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【摘 要】 目的：观察临床护理路径在提高心肌梗死患者健康教育效果和改善预后中的应用。方法：60例心肌梗死患者随机分为对照组和观察组，每组各30例。观察组实施临床护理路径，对照组实施常规护理，比较两组心肌梗死患者健康知识达标情况、住院时间以及预后情况。结果：观察组在疾病知识、用药知识、合理饮食、按时复查等方面的健康知识达标率高于对照组，住院时间少于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。观察组90d内心绞痛、再次心梗、心力衰竭等心血管不良事件发生率显著低于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。结论：临床护理路径能够有效提高护理效率，有利于增加心肌梗死患者的健康知识，改善预后。
【关键词】 临床护理路径；心肌梗死；健康知识；预后
【中图分类号】R473.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0153-02
心肌梗死是比较常见的心血管疾病，也是冠心病死亡的重要原因。降低心肌梗死患者的死亡率，缩短住院时间，改善患者的预后，是心血管疾病管理的重要目标。临床护理路径（clinical pathway of nursing，CPN）是一种、具有时间性和顺序性的临床护理计划，是根据某种疾病诊断或手术而制定的一种治疗护理模式，所有护理流程按照事先制定好的护理程序进行。CPN有利于诊疗和护理有序的进行，使服务对象获得最佳的护理质量[1]。为观察CPN在心肌梗死护理中的效果，现将心肌梗死患者实施CPN和常规护理的效果进行比较，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年1月至2014年1月收治的60例心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：①首次发病，符合国际心脏病学会的临床诊断标准[2]，患者有典型的胸痛症状、心电图动态演变过程、心肌酶谱改变及cTnT阳性；②患者及其家属均履行知情同意手续；③75岁以下；④沟通能力、理解能力正常，可配合护理，并完成相关调查。排除肺标准：①动脉栓塞、脑卒中、感染性疾病、慢性充血性心力衰竭、自身免疫性疾病及药物过敏史等患者；②肝、肾功能受损；③近期应用过他汀类药物、利尿剂、β受体阻滞剂等患者；④有先天性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、结缔组织疾病；⑤治疗期间病情恶化、死亡者；⑥精神障碍或合并有心理疾病。其中男32例，女28例；年龄42～67岁，平均年龄（52.3±12.5）岁。梗死部位：高侧壁17例，前间壁及广泛前壁24例，下后壁19例。将该组患者采用抽签的方法分为观察组和对照组，每组30例。两组的一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组采用常规护理，由接诊医生做出病情诊断，根据医师的不同经验开展治疗和护理工作。如：迅速建立静脉通道，吸氧，止痛，严密观察病情，加强心电、血压、血氧饱和度监护，配合医生完成溶栓治疗，给予基础护理，患者病情稳定后给予健康教育以及心理护理等。观察组采用临床护理路径进行护理，具体如下。
1.2.1 入院第1天 护士协助医师进行诊疗活动，1～2min内给氧2～5L/min，3min内测血压血氧，5min内建立静脉通路，10min内采集血标本做血常规、生化、心肌酶学、凝血功能检查，遵医嘱应用药物[3]；给予1级护理，监测生命体征，半流质低盐饮食。患者清醒后进行入院介绍，发放CPN表。责任护士主动与患者进行沟通，消除患者的恐惧。晚间巡视病情，观察患者的睡眠情况[3]。
1.2.2 入院2～3d 遵医嘱转出ICU，并妥善安置患者。遵医嘱用药，给予1级护理，半流质饮食，严密观察病情、生命体征。做好基础护理、专科评估，嘱患者卧床休息，重点进行心理干预。向患者讲解心肌梗死的发病原因、致病因素、临床表现、治疗方法、常用药物（β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、尿激酶等）的安全用药，尤其是药物的药理作用、服药注意事项、药物不良反应等方面、配合事项以及可能会出现的并发症，使患者心中有数。多采用正性经验的传授，帮助患者建立治疗信心。嘱患者可适当下床活动，告知患者良好的心态有利于病情的康复，指导患者进行心理调节。
