮食中的营养摄入严重不足，而自外院医嘱中也未见给予经静脉营养支持治疗。患者还存在肺部感染，消耗较大。营养不良可以引起以下病理生理改变[3-4]：①呼吸肌无力，呼吸动力不足;②低蛋白血症会致肺水潴留，增加呼吸阻力;③易引起感染反复发作且难以控制。
建议采取的措施：
①请营养科会诊，指导并加强饮食营养，同时记录每日胃肠摄入的营养成分和热卡;
②白蛋白10 g，2次/d经静脉滴注;
③呋塞米20 mg溶于0.9%氯化钠溶液20 ml，2次/d经静脉注射;
④复方氨基酸500 ml，1次/d经静脉滴注;
⑤中/长链脂肪乳注射液250 ml，1次/d经静脉滴注;
⑥水溶性维生素1支和复方维生素2 ml溶于5%葡萄糖溶液500 ml，1次/d经静脉滴注。
随访和结果
临床医师听取临床药师意见后，在增加经胃肠和静脉营养支持的基础上积极进行病原学检测，并在获知结果之前给予头孢哌酮-舒巴坦（3 g，2次/d经静脉滴注）抗感染治疗。患者营养状况改善，血清前白蛋白水平升高到0.27 g/L、血清白蛋白水平升高到31 g/L，体重增加3 kg，浮肿消退，肺部感染逐渐得到控制，最终成功脱离呼吸机，并好转出院。
参考文献
Heyland DK， Dhaliwal R， Drover JW， et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated， critically ill adult patients [J]. J Parenter Enteral Nutr， 2003， 27（5）： 355-373.
杨小敏. 机械通气病人的营养与护理[J]. 医学文选， 2005， 24（3）： 447-449.
聂秀红. 慢性阻塞性肺疾病的营养问题[J].中国康复理论与实践， 2009， 15（5）： 416-418.
Vincent JL， Dubois MJ， Navickis RJ， et al. Hypoalbuminemia in acute illness： is there arationale for intervention？ A meta-analysis of cohort studies and controlled trials [J]. Ann Surg， 2003， 237（3）： 319-334.
（收稿日期：2015-02-26）
关键词 呼吸衰竭 机械通气 营养不良
中图分类号：R657.4; R563.8 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）05-0069-02
A patient with respiratory failure complicated by cholecystectomy
has difficulty to be weaned from ventilator
YE Xiaofen1*， CAI Yingyun2**， LYU Qianzhou1
（1. Pharmaceutical Preparation Section， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China;
2. Senile Disease Section， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
Abstract A 86-year-old man with chronic obstructive pulmonary diseases was treated with invasive mechanical ventilation therapy because of respiratory failure after cholecystectomy. The patient could not be weaned from the ventilator during the past 3 months. Clinical pharmacist recognized that malnutrition might be the principal contradiction for the patient and advised to strengthen nutrition support treatment. The clinician adopted this suggestion and strengthened enteral and parenteral nutrition. The nutritional status of the patient was gradually improved and his pulmonary infection was also controlled. Eventually， he was successfully weaned from the ventilator and discharged from the hospital.
Key WordS respiratory failure; mechanical ventilation; malnutrition
营养不良在重症监护室患者中的发生率可以高达40%[1]，也是接受机械通气治疗患者的常见并发症[2]。对接受机械通气治疗患者，营养不良不仅可导致机体免疫力下降、感染难以控制等，而且可造成呼吸肌无力、通气动力不足，进而使得撤离呼吸机困难。因此，对接受机械通气治疗的患者、尤其是对那些呼吸阻力升高的患者，合理的营养支持是很有必要的。本文就1例通过改善营养不良状况后成功撤离呼吸机的患者情况进行讨论。
