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关键词 腰椎间盘突出症 大推拿治疗,腰麻下
腰椎间盘突出症是中医骨伤科的常见病、多发病之一。其治疗方法较多,但归纳起来不外乎非手术和手术治疗两种方法。绝大多数腰椎间盘突出症可以采用非手术治疗方法治愈,但对巨大型、中央型腰椎间盘突出症等病例疗效不理想,这类病例应采用手术治疗。江苏省中医院、常熟市中医院及本院在腰麻下行大推拿术治疗本病,取得了较好的效果。
1 治疗过程
1.1 治疗方法
1.1.1 治疗前准备:①病人人院后,锻炼卧床小便;②术前禁食;③术前半小时肌注阿托品0.5mg,安定10mg。
1.1.2 腰麻方法:患者侧卧,常规皮肤消毒,L3-4一椎间穿刺成功后,向蛛网膜下腔注入1:1:1液3m1(1%J卡因1ml+25%葡萄糖1ml+3%麻黄素1ml)。腰麻平面控制在T8以下,监测患者血压,待麻醉平面稳定后即可施行大推拿手法。
1.1.3 大推拿手法和步骤:第一步:仰卧位。①对抗牵引:由医生和助手分别拉病人两踝部及推腋窝部作对抗牵引3次,每次持续1分钟。②直腿抬高、屈踝:将两下肢依次(先病侧后健侧)作直腿抬高至最大限度,并在抬腿最高位置时,将踩关节用力背屈,共作3-4次。
第二步:侧卧位。病侧卧位:③扳腿:医生用一个手臂托住病人大腿上侧,另一手扶住病人腰部,摇动病人髋关节2-3圈,然后将髋关节在外展30～位置下作向后过伸动作2、3次。④斜推:一人用两手按住病人上胸部,一人用两手托住病人臀部,两人同时用力向相反方向推,迅速将上胸部向后推,将臀部向前推,此动作时有时可闻及腰部有弹响声,连续作3次。⑤斜扳:一人用两手扶住病人上侧之肩胛部,一人用两手扶住病人上侧之髂翼部,两人同时用力迅速将上背部向前扳,将骨盆向后扳,连续作3次。
健侧卧位:⑥病人由病侧卧位为健侧卧位,手法与病侧卧位之3-5手法同。
第三步:俯卧位:⑦后伸、摇荡:医生抱住病人两大腿,将两下肢摇动2～3圈(此时腰臀部随之摇动),然后将腰部以下作过伸动作2-3次。⑧对抗牵引:动作与第一步的牵引方法相同,同时另一人配合用掌根按压第4、5腰椎处,推拿约1、2分钟。
1.2 术后处理推拿结束后,用推车护送病人至病室,平卧于木板床,腰部垫一块2～3cm厚小棉枕,以利于腰椎生理前凸的恢复。
上述推拿过程约20分钟,经过以上推拿手法,可使脱出的部分髓核还纳,并且由于脱出而长期形成的粘连组织可以获得松解;故个别脊椎侧弯明显的患者,在腰麻推拿后脊椎畸形可顿获明显改善,腰腿痛也随之减轻,直腿抬高由原来20°～30°显著上升到60°～70°,疗效较为显著,但是值得注意的是,在腰麻和推拿过程中,由于反复更换体位,故必须密切观察麻醉的平面,以防发生麻醉意外。
由于腰麻后,病人一侧之下肢处于暂时性药物瘫痪状态,痛觉已消失,故施行推拿手法时必须轻重适当,避免受麻醉的患肢因粗暴的手法而造成关节和软组织的损伤,甚至是内脏器官的损伤。
手术后5～7天,全身情况恢复后,即可作石膏腰围固定,允许病人下床锻炼,2个月后拆除石膏,改用帆布腰围,持续一年。由于腰麻推拿对软组织有一定程度的损伤,故一般只作一次治疗;但个别病人在第一次推拿后,临床症状有改善而未能达到痊愈标准者,可作第二次腰麻推拿,但间隔时间需要在二个月以后。
我们对急性发作和症状较重的患者,在推拿的同时,配合药物治疗,有利于改善症状,缩短疗程。我们根据内经“不通则痛,通则不痛”.的原则,药物治疗上以温经通络为主,伴下肢麻木掣痛者,方加地龙、全虫、制川草乌、乳没药等,通过临床观察,疗效较为满意。
对恢复期残余症状的辅助治疗方面,可配合针灸,水针或内服小活络丹、独活寄生丸、木瓜追风酒等,伴下肢肌肉萎缩者,以养荣补肝肾为主,如十全大补丸、健身全鹿丸等酌情选用,通过辅助治疗,其残余症状可在1-2个月内逐渐消失。1-3注意事项
(1)年龄:适宜于青壮年,一般不超过50岁;
(2)病程:在1年之内;
(31症状:比较典型,伴有反复发作的腰痛和一侧下肢放射痛,直腿抬高试验低40。,颈静脉压迫试验阳性者;
(4)x线摄片已排除腰椎结核、骨折、类风湿性脊椎炎,严重的肥大性脊椎炎,椎弓根崩裂症等等;
(5)排除严重内科疾患,如肺结核、胃溃疡、急慢性肝炎、肾炎、高血压、心脏病等,不宜做腰麻推拿的患者。