1.2.3 入院4～14d 继续遵医嘱给药，1级护理，监测生命体征，做好基础护理、专科评估，重点进行患者自我管理能力的指导。①饮食指导：增加食品种类及多样性，多食瘦肉、蛋类及豆制品等含蛋白质丰富的食物，保证维生素的摄入量；②运动：根据患者生活习惯及病情状况制定不同的锻炼计划，如活动能力较差的患者可选择室内走动或以呼吸锻炼为主，有较强活动能力的患者可选择有氧运动；②心理：情绪转移法、肌肉放松法、倾诉法等；④用药：长期用药遵循医嘱，避免漏服和改变药物剂量，以确保治疗效果；⑤血压监测以及紧急情况下的救治措施[4]，加强患者对自身疾病的认识，纠正错误的认知；⑥保持大便通畅，多做腹部顺时针按摩，防止用力排便而增加心肌耗氧量；⑦观察患者水肿的程度及小腿情况。
1.2.4 出院指导 指导患者出院后以积极的心态适应并自理个人的生活。发放关心联系卡，记录患者出院后的联系方式。协助患者办理出院手续，交代出院后的注意事项；嘱患者出院后保持个人卫生，定期复查，坚持后续治疗。出院1周后由责任护士对患者进行电话随访或家访，了解出院后的情况并进行评估，解答患者的问题，进行健康指导。
1.3 观察指标 ①心肌梗死健康知识：采用我院自行设计的心肌梗死健康知识调查问卷进行调查，内容包括：疾病知识（包括心肌梗死的定义、诱发因素、危害、常见治疗及预防方法等）；合理饮食、用药知识（包括遵医嘱服药、药物的不良反应），合理运动、按时复查、不适随访六个方面；若患者或家属能对以上知识的>90%的内容进行复述，视为达标；若只能复述≤90%的内容，视为不达标。②住院时间。③预后：采用心血管不良疾病来评价，患者出院后随访90d，记录此期间发生的心血管疾病，包括心脏猝死、心肌梗死、恶性心律失常和症状性心衰。 1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0 软件。计量资料用（x±s）表示，采用t检验计数资料采用百分比表示，采用χ2检验， P<0.05时差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组健康知识达标、住院时间比较 观察组在疾病知识、用药知识、合理饮食、按时复查等方面的健康知识达标率高于对照组，住院时间少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者预后情况比较 患者出院后经随访发现，观察组90d内心绞痛、再次心梗、心力衰竭等心血管不良疾病显著低于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血而导致的心肌坏死。临床常表现为心功能衰竭、胸骨后剧烈疼痛、心律失常等，死亡率较高。就目前而言，心肌梗死尚缺乏彻底的治疗方法，急性心肌梗死发病后1h内死亡率高达50%，已经成为一个公共的健康问题，严重影响患者的生命安全和生活质量。正确的诊断和规范的治疗方案虽然在减少心力衰竭患者的病死率和致残率方面发挥着重要的作用，但是合理的护理模式对患者病情的稳定，促进患者康复和改善患者的预后也起着积极作用。
CPN是美国20世纪推行的一种融入了成效管理概念的新型护理管理模式，其以时间为横轴，以护理手段为纵轴，具有高效率、高品质、低成本的特点[5]。有研究显示在急性心肌梗死患者中实施CPN具有提高患者的健康知识知晓率，缩短住院时间，改善患者的护理满意度[6]。龚丽俐等通过对CPN在急性心肌梗死中应用效果的Meta分析，发现CPN能明显提高患者满意度及对知识的掌握度，减少并发症的发生，缩短其平均住院时间，同时还能降低院内心肌梗死再发[7]。
本研究结果显示，CPN不仅能增加患者的健康知识，缩短住院时间，而且能改善患者的预后。实施CPN，量化了护士每日的工作，规定了工作时间及内容，使护士有了明确的护理目标，使患者从入院到出院都按照此模式来接受治疗、护理，护士每天按照CPN表的内容对患者进行护理，保证了护理治疗、护理措施的完整性、科学性、系统性，使护理过程更加标准化、规范化[8]。另一方面CPN的实施也使患者了解自己的护理计划和目标，主动参与到护理过程中来，提高了患者的自我护理的意识和能力，由被动护理转变为主动护理，提高了患者的遵医行为。综上所述，临床护理路径使护理工作不再是盲目机械的执行医嘱，而是有计划性、有预见性的进行工作，能够有效提高护理效率，有利于增加心肌梗死患者的健康知识，改善预后。
参考文献
[1]杨芸，沈吉梅，陈泳.临床护理路径在慢性心力衰竭中的护理效果[J].护理实践与研究，2011，8（6）：16-17.
[2]赵世光.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：287-293.
[3]刘萍，毕君富，廖芝顺，等.临床护理路径在急性心肌梗死患者急救中的应用研究[J].现代医药卫生，2012，28（24）：3725-3726.
[4]赵晓新，刘丽萍.临床护理路径在慢性充血性心力衰竭患者健康教育中的应用效果评价[J].西部中医药，2013，26（8）：117-119.
[5]刘春红.临床护理路径在心肌梗死致心力衰竭急救过程中的应用价值研究[J].中国医药科学，2013，3（22）：122-123.
[6]张小菊.临床护理路径在急性心肌梗死病人中的应用效果评价[J].安徽医药，2013，17（12）：2175-2176.
