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[关键词]胸腔积液；静脉导管；肺癌；胸膜炎
[中图分类号]11561 [文献标识码]A [文章编号]1009—6019一{20lO)os-13—02
我科自2007年9月-2009年9月，采用单腔中心静脉导管用于治疗胸腔积液的排液及注药，此方法更安全、可靠，明显优于普通穿刺针和静脉留置针。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组125例，男85例，女40例；年龄8-75岁，结核性胸膜炎120例，肺癌4例，其中腺癌3例，鳞癌1例，胸膜间皮瘤1例。
1.2材料
(1)阀门式胸穿针；(2)带长度标记和可弯曲“c”形卷曲尖端的导丝及鞘，PVC静脉导管，尖端柔软，导管带有长度标志；(3)夹子、固定翼、扩张器、5mL注射器、7号针头；(4)连接引流袋之橡胶管，带容量标志的1 000 mL引流袋。
1.3方法
病人反坐于靠背椅上，上身挺直，双手搭于椅背上缘，头部伏于前臂上方，暴露肩胛下角7—9肋间隙或腋中线6 7肋间隙，取B超定位或叩诊实音处为穿刺部位，嘱病人维持上述体位不动，常规消毒穿刺部位约达直径10cm范围，打开中心静脉导管及胸穿包，戴无菌手套，铺孔巾，穿刺点皮肤至胸膜外局部浸润麻醉后，自定位点用阀门式胸穿针垂直刺入至胸膜腔后，回吸见胸水，从导丝鞘上取下保护罩，固定导丝鞘于阀门式针头的侧孔，用大拇指将导丝推人胸腔，借助长度标记控制导丝插入的深度，导丝进入深度适当后，保持导丝位置不变，取下导丝鞘及穿刺针。扩张穿刺轨道：拿住导丝体外部分，将扩张器沿导丝尾端套于导丝上，沿导丝轻轻转动推入胸腔，维持导丝位置，退出扩张器，将导丝尾端插入静脉导管尖部，沿导丝转动导管进入胸腔，从导管上的刻度了解进入胸腔内导管的长度，一般留置胸腔内约8～10cm，然后维持导管位置不变，抽出导丝，导管尾端接橡胶管，连接无菌引流袋。由此导管可连续或问断放液，也可通过导管胸腔注药。
1.4注意事项
(1)导丝置入不可过深，如过深可能在胸腔内打结，造成置管困难；从导管内抽出导丝时如有不畅，则需连同导管一起拔出，防止导丝被拉断残留胸腔内；(2)胸腔积液排出不畅时，可变换病人体位，促进积液引流；(3)胸腔注药时应确认胸穿成功或引流管确在胸腔内无脱出，方可将药液稀释注入，注入宜缓慢，不可压力过大；(4)长期留置导管者，应适当运动，但避免剧烈运动；(5)穿刺部位用透明胶布固定，便于观察穿刺点皮肤有无感染及导管是否脱出、移位；穿刺部位导管周围皮肤干燥后方可粘贴透明敷料，敷料应注意防水，出现卷边及污染时及时更换，防止感染；(6)定期更换引流袋；(7)严格无菌操作，防止空气进入胸腔内。
2讨论
2.1中心静脉导管治疗胸腔积液的特点
单腔中心静脉导管治疗胸腔积液是采用了单腔中心静脉导管柔软，前端圆钝这一安全原理和它的留置功能。具有如下优点：(1)避免了排液和注药过程中病人咳嗽等原因造成肺组织损伤、气胸的发生，同时，可以通过调整体位，使排液更为顺畅；(2)大量胸腔积液者，长期留置导管，根据病情随时排液，尤其是癌性胸水病人，避免了反复胸穿带来的痛苦；(3)留置导管可在胸腔积液尽可能少的情况下行胸腔注药，特别对防止结核性胸膜炎胸膜肥厚、粘连有利，提高了治疗效果，节约了费用；(4)患者在排液、注药过程中如有不适可随时闭管停止操作，待缓解后再行操作；(5)对诊断不明确者，能够随时留取标本行脱落细胞病理检查；(6)病人痛苦小，安全性高，提高患者对治疗的依从性，有利于树立战胜疾病的信心。