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摘要 目的：探讨桡骨远端骨折后早期软组织并发症的原因、预防及处理。方法：对1993年3月-2008年3月随机抽取200例桡骨远端骨折后治疗病例中52例并发软组织损伤的临床资料进行回顾性分析。结果：这种并发症占腕部骨折26％。桡骨远端骨折的早期软组织并发症可由原始损伤所致，又可由治疗引起。52例软组织并发症中，原发性损伤引起的12例占6％(12/200)，继发性损伤40例占20％(40/200)，全部病例经及时诊断处理均获得满意效果。结论：掌握这些潜在并发症的知识，意识到这种并发症的存在，及早预防非常重要，有助于早期诊断及即刻治疗，减少功能丧失并改善伤肢的治疗效果。
关键词 桡骨远端骨折 软组织并发症早期 预防处理
桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折1/6，有报道桡骨远端骨折占骨科门诊急诊骨折74％，正视桡骨远端骨折软组织损伤并发症的存在，探讨其原因、预防及处理，将有助于加深外科医师的认识，并尽可能减少或避免治疗中并发症的发生，这类并发症如不及时诊断处理将导致严重后果，甚至致残。
腕部软组织贴近骨结构、软组织并发症发生的可能性因之增加，尽管复位愈合良好，皮肤、肌腱、神经、筋膜、血管仍可遭受损伤，甚至导致永久残疾。现就我院1993年3月-2008年3月随机抽取200例桡骨远端骨折后治疗病例中并发皮肤、肌腱、神经、筋膜等软组织并发症52例患者的临床资料进行分析，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组52例(56侧)中，男18例，女34例；年龄16～64岁，平均48岁；左侧22例，右侧34例。受伤原因：跌伤32例，交通伤8例，坠落伤7例，机械绞伤3例，打击伤2例。46例为闭合性骨折，6例为开放性骨折，就诊时间为伤后2小时～4天。全部病例中42例为一期手法复位石膏外固定，10例为一期闭合复位失败或复位后再移位行加压钢板内固定、外固定支架固定治疗。
软组织并发症的原因、临床表现及处理如下：
皮肤并发症：本组共16例，原发性损伤4例，继发性损伤12例，桡骨茎突部11例，尺骨茎突部5例，管型石膏和石膏托固定13例，小夹板固定3例。表现为皮肤压疮。主要原因是石膏或小夹板固定时间不当(过早或过长)，固定位置不合适，不及时复查，固定过紧，压疮部外固定石膏内衬皱折。分别给予重新外固定或改石膏托外固定、压疮部换药等处理而愈。
肌腱并发症：本组20例原发性损伤3例，继发性损伤17例。其中肌腱间粘连9例，腱周粘连7例，肌腱断裂2例。肌腱卡压1例，狭窄性腱鞘炎1例。肌腱间粘连9例，发生于腕部屈肌腱之间，表现为手指或拇指单独运动限制或前臂远端定位不清的疼痛。腱周粘连7例表现为屈或伸肌腱或两者均受影响，造成手指或腕部动作的明显丧失。肌腱粘连及腱周粘连损伤主要因为不合适的石膏固定，软组织损伤过重，伤肢、指活动过晚导致。14例经调整石膏外固定、允许伤肢自由抬举，鼓励早期做伤指活动、脱水剂应用等保守治疗治愈。2例保守治疗无效，行手术松解治愈。狭窄性腱鞘炎1例发生于第一背侧间室，石膏拆除后显示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，原因为骨折血肿、移位骨块、瘢痕组织、残余水肿影响第一背侧间室内的拇长展肌及拇短伸肌而诱发。表现为腕关节桡侧疼痛逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面有局限性压痛，可扪及痛性结节。Finkelseein试验阳性。经局部制动和鞘内注射醋酸强的松龙等处理症状缓解。肌腱卡压1例为桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位患者，表现为骨折不能复位。x线检查：桡骨远端骨折移位明显，下尺桡关节间隙显著增宽，尺骨茎突撕脱骨折且向下尺桡方向移位。