[7]龚丽俐，郑亚平，顾艳荭.临床护理路径在急性心肌梗死患者中应用效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2013，29（34）：27-31.
[8]牛春燕.临床护理路径对AMI患者护理效果的研究[J].中国当代医药，2013，20（5）：131-132.
（收稿日期：2015.01.04）
【关键词】 临床护理路径；心肌梗死；健康知识；预后
【中图分类号】R473.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0153-02
心肌梗死是比较常见的心血管疾病，也是冠心病死亡的重要原因。降低心肌梗死患者的死亡率，缩短住院时间，改善患者的预后，是心血管疾病管理的重要目标。临床护理路径（clinical pathway of nursing，CPN）是一种、具有时间性和顺序性的临床护理计划，是根据某种疾病诊断或手术而制定的一种治疗护理模式，所有护理流程按照事先制定好的护理程序进行。CPN有利于诊疗和护理有序的进行，使服务对象获得最佳的护理质量[1]。为观察CPN在心肌梗死护理中的效果，现将心肌梗死患者实施CPN和常规护理的效果进行比较，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年1月至2014年1月收治的60例心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：①首次发病，符合国际心脏病学会的临床诊断标准[2]，患者有典型的胸痛症状、心电图动态演变过程、心肌酶谱改变及cTnT阳性；②患者及其家属均履行知情同意手续；③75岁以下；④沟通能力、理解能力正常，可配合护理，并完成相关调查。排除肺标准：①动脉栓塞、脑卒中、感染性疾病、慢性充血性心力衰竭、自身免疫性疾病及药物过敏史等患者；②肝、肾功能受损；③近期应用过他汀类药物、利尿剂、β受体阻滞剂等患者；④有先天性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、结缔组织疾病；⑤治疗期间病情恶化、死亡者；⑥精神障碍或合并有心理疾病。其中男32例，女28例；年龄42～67岁，平均年龄（52.3±12.5）岁。梗死部位：高侧壁17例，前间壁及广泛前壁24例，下后壁19例。将该组患者采用抽签的方法分为观察组和对照组，每组30例。两组的一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组采用常规护理，由接诊医生做出病情诊断，根据医师的不同经验开展治疗和护理工作。如：迅速建立静脉通道，吸氧，止痛，严密观察病情，加强心电、血压、血氧饱和度监护，配合医生完成溶栓治疗，给予基础护理，患者病情稳定后给予健康教育以及心理护理等。观察组采用临床护理路径进行护理，具体如下。
1.2.1 入院第1天 护士协助医师进行诊疗活动，1～2min内给氧2～5L/min，3min内测血压血氧，5min内建立静脉通路，10min内采集血标本做血常规、生化、心肌酶学、凝血功能检查，遵医嘱应用药物[3]；给予1级护理，监测生命体征，半流质低盐饮食。患者清醒后进行入院介绍，发放CPN表。责任护士主动与患者进行沟通，消除患者的恐惧。晚间巡视病情，观察患者的睡眠情况[3]。
1.2.2 入院2～3d 遵医嘱转出ICU，并妥善安置患者。遵医嘱用药，给予1级护理，半流质饮食，严密观察病情、生命体征。做好基础护理、专科评估，嘱患者卧床休息，重点进行心理干预。向患者讲解心肌梗死的发病原因、致病因素、临床表现、治疗方法、常用药物（β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、尿激酶等）的安全用药，尤其是药物的药理作用、服药注意事项、药物不良反应等方面、配合事项以及可能会出现的并发症，使患者心中有数。多采用正性经验的传授，帮助患者建立治疗信心。嘱患者可适当下床活动，告知患者良好的心态有利于病情的康复，指导患者进行心理调节。
1.2.3 入院4～14d 继续遵医嘱给药，1级护理，监测生命体征，做好基础护理、专科评估，重点进行患者自我管理能力的指导。①饮食指导：增加食品种类及多样性，多食瘦肉、蛋类及豆制品等含蛋白质丰富的食物，保证维生素的摄入量；②运动：根据患者生活习惯及病情状况制定不同的锻炼计划，如活动能力较差的患者可选择室内走动或以呼吸锻炼为主，有较强活动能力的患者可选择有氧运动；②心理：情绪转移法、肌肉放松法、倾诉法等；④用药：长期用药遵循医嘱，避免漏服和改变药物剂量，以确保治疗效果；⑤血压监测以及紧急情况下的救治措施[4]，加强患者对自身疾病的认识，纠正错误的认知；⑥保持大便通畅，多做腹部顺时针按摩，防止用力排便而增加心肌耗氧量；⑦观察患者水肿的程度及小腿情况。