缺点：(1)长期置管者易致引流孑L感染，甚至形成瘘管，宜注意观察，及时调整引流管，更换敷料及透明胶贴；(2)引流管过细，易因纤维素沉积而阻塞，宜注意观察，如2—3d内无胸水渗出。应用盐水冲洗导管或用高压消毒的金属导丝通透导管；(3)拔管困难：引流管置人过深，在胸腔内打折或结绊致拔管困难。应注意随积液量变化调整引流管置人长度，使处于适当深度；(4)逆行感染。引流袋放液时与外界相通，易被病菌污染，从而沿引流管逆行致胸腔感染，导致脓胸、败血症等，应及时更换引流袋；(5)大量胸腔积液者，胸闷、气短症状明显，病人为缓解症状可能自行大量放液，从而引起肺水肿等，应对病人作好宣教工作。
2.2结核性胸膜炎是最常见的引起胸腔积液的胸膜疾病
在各种不同病因的胸腔积液中占30％一60％。本组占96％，肿瘤所致胸腔积液仅占4％，我院是结核病专科医院，故而较高。结核性胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入高度敏感的机体胸膜腔引起的胸膜炎症，一般地说，结核性胸膜炎的发病率与结核病疫情呈正相关。我国是结核病高发国家，随着肺结核病人增多及人口老龄化，结核性胸膜炎也将随之增多，且有“老龄化”趋势，给结核性胸膜炎的诊治带来较大困难。随着“肺癌”发病率上升，在老年人中“癌性胸水”比例增高，易误诊为“结核性胸膜炎”，本组4例癌性胸水均以“结核性胸膜炎”收入院，应注意二者的鉴别。
总之，采用中心静脉导管治疗胸腔积液，特别是治疗结核性胸膜炎一放液、注药、溶解纤维素、防止胸膜肥厚及黏连等均较有利，具有安全、可靠、方便的优势，提高了诊疗效果，值得临床推广。
[中图分类号]11561 [文献标识码]A [文章编号]1009—6019一{20lO)os-13—02
我科自2007年9月-2009年9月，采用单腔中心静脉导管用于治疗胸腔积液的排液及注药，此方法更安全、可靠，明显优于普通穿刺针和静脉留置针。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组125例，男85例，女40例；年龄8-75岁，结核性胸膜炎120例，肺癌4例，其中腺癌3例，鳞癌1例，胸膜间皮瘤1例。
1.2材料
(1)阀门式胸穿针；(2)带长度标记和可弯曲“c”形卷曲尖端的导丝及鞘，PVC静脉导管，尖端柔软，导管带有长度标志；(3)夹子、固定翼、扩张器、5mL注射器、7号针头；(4)连接引流袋之橡胶管，带容量标志的1 000 mL引流袋。
1.3方法
病人反坐于靠背椅上，上身挺直，双手搭于椅背上缘，头部伏于前臂上方，暴露肩胛下角7—9肋间隙或腋中线6 7肋间隙，取B超定位或叩诊实音处为穿刺部位，嘱病人维持上述体位不动，常规消毒穿刺部位约达直径10cm范围，打开中心静脉导管及胸穿包，戴无菌手套，铺孔巾，穿刺点皮肤至胸膜外局部浸润麻醉后，自定位点用阀门式胸穿针垂直刺入至胸膜腔后，回吸见胸水，从导丝鞘上取下保护罩，固定导丝鞘于阀门式针头的侧孔，用大拇指将导丝推人胸腔，借助长度标记控制导丝插入的深度，导丝进入深度适当后，保持导丝位置不变，取下导丝鞘及穿刺针。扩张穿刺轨道：拿住导丝体外部分，将扩张器沿导丝尾端套于导丝上，沿导丝轻轻转动推入胸腔，维持导丝位置，退出扩张器，将导丝尾端插入静脉导管尖部，沿导丝转动导管进入胸腔，从导管上的刻度了解进入胸腔内导管的长度，一般留置胸腔内约8～10cm，然后维持导管位置不变，抽出导丝，导管尾端接橡胶管，连接无菌引流袋。由此导管可连续或问断放液，也可通过导管胸腔注药。