病史摘要
某患者，男性，86岁，因胆囊穿孔、急性腹膜炎而在某医院接受胆囊摘除术，但术后出现呼吸衰竭，给予气管插管、呼吸机辅助通气治疗并转入重症监护室。由于不能及早撤机，故施行气管切开术继续给予机械通气。患者住院期间反复出现肺部感染，曾用头孢呋辛、头孢哌酮、头孢他啶和替考拉宁等抗菌药物治疗。病情好转后多次试行脱离呼吸机均告失败，住院3个月后转入我院进一步治疗。
患者咳嗽、咳痰20余年，曾查肺功能，1 s用力呼气容积/用力肺活量为43%、1 s用力呼气容积为预计值的46%，诊断为慢性阻塞性肺病。患者有30年吸烟史，1.5包/d、共45年包，但已戒烟20年。
患者转入我院时处于气管切开并在接受机械通气治疗状态。
体格检查：体温为37.5 ℃，血压为110/66 mmHg，心率为85次/min，呼吸频率为20次/min。患者体形消瘦，体重49 kg，营养不良;神志清晰。皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿;口唇无紫绀，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中;桶状胸，叩诊双肺过清音，两肺呼吸音稍粗并均可闻及湿啰音。心律齐、心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝、脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。颈后、背部、腰和臀部以及双下肢有凹陷性水肿。
实验室检查：
血常规检查结果：红细胞计数为3.35×1012/L，血红蛋白值为103 g/L，白细胞计数为9.6×109/L，中性粒细胞百分比为75.7%，血小板计数为315×109/L。
肝功能检查结果：总蛋白值为50 g/L，白蛋白值为27 g/L，前白蛋白值为0.08 g/L，其余基本正常。 肾功能检查结果：正常。
血电解质检查结果：K+浓度为3.8 mmol/L，Na+浓度为142 mmol/L，Cl-浓度为100 mmol/L。
动脉血气分析（机械通气，吸入氧浓度为40%）：pH为7.40，二氧化碳分压为39 mmHg，氧分压为95 mmHg，氧饱和度为96%。
诊断：慢性阻塞性肺病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、胆囊摘除术后。
外院治疗方案
①气管切开，呼吸机辅助通气;
②头孢他啶2.0 g溶于0.9%氯化钠溶液250 ml，2次/d经静脉滴注;
③甲泼尼龙40 mg溶于0.9%氯化钠溶液20 ml，1次/d经静脉注射;
④氨溴索30 mg溶于0.9%氯化钠溶液100 ml，1次/8 h经静脉滴注;
⑤呋塞米20 mg溶于0.9%氯化钠溶液20 ml，2次/d经静脉注射;
⑥吸入用异丙托溴铵溶液0.5 mg和吸入用沙丁胺醇溶液5 mg溶于生理盐水2 ml，3次/d经射流雾化吸入。
临床药师的分析和建议
患者呼吸机监测的峰压不高，说明气道阻力不高，撤机困难可能主要由呼吸动力不足引起。体检发现患者明显消瘦，血浆白蛋白水平仅为27 g/L，呈营养不良状态。询问患者知其从饮食中的营养摄入严重不足，而自外院医嘱中也未见给予经静脉营养支持治疗。患者还存在肺部感染，消耗较大。营养不良可以引起以下病理生理改变[3-4]：①呼吸肌无力，呼吸动力不足;②低蛋白血症会致肺水潴留，增加呼吸阻力;③易引起感染反复发作且难以控制。
建议采取的措施：
①请营养科会诊，指导并加强饮食营养，同时记录每日胃肠摄入的营养成分和热卡;
②白蛋白10 g，2次/d经静脉滴注;
③呋塞米20 mg溶于0.9%氯化钠溶液20 ml，2次/d经静脉注射;
④复方氨基酸500 ml，1次/d经静脉滴注;
⑤中/长链脂肪乳注射液250 ml，1次/d经静脉滴注;
⑥水溶性维生素1支和复方维生素2 ml溶于5%葡萄糖溶液500 ml，1次/d经静脉滴注。
随访和结果
临床医师听取临床药师意见后，在增加经胃肠和静脉营养支持的基础上积极进行病原学检测，并在获知结果之前给予头孢哌酮-舒巴坦（3 g，2次/d经静脉滴注）抗感染治疗。患者营养状况改善，血清前白蛋白水平升高到0.27 g/L、血清白蛋白水平升高到31 g/L，体重增加3 kg，浮肿消退，肺部感染逐渐得到控制，最终成功脱离呼吸机，并好转出院。
参考文献
Heyland DK， Dhaliwal R， Drover JW， et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated， critically ill adult patients [J]. J Parenter Enteral Nutr， 2003， 27（5）： 355-373.
杨小敏. 机械通气病人的营养与护理[J]. 医学文选， 2005， 24（3）： 447-449.
聂秀红. 慢性阻塞性肺疾病的营养问题[J].中国康复理论与实践， 2009， 15（5）： 416-418.
Vincent JL， Dubois MJ， Navickis RJ， et al. Hypoalbuminemia in acute illness： is there arationale for intervention？ A meta-analysis of cohort studies and controlled trials [J]. Ann Surg， 2003， 237（3）： 319-334.
（收稿日期：2015-02-26）