体检时发现尺侧伸腕肌键切迹空虚(“空沟症”)考虑为肌腱卡压，经切开证实，给予复位，整复下尺桡关节及修补尺侧腕伸肌腱鞘，固定尺骨茎突骨折，得以复位治愈。发生的原因是桡骨骨折伴下尺桡关节增宽，尺侧腕伸肌腱或者向尺侧绕过尺骨头移位，亦可连同撕脱的尺骨茎突一起移位至远端尺桡关节内。这俩种情况都阻止尺骨头复位。肌腱断裂2例，表现为Lister结节周围的触痛肿胀摩擦音。其中1例为急性撕裂伤，经骨折整复一期探查减压修补成功。另l例为磨损性断裂，发生于桡骨远端骨折后6周，系拇长伸肌腱在Lister结节部断裂，因有良好的皮肤覆盖一期行示指固有伸肌腱移位来修复伸拇功能得以治愈。急性撕裂的原因为移位的骨折引起急性肌腱裂伤；而畸形愈合售勺骨折片以及骨增生可对肌腱造成慢性磨损并最终引起磨损性断裂。
神经损伤并发症：本组共12例。其中原发性损伤2例，继发性或延迟性损伤10例。正中神经原发性损伤2例(1例卡压，1例挫伤)继发性损伤6例，延迟性损伤1例；尺神经继发性损伤2例，1例桡神经损伤为桡神经感觉支刺伤。
正中神经与桡骨远端关系密切且固定在腕管内，移动度小容易受损伤。Ab—bott氏和Sannder氏将桡骨远端骨折后并发症中神经损伤分为4种类型：①原发性损伤骨折后立即产生。②继发性损伤发生于不稳定或不全复位以及畸形愈合以后。③晚期或延迟性损伤骨折愈合。后数月或数年后才发生。④在暴力整复和明显掌屈尺偏位固定后出现症状。本组2例原发性损伤，其中1例正中神经在骨折后卡压于骨断端中出现正中神经支配区域感觉障碍，拇指外展功能障碍。经及时诊断行切开复位减压功能恢复。1例骨折块向掌侧移位压迫正中神经，经及时正确复位神经损伤症状消失。
本组2例原发性正中神经损伤，1例在骨折后卡压于骨断端中出现正中神经支配区域感觉障碍拇指外展功能障碍。经及时确诊切开复位、减压功能恢复。1例骨块向掌侧移位压迫正中神经，及时复位正中神经损伤症状消失。原因是压迫嵌夹。继发性正中神经损伤6例，表现为正中神经压迫及腕管综合征。X线表现为骨折对位对线不良或远端向掌侧轻微移位，或者桡骨远端关节面掌倾角变小。原因是腕管内压迫所致。由于这种情况下水肿、血肿、移位、骨片增加了腕管内容，腕管内侧压显示骨折后腕管内压增高。5例经及时给以整复解压、拆除外固定管型石膏改为石膏托正中神经损害症状消失；1例不能改善采取外固定装置而得以治疗。1例延迟性损伤也表现为腕管综合症，原因为残余肿胀神经周围瘢痕形成经保守治疗和手术减压愈合。
尺神经损伤2例均为继发性损伤，发生于车祸所致的高能损伤，表现为环指、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，原因是腕部骨折后持续水肿、血肿和骨折移位、对位不良造成Cuyon氏管内压升高所致骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹。术中探 查时发现尺神经于Cuyon氏管内充血水肿并未于骨折端损伤。即刻拆除过紧石膏管型改为石膏托、对症处理、神经营养剂、脱水剂、活血化瘀等保守治疗症状消失。
桡神经损伤1例为外固定支架固定术后患者，表现为术后2天出现剧烈的疼痛，考虑为外固定器的钉子刺伤。经探查证实给予重新固定对症处理，疼痛缓解，3个月后症状消失。
筋膜并发症：本组4例，其中前臂间室综合征1例，手部间室综合征2例，掌腱膜挛缩症1例。掌腱膜挛缩症患者既往有癫痫病史，跌伤后致桡骨远端骨折，患者原有手背皮肤小结节。骨折后逐渐出现索条形成，示指屈曲畸形。原因可能是骨折加重了原先存在的掌腱膜挛缩症，给予对症处理，症状缓解。间室综合征1例发生于车祸造成的桡骨远端骨折并严重软组织损伤。临床特征为损伤区域外的疼痛，正中神经支配区感觉异常，掌侧前臂筋膜间室紧张等，被动伸指伸腕可引起剧痛，骨筋膜室内压升高。诊断为前臂筋膜间室综合征，经解除敷料、拆开石膏、给脱水剂等措施症状消失。发生的原因特别是快速高能造成的骨及软组织严重损伤，局部广泛血肿骨折块移位、压迫性敷料、过紧的石膏或者固定位置的不适当、腕及肘部过度的屈曲都是潜在诱因。