1.4注意事项
(1)导丝置入不可过深，如过深可能在胸腔内打结，造成置管困难；从导管内抽出导丝时如有不畅，则需连同导管一起拔出，防止导丝被拉断残留胸腔内；(2)胸腔积液排出不畅时，可变换病人体位，促进积液引流；(3)胸腔注药时应确认胸穿成功或引流管确在胸腔内无脱出，方可将药液稀释注入，注入宜缓慢，不可压力过大；(4)长期留置导管者，应适当运动，但避免剧烈运动；(5)穿刺部位用透明胶布固定，便于观察穿刺点皮肤有无感染及导管是否脱出、移位；穿刺部位导管周围皮肤干燥后方可粘贴透明敷料，敷料应注意防水，出现卷边及污染时及时更换，防止感染；(6)定期更换引流袋；(7)严格无菌操作，防止空气进入胸腔内。
2讨论
2.1中心静脉导管治疗胸腔积液的特点
单腔中心静脉导管治疗胸腔积液是采用了单腔中心静脉导管柔软，前端圆钝这一安全原理和它的留置功能。具有如下优点：(1)避免了排液和注药过程中病人咳嗽等原因造成肺组织损伤、气胸的发生，同时，可以通过调整体位，使排液更为顺畅；(2)大量胸腔积液者，长期留置导管，根据病情随时排液，尤其是癌性胸水病人，避免了反复胸穿带来的痛苦；(3)留置导管可在胸腔积液尽可能少的情况下行胸腔注药，特别对防止结核性胸膜炎胸膜肥厚、粘连有利，提高了治疗效果，节约了费用；(4)患者在排液、注药过程中如有不适可随时闭管停止操作，待缓解后再行操作；(5)对诊断不明确者，能够随时留取标本行脱落细胞病理检查；(6)病人痛苦小，安全性高，提高患者对治疗的依从性，有利于树立战胜疾病的信心。缺点：(1)长期置管者易致引流孑L感染，甚至形成瘘管，宜注意观察，及时调整引流管，更换敷料及透明胶贴；(2)引流管过细，易因纤维素沉积而阻塞，宜注意观察，如2—3d内无胸水渗出。应用盐水冲洗导管或用高压消毒的金属导丝通透导管；(3)拔管困难：引流管置人过深，在胸腔内打折或结绊致拔管困难。应注意随积液量变化调整引流管置人长度，使处于适当深度；(4)逆行感染。引流袋放液时与外界相通，易被病菌污染，从而沿引流管逆行致胸腔感染，导致脓胸、败血症等，应及时更换引流袋；(5)大量胸腔积液者，胸闷、气短症状明显，病人为缓解症状可能自行大量放液，从而引起肺水肿等，应对病人作好宣教工作。
2.2结核性胸膜炎是最常见的引起胸腔积液的胸膜疾病
在各种不同病因的胸腔积液中占30％一60％。本组占96％，肿瘤所致胸腔积液仅占4％，我院是结核病专科医院，故而较高。结核性胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入高度敏感的机体胸膜腔引起的胸膜炎症，一般地说，结核性胸膜炎的发病率与结核病疫情呈正相关。我国是结核病高发国家，随着肺结核病人增多及人口老龄化，结核性胸膜炎也将随之增多，且有“老龄化”趋势，给结核性胸膜炎的诊治带来较大困难。随着“肺癌”发病率上升，在老年人中“癌性胸水”比例增高，易误诊为“结核性胸膜炎”，本组4例癌性胸水均以“结核性胸膜炎”收入院，应注意二者的鉴别。
总之，采用中心静脉导管治疗胸腔积液，特别是治疗结核性胸膜炎一放液、注药、溶解纤维素、防止胸膜肥厚及黏连等均较有利，具有安全、可靠、方便的优势，提高了诊疗效果，值得临床推广。