2 探讨分析
2.1 腰椎间盘突出引起非菌性炎症及免疫反应腰椎间盘突出常继发非菌性炎性反应。突出的腰椎间盘物质作为一种生物化学或免疫刺激可引起患者产生临床症状。Mccarron将均匀的髓核样本注入太硬膜外腔与生理盐水作对照可在显微镜下发现严重的炎症反应。Wliiburger在培养的突出的腰椎间盘样本碎片中发现前列腺素水平升高,Saal在腰椎间盘提取液中发现有相当高的磷酸脂酶。这种酶是在炎性部位细胞产生的前列腺素和白细胞介素的限速酶。可以推测这种酶一旦从椎间盘的限制中释放出来它们可以接触神经根,通过对神经细胞膜中的磷酸脂作用产生神经或通过酶产生的炎性介质继发引起炎症,作用于纤维环内或硬膜外腔的伤害性感受器产生临床症状。进一步研究发现游离型突出的腰椎间盘比突出型腰椎间盘有更高的前列腺素水平,凸起型突出腰椎间盘中前列腺素水平含量最低。直腿抬高试验阳性比阴性突出腰椎间盘中前列腺素水平高。前列腺素是最强有力的自然出现炎性介质之一,它在细胞功能调节因素中是至关重要的。前列腺素调节了腰椎间盘突出产生的炎性作用,尤其是在直腿抬高产生的放散性症状中。而且完整的纤维环可对突出腰椎间盘产生的炎性刺激提供隔离保护作用。手术切除腰椎间盘中血管内生,肉芽和纤维组织增生的证据已经建立,有资料表明髓核突入椎管通过正常的炎性反应出现修复过程。如果髓核中的内容物被认为是“外来的”,这可引起一个慢性的炎症反应。突出物形成的炎症和新血管形成可引起吞噬作用和吸收过程。研究表明腰椎间盘突出症患者体液免疫和细胞免疫状态均异常。张强等用放射免疫法测定腰椎间盘突出症患者和正常对照脑脊液和血清免疫球蛋白。结果发现随着腰椎间盘突出病理变化加重,患者脑脊液和血清免疫球蛋白亦逐渐增高。凸起型仅引起脑脊液免疫球蛋白的增高,破裂型和游离型可引起脑脊液和血清都明显升高。
其可能的机理:①神经根遭受突出的椎间盘机械压迫和自身免疫反应性炎症改变,可导致血脑屏障的破坏,神经根内的毛细血管通透性增加,血浆蛋白可渗入脑脊液;②椎间盘组织中Ⅰ、Ⅱ型胶原,糖蛋白是潜在的自身抗原,它可激发机体产生迟发超敏反应T淋巴细胞和细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应,导致椎间盘的早期退变。
2.2 非手术作用机理
(1)松弛腰背部肌肉:腰椎间盘突出症,由于脊神经的受压或受刺激,多伴有腰背部肌肉痉挛,这样不仅导致了腰部的疼痛症状,而且还会构成腰椎的列线不正。牵引、推拿疗法,可以逐渐使腰背肌放松,解除肌肉痉挛。
(2)恢复腰椎的正常列线:在牵引时,若将患者腰椎放置在生理曲线状,随着牵引时间的延长,列线不正的现象可以逐步恢复至正常。
(3)改善突出物与神经之间的关系:对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者,牵引、床边手法、腰麻推拿疗法等可使椎间隙逐渐被牵开,解除腰背部肌肉痉挛而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者,牵引、床边手法、腰麻推拿治疗可使粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相应增宽。两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开,从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激,对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果。
参考文献
[1]周福贻整理,推拿治疗腰椎间盘突出症中西医结合临床资料选编(江苏新医学院第一附属医院江苏省中医研究院),76,12:125～1129
[2]吴文华,腰椎间盘突出症手术失败原因探讨及预防,骨伤并发症防治杂志,1993,2:6
[3]Muto M,Avella F,Percutaneous treatment of herniated lumbar disc byintradiscal oxygenozone injection,Intervent Neuroradiol,1998,4:279—286