手部筋膜间室综合征2例，表现为手部疼痛加剧，手指活动减少或丧失及持续的肿胀。体检时最明显的表现是近侧指间关节活动范围依赖于掌指关节所处的位置：掌指关节屈曲位比伸展位时，近侧指间关节活动度要好。原因是骨折后骨筋膜容易发生内源性水肿，不合适的固定。加上血肿水肿，影响肌肉、神经的血循环，阻滞静脉回流，抑制手指活动，使间室内压力持续增高。经拆除管型石膏改石膏托固定、活血化瘀、脱水等治疗1例恢复，1例保守治疗无效，行手术解压而愈。
血管并发症：本组1例，为桡骨远端开放骨折后，血管卡压，无裂伤。经复位松解得以治疗。
结果
本组52例，56侧，随访0.5～4年平均3年均获良效。
讨论
桡骨远端骨折软组织并发症的原因如下：
解剖因素：①腕部软组织与骨性结构关系密切，增加了腕部骨折后软组织损伤和并发症发生的可能性。②骨突部位皮下脂肪较少，软组织缓冲空间较小，受压后易发生血循环障碍，造成压疮。③List-er结节部位一段长约5mm肌腱内无血管相对缺乏内原性血供。骨折后此处易发生肌腱缺血性断裂。④正中神经贴近桡骨远端且固定于腕管内，移动度小，易受损伤。尺神经虽在腕关节平面，但位于腕横韧带表面，而进入位于骨折远端处的腕尺管，活动度大，受伤几率小。桡神经感觉支自肱桡肌下穿出，沿前臂背桡侧行走。是桡骨外固定支架经常置钉的地方经皮穿针时易刺伤。肌皮神经末梢也存在类似危险。⑤腕管内压力在过度屈曲时为中立位100倍，过度伸腕时为300倍。这种压力的改变也是正中神经发生慢性损伤的原因。
病理因素：如原发性正中神经损伤可因直接挫伤、卡压、割裂伤而产生；继发性正中神经损伤可由于骨折后水肿、血肿、骨折块移位使腕管内压力增加压迫正中神经导致正中神经损伤。
原发性尺神经损伤常合并特定骨折。高能量损伤有严重的骨折成角或移位并同时存在尺骨骨折就增加了尺神经损伤的可能性。持续性的血肿，水肿可造成腕尺管内高压力，致继发性尺神经损伤，局部的压迫、断骨片割伤也可损伤腕部神经的感觉支。
肌腱也可发生磨损性断裂，即肌腱在骨突表面或者畸形愈合的骨块上滑动时，逐步磨损而断裂。最常见的肌腱断裂是拇长伸肌腱，多在Lister结节部位发生，在无移位的骨折中更为多见，骨折后血肿，水肿，骨内压影响使拇长伸肌腱外源性滑膜营养受损，加之相对缺乏内源性血供导致。
桡骨骨折、烧伤、刺伤可发生或加重掌腱膜挛缩症。特定骨折中特别是快速造成的骨及软组织严重损伤。局部广泛血肿和水肿、骨块移位者引起间室压力增高可造成筋膜间室综合征，任何能影响血循环、阻滞静脉回流的因素也是造成筋膜间室综合征的一个诱因。
医源性因素：石膏固定时间不当或者固定不合适或者固定材料选择不当可造成皮肤压迫、坏死褥疮，最终导致筋膜间室综合征，也可造成肌腱并发症。石膏固定过紧可造成桡骨茎突区、拇指背侧、食指掌骨近端部位压迫而刺激桡神经感觉支，桡骨外固定器置钉部位不准确，经皮置钉可造成桡神经感觉支刺伤。
局部压迫性敷料、过紧的石膏、腕和肘的过度屈曲阻滞静脉回流都可诱发筋膜间室综合征。
骨折对位对线不良或掌侧有过多的骨痂易造成正中神经延迟损伤，对肌腱可造成慢性磨损性断裂。继发性正中神经损伤可发生于骨折固定不稳定或不全复位以及畸形愈合以后。粗暴的手法复位以及过度的掌曲尺偏位固定引起正中神经损伤。只重视骨折复位不重视软组织并发症的防治、诊断处理不及时等。只重视治疗不重视康复指导和功能锻炼，让患者及时复查。局部解剖不熟悉，技术水平低，检查不认真，不仔细。
软组织并发症的预防及处理：桡骨远端骨折早期软组织并发症是临床中的非常事件，不但增加了病人痛苦和医疗成本，甚至导致肢体残疾，严重影响劳动能力，成为医患纠纷的导火索。及早预防有助于即刻治疗，以减轻或消除功能障碍，改善伤肢的治疗效果。
以病人为中心，既要强调骨折的治疗，也要重视并发症的治疗和功能的恢复。
熟悉腕部各相关解剖，充分认识和理解桡骨远端软组织并发症的潜在因素，掌握其发生发展规律，以提高预见性。
对发生的问题要认真吸取教训，寻找延误诊治的根本原因。
严格掌握骨折治疗的适应症、时机方法。皮肤并发症可通过暂时的夹板固定或延迟普通石膏固定，用手掌而不是手指塑型，允许有较多的肿胀来避免。对不稳定的骨折可使用锁定加压钢板内固定(Icp)来处理。