1.2.4 出院指导 指导患者出院后以积极的心态适应并自理个人的生活。发放关心联系卡，记录患者出院后的联系方式。协助患者办理出院手续，交代出院后的注意事项；嘱患者出院后保持个人卫生，定期复查，坚持后续治疗。出院1周后由责任护士对患者进行电话随访或家访，了解出院后的情况并进行评估，解答患者的问题，进行健康指导。
1.3 观察指标 ①心肌梗死健康知识：采用我院自行设计的心肌梗死健康知识调查问卷进行调查，内容包括：疾病知识（包括心肌梗死的定义、诱发因素、危害、常见治疗及预防方法等）；合理饮食、用药知识（包括遵医嘱服药、药物的不良反应），合理运动、按时复查、不适随访六个方面；若患者或家属能对以上知识的>90%的内容进行复述，视为达标；若只能复述≤90%的内容，视为不达标。②住院时间。③预后：采用心血管不良疾病来评价，患者出院后随访90d，记录此期间发生的心血管疾病，包括心脏猝死、心肌梗死、恶性心律失常和症状性心衰。 1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0 软件。计量资料用（x±s）表示，采用t检验计数资料采用百分比表示，采用χ2检验， P<0.05时差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组健康知识达标、住院时间比较 观察组在疾病知识、用药知识、合理饮食、按时复查等方面的健康知识达标率高于对照组，住院时间少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者预后情况比较 患者出院后经随访发现，观察组90d内心绞痛、再次心梗、心力衰竭等心血管不良疾病显著低于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血而导致的心肌坏死。临床常表现为心功能衰竭、胸骨后剧烈疼痛、心律失常等，死亡率较高。就目前而言，心肌梗死尚缺乏彻底的治疗方法，急性心肌梗死发病后1h内死亡率高达50%，已经成为一个公共的健康问题，严重影响患者的生命安全和生活质量。正确的诊断和规范的治疗方案虽然在减少心力衰竭患者的病死率和致残率方面发挥着重要的作用，但是合理的护理模式对患者病情的稳定，促进患者康复和改善患者的预后也起着积极作用。
CPN是美国20世纪推行的一种融入了成效管理概念的新型护理管理模式，其以时间为横轴，以护理手段为纵轴，具有高效率、高品质、低成本的特点[5]。有研究显示在急性心肌梗死患者中实施CPN具有提高患者的健康知识知晓率，缩短住院时间，改善患者的护理满意度[6]。龚丽俐等通过对CPN在急性心肌梗死中应用效果的Meta分析，发现CPN能明显提高患者满意度及对知识的掌握度，减少并发症的发生，缩短其平均住院时间，同时还能降低院内心肌梗死再发[7]。
本研究结果显示，CPN不仅能增加患者的健康知识，缩短住院时间，而且能改善患者的预后。实施CPN，量化了护士每日的工作，规定了工作时间及内容，使护士有了明确的护理目标，使患者从入院到出院都按照此模式来接受治疗、护理，护士每天按照CPN表的内容对患者进行护理，保证了护理治疗、护理措施的完整性、科学性、系统性，使护理过程更加标准化、规范化[8]。另一方面CPN的实施也使患者了解自己的护理计划和目标，主动参与到护理过程中来，提高了患者的自我护理的意识和能力，由被动护理转变为主动护理，提高了患者的遵医行为。综上所述，临床护理路径使护理工作不再是盲目机械的执行医嘱，而是有计划性、有预见性的进行工作，能够有效提高护理效率，有利于增加心肌梗死患者的健康知识，改善预后。
参考文献
[1]杨芸，沈吉梅，陈泳.临床护理路径在慢性心力衰竭中的护理效果[J].护理实践与研究，2011，8（6）：16-17.
[2]赵世光.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：287-293.
[3]刘萍，毕君富，廖芝顺，等.临床护理路径在急性心肌梗死患者急救中的应用研究[J].现代医药卫生，2012，28（24）：3725-3726.
[4]赵晓新，刘丽萍.临床护理路径在慢性充血性心力衰竭患者健康教育中的应用效果评价[J].西部中医药，2013，26（8）：117-119.
[5]刘春红.临床护理路径在心肌梗死致心力衰竭急救过程中的应用价值研究[J].中国医药科学，2013，3（22）：122-123.
[6]张小菊.临床护理路径在急性心肌梗死病人中的应用效果评价[J].安徽医药，2013，17（12）：2175-2176.
[7]龚丽俐，郑亚平，顾艳荭.临床护理路径在急性心肌梗死患者中应用效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2013，29（34）：27-31.
[8]牛春燕.临床护理路径对AMI患者护理效果的研究[J].中国当代医药，2013，20（5）：131-132.
（收稿日期：2015.01.04）