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对胰岛素注射不当致低血糖昏迷1例分析如下。1 病历摘要女，21岁。于2007—08—11因背部巨大痈，感染性休克、糖尿病酮症酸中毒急诊入院。查体：T39C，P136次／min，R32次／min，BP85／55mmHg，患者处于昏迷状态。实验室检查：WBC19.6×10^9／L，尿常规（＋＋＋＋），急查血糖46mmol／L。立即给予抗感染、抗休克、降糖治疗，入重症监护病房实行特别护理。2d后病情明显好转，神志清，精神一般。血糖仍高，医师指示胰岛素6U、6U、4U三餐前皮下注射。第4天早晨，值班护士