骨折复位固定后应严密观察伤肢的末梢血循环和感觉、疼痛的性质、肿胀的变化以及手指的活动，以及时发现筋膜室综合征及神经受损的先兆，及时处理。
合适的石膏、抬高患肢、手指活动有助于减少肌腱粘连和睫周粘连并发症并促进手功能恢复。当手指或拇指单独运动限制或者前臂远端定位不清的疼痛时应考虑肌腱间粘连；当手指或腕部活动明显丧失时应考虑腱周粘连。可先保守治疗，无效时手术减压。
第1背侧间隔最常发生桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，石膏拆除后就显示出DeQuervain症，应先保守治疗，保守治疗无效时需行支持带松解。
肌腱嵌夹骨断端情况是常见的，若麻醉充分，复位技巧正确，骨折仍不能复位时就应考虑这个诊断。屈指肌腱的卡压在伸腕时可引起手指过度屈曲；只有在屈腕时手指才能完全伸直。桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位时可发生尺侧伸腕肌嵌夹，偶尔使小指伸肌腱受累。体检： 尺侧伸腕肌腱切迹空虚(“空沟症”)，X线表现为桡骨远端骨折明显移位，下尺桡关节间隙显著增宽，尺骨茎突撕脱骨折且向下尺桡方向移位。宜手术切开复位，肌腱断裂也可发生。急性撕裂一期探查修补。磨损性断裂在准确的骨折复位可使骨质表面不平滑减低，以减少磨损性断裂的发生率。最常见的肌腱断裂是拇长伸肌腱，多发生于Lister结节部，在无移位的骨折中最常见。创伤至断裂时间从几天到几年不等，但常在伤后8周。防止断裂需要维持肌腱营养，包括活动拇指以改善滑膜营养，预防性松解第三背侧间隔的背侧支持带。早期的症状包括Lister结节周围的触痛、肿胀、摩擦音，此时进行探查和松解可防止完全性断裂。
高速高能损伤，骨折向掌侧明显移位常可合并原发性正中神经损伤，应特别警惕，及时治疗，正确复位，手术减压。如卡压于断端中应及时手术解脱，防止造成永久残疾。继发性正中神经损伤比原发性多见，与腕管内高压力有关，最直接有效的防治措施是将骨折复位，以减缓对神经压迫。骨折务求解剖复位，最好采用外固定支架装置，避免用石膏。外固定应允许肢体肿胀并能治疗过度肿胀。避免因水肿造成神经压迫。当病情呈现进行性进展则需要探查及腕管松解并尽可能采取内固定。后期延迟性正中神经损伤常表现为腕管综合征。X线可出现由于骨折对位对线不良，或掌侧过多骨痂挤压正中神经的影像，应手术祛除骨性因素、切断韧带等，非骨性因素可保守治疗，必要时手术减压。
桡骨远端骨折后肢体固定于何种位置合适至今尚无定论，但应避免过度的掌屈尺偏位。因背侧韧带复合体维持复位的能力很有限。
原发性尺神经损伤较少见常合并特定的骨折。常见于高能损伤有严重骨折成角或者移位并同时存在尺骨骨折，损伤的实质是神经麻痹，骨折复位后症状即可消失。否则应手术治疗。持续性水肿血肿和骨折对位对线不佳可造成腕尺管内压力升高，导致继发性尺神经损伤，不正确的石膏制动也可造成上述损害。典型的表现为环指、小指爪型手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。准确的骨折复位、避免石膏过紧、活血化瘀、脱水剂、合适的石膏制动、维持神经营养以减轻腕尺管内压力等措施，大多可防治，必要时手术治疗。
腕关节周围的神经感觉支受刺激或损伤将使治疗复杂化。其中以桡神经感觉支更易受损，并且可导致严重的疼痛和残疾，故应避免所有的刺激、压迫和刺伤，石膏固定要合适，探查桡骨时要注意保护好桡神经的浅支，外固定架穿针或经皮置钉时更要防止刺伤此神经，造成医源性损伤，肌皮神经也有类似的危险，应引起重视。