[4]庄心良主编,现代麻醉学[M],北京:人民卫生出版社,2003
腰椎间盘突出症是中医骨伤科的常见病、多发病之一。其治疗方法较多,但归纳起来不外乎非手术和手术治疗两种方法。绝大多数腰椎间盘突出症可以采用非手术治疗方法治愈,但对巨大型、中央型腰椎间盘突出症等病例疗效不理想,这类病例应采用手术治疗。江苏省中医院、常熟市中医院及本院在腰麻下行大推拿术治疗本病,取得了较好的效果。
1 治疗过程
1.1 治疗方法
1.1.1 治疗前准备:①病人人院后,锻炼卧床小便;②术前禁食;③术前半小时肌注阿托品0.5mg,安定10mg。
1.1.2 腰麻方法:患者侧卧,常规皮肤消毒,L3-4一椎间穿刺成功后,向蛛网膜下腔注入1:1:1液3m1(1%J卡因1ml+25%葡萄糖1ml+3%麻黄素1ml)。腰麻平面控制在T8以下,监测患者血压,待麻醉平面稳定后即可施行大推拿手法。
1.1.3 大推拿手法和步骤:第一步:仰卧位。①对抗牵引:由医生和助手分别拉病人两踝部及推腋窝部作对抗牵引3次,每次持续1分钟。②直腿抬高、屈踝:将两下肢依次(先病侧后健侧)作直腿抬高至最大限度,并在抬腿最高位置时,将踩关节用力背屈,共作3-4次。
第二步:侧卧位。病侧卧位:③扳腿:医生用一个手臂托住病人大腿上侧,另一手扶住病人腰部,摇动病人髋关节2-3圈,然后将髋关节在外展30～位置下作向后过伸动作2、3次。④斜推:一人用两手按住病人上胸部,一人用两手托住病人臀部,两人同时用力向相反方向推,迅速将上胸部向后推,将臀部向前推,此动作时有时可闻及腰部有弹响声,连续作3次。⑤斜扳:一人用两手扶住病人上侧之肩胛部,一人用两手扶住病人上侧之髂翼部,两人同时用力迅速将上背部向前扳,将骨盆向后扳,连续作3次。
健侧卧位:⑥病人由病侧卧位为健侧卧位,手法与病侧卧位之3-5手法同。
第三步:俯卧位:⑦后伸、摇荡:医生抱住病人两大腿,将两下肢摇动2～3圈(此时腰臀部随之摇动),然后将腰部以下作过伸动作2-3次。⑧对抗牵引:动作与第一步的牵引方法相同,同时另一人配合用掌根按压第4、5腰椎处,推拿约1、2分钟。
1.2 术后处理推拿结束后,用推车护送病人至病室,平卧于木板床,腰部垫一块2～3cm厚小棉枕,以利于腰椎生理前凸的恢复。
上述推拿过程约20分钟,经过以上推拿手法,可使脱出的部分髓核还纳,并且由于脱出而长期形成的粘连组织可以获得松解;故个别脊椎侧弯明显的患者,在腰麻推拿后脊椎畸形可顿获明显改善,腰腿痛也随之减轻,直腿抬高由原来20°～30°显著上升到60°～70°,疗效较为显著,但是值得注意的是,在腰麻和推拿过程中,由于反复更换体位,故必须密切观察麻醉的平面,以防发生麻醉意外。
由于腰麻后,病人一侧之下肢处于暂时性药物瘫痪状态,痛觉已消失,故施行推拿手法时必须轻重适当,避免受麻醉的患肢因粗暴的手法而造成关节和软组织的损伤,甚至是内脏器官的损伤。
手术后5～7天,全身情况恢复后,即可作石膏腰围固定,允许病人下床锻炼,2个月后拆除石膏,改用帆布腰围,持续一年。由于腰麻推拿对软组织有一定程度的损伤,故一般只作一次治疗;但个别病人在第一次推拿后,临床症状有改善而未能达到痊愈标准者,可作第二次腰麻推拿,但间隔时间需要在二个月以后。
我们对急性发作和症状较重的患者,在推拿的同时,配合药物治疗,有利于改善症状,缩短疗程。我们根据内经“不通则痛,通则不痛”.的原则,药物治疗上以温经通络为主,伴下肢麻木掣痛者,方加地龙、全虫、制川草乌、乳没药等,通过临床观察,疗效较为满意。
对恢复期残余症状的辅助治疗方面,可配合针灸,水针或内服小活络丹、独活寄生丸、木瓜追风酒等,伴下肢肌肉萎缩者,以养荣补肝肾为主,如十全大补丸、健身全鹿丸等酌情选用,通过辅助治疗,其残余症状可在1-2个月内逐渐消失。1-3注意事项
(1)年龄:适宜于青壮年,一般不超过50岁;
(2)病程:在1年之内;
(31症状:比较典型,伴有反复发作的腰痛和一侧下肢放射痛,直腿抬高试验低40。,颈静脉压迫试验阳性者;
(4)x线摄片已排除腰椎结核、骨折、类风湿性脊椎炎,严重的肥大性脊椎炎,椎弓根崩裂症等等;
(5)排除严重内科疾患,如肺结核、胃溃疡、急慢性肝炎、肾炎、高血压、心脏病等,不宜做腰麻推拿的患者。
2 探讨分析