筋膜间室综合征由骨筋膜间室内压升高导致肌肉坏死和神经疾患所引起。临床特征为损伤区域以外的疼痛、感觉异常、筋膜间室紧张等。被动牵拉受累肌肉可引起剧痛。测定筋膜室内压力有助于诊断。对将要发生的病例只有及时诊断和处理才可防止造成不可逆的损伤。常只侵犯掌侧筋膜室，尤其是正中神经支配区域感觉异常，最初的治疗包括祛除所有外固定石膏、压迫性敷料和绷带，并重复检查。若不改善应行筋膜切开术以减压，阻断组织间隙水肿和持续缺血的恶性循环。手部的筋膜间室综合征早期诊断依赖于临床检查。疼痛加剧、手指活动减少、存在持续性水肿，表明将要发生筋膜间室综合征，若非手术治疗无效，则应对受累间隔手术松解。桡骨远端骨折后骨间隔易发生内源性水肿，恢复血运和手指活动的关键是对水肿采取控制措施。手指活动范围逐渐减少提示将要发生进行性、亚急性骨肌肉筋膜间室综合征。查体时最明显的表现是近侧指间关节活动范围依赖于掌指关节所处的位置：掌指关节屈曲位比伸展位时近侧指间关节活动度要好。若不能及时诊断出这种进行性内在肌挛缩，将影响最终的功能及效果。预防的关键是控制水肿、减轻压迫、外固定要合适。
桡骨远端骨折后血管并发症非常少见，如卡压骨断端造成骨折不能复位，应及时诊断，将血管解脱复位，才能防止进一步损害。如发生桡动脉、尺动脉断裂治疗比较复杂，对此损伤的处理必须个体化。
总之，软组织损伤使桡骨远端骨折复杂化，皮肤、筋膜、肌腱、血管、神经结构均有受伤的可能性，意识到这些并发症，掌握其发生发展规律，有助于提高预见性，及早预防早期诊断，即刻治疗，以减少功能丧失并改善伤肢治疗效果。
关键词 桡骨远端骨折 软组织并发症早期 预防处理
桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折1/6，有报道桡骨远端骨折占骨科门诊急诊骨折74％，正视桡骨远端骨折软组织损伤并发症的存在，探讨其原因、预防及处理，将有助于加深外科医师的认识，并尽可能减少或避免治疗中并发症的发生，这类并发症如不及时诊断处理将导致严重后果，甚至致残。
腕部软组织贴近骨结构、软组织并发症发生的可能性因之增加，尽管复位愈合良好，皮肤、肌腱、神经、筋膜、血管仍可遭受损伤，甚至导致永久残疾。现就我院1993年3月-2008年3月随机抽取200例桡骨远端骨折后治疗病例中并发皮肤、肌腱、神经、筋膜等软组织并发症52例患者的临床资料进行分析，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组52例(56侧)中，男18例，女34例；年龄16～64岁，平均48岁；左侧22例，右侧34例。受伤原因：跌伤32例，交通伤8例，坠落伤7例，机械绞伤3例，打击伤2例。46例为闭合性骨折，6例为开放性骨折，就诊时间为伤后2小时～4天。全部病例中42例为一期手法复位石膏外固定，10例为一期闭合复位失败或复位后再移位行加压钢板内固定、外固定支架固定治疗。
软组织并发症的原因、临床表现及处理如下：
皮肤并发症：本组共16例，原发性损伤4例，继发性损伤12例，桡骨茎突部11例，尺骨茎突部5例，管型石膏和石膏托固定13例，小夹板固定3例。表现为皮肤压疮。主要原因是石膏或小夹板固定时间不当(过早或过长)，固定位置不合适，不及时复查，固定过紧，压疮部外固定石膏内衬皱折。分别给予重新外固定或改石膏托外固定、压疮部换药等处理而愈。
肌腱并发症：本组20例原发性损伤3例，继发性损伤17例。其中肌腱间粘连9例，腱周粘连7例，肌腱断裂2例。肌腱卡压1例，狭窄性腱鞘炎1例。肌腱间粘连9例，发生于腕部屈肌腱之间，表现为手指或拇指单独运动限制或前臂远端定位不清的疼痛。腱周粘连7例表现为屈或伸肌腱或两者均受影响，造成手指或腕部动作的明显丧失。肌腱粘连及腱周粘连损伤主要因为不合适的石膏固定，软组织损伤过重，伤肢、指活动过晚导致。14例经调整石膏外固定、允许伤肢自由抬举，鼓励早期做伤指活动、脱水剂应用等保守治疗治愈。2例保守治疗无效，行手术松解治愈。狭窄性腱鞘炎1例发生于第一背侧间室，石膏拆除后显示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，原因为骨折血肿、移位骨块、瘢痕组织、残余水肿影响第一背侧间室内的拇长展肌及拇短伸肌而诱发。表现为腕关节桡侧疼痛逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面有局限性压痛，可扪及痛性结节。Finkelseein试