2.1 腰椎间盘突出引起非菌性炎症及免疫反应腰椎间盘突出常继发非菌性炎性反应。突出的腰椎间盘物质作为一种生物化学或免疫刺激可引起患者产生临床症状。Mccarron将均匀的髓核样本注入太硬膜外腔与生理盐水作对照可在显微镜下发现严重的炎症反应。Wliiburger在培养的突出的腰椎间盘样本碎片中发现前列腺素水平升高,Saal在腰椎间盘提取液中发现有相当高的磷酸脂酶。这种酶是在炎性部位细胞产生的前列腺素和白细胞介素的限速酶。可以推测这种酶一旦从椎间盘的限制中释放出来它们可以接触神经根,通过对神经细胞膜中的磷酸脂作用产生神经或通过酶产生的炎性介质继发引起炎症,作用于纤维环内或硬膜外腔的伤害性感受器产生临床症状。进一步研究发现游离型突出的腰椎间盘比突出型腰椎间盘有更高的前列腺素水平,凸起型突出腰椎间盘中前列腺素水平含量最低。直腿抬高试验阳性比阴性突出腰椎间盘中前列腺素水平高。前列腺素是最强有力的自然出现炎性介质之一,它在细胞功能调节因素中是至关重要的。前列腺素调节了腰椎间盘突出产生的炎性作用,尤其是在直腿抬高产生的放散性症状中。而且完整的纤维环可对突出腰椎间盘产生的炎性刺激提供隔离保护作用。手术切除腰椎间盘中血管内生,肉芽和纤维组织增生的证据已经建立,有资料表明髓核突入椎管通过正常的炎性反应出现修复过程。如果髓核中的内容物被认为是“外来的”,这可引起一个慢性的炎症反应。突出物形成的炎症和新血管形成可引起吞噬作用和吸收过程。研究表明腰椎间盘突出症患者体液免疫和细胞免疫状态均异常。张强等用放射免疫法测定腰椎间盘突出症患者和正常对照脑脊液和血清免疫球蛋白。结果发现随着腰椎间盘突出病理变化加重,患者脑脊液和血清免疫球蛋白亦逐渐增高。凸起型仅引起脑脊液免疫球蛋白的增高,破裂型和游离型可引起脑脊液和血清都明显升高。
其可能的机理:①神经根遭受突出的椎间盘机械压迫和自身免疫反应性炎症改变,可导致血脑屏障的破坏,神经根内的毛细血管通透性增加,血浆蛋白可渗入脑脊液;②椎间盘组织中Ⅰ、Ⅱ型胶原,糖蛋白是潜在的自身抗原,它可激发机体产生迟发超敏反应T淋巴细胞和细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应,导致椎间盘的早期退变。
2.2 非手术作用机理
(1)松弛腰背部肌肉:腰椎间盘突出症,由于脊神经的受压或受刺激,多伴有腰背部肌肉痉挛,这样不仅导致了腰部的疼痛症状,而且还会构成腰椎的列线不正。牵引、推拿疗法,可以逐渐使腰背肌放松,解除肌肉痉挛。
(2)恢复腰椎的正常列线:在牵引时,若将患者腰椎放置在生理曲线状,随着牵引时间的延长,列线不正的现象可以逐步恢复至正常。
(3)改善突出物与神经之间的关系:对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者,牵引、床边手法、腰麻推拿疗法等可使椎间隙逐渐被牵开,解除腰背部肌肉痉挛而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者,牵引、床边手法、腰麻推拿治疗可使粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相应增宽。两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开,从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激,对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果。
参考文献
[1]周福贻整理,推拿治疗腰椎间盘突出症中西医结合临床资料选编(江苏新医学院第一附属医院江苏省中医研究院),76,12:125～1129
[2]吴文华,腰椎间盘突出症手术失败原因探讨及预防,骨伤并发症防治杂志,1993,2:6
[3]Muto M,Avella F,Percutaneous treatment of herniated lumbar disc byintradiscal oxygenozone injection,Intervent Neuroradiol,1998,4:279—286
[4]庄心良主编,现代麻醉学[M],北京:人民卫生出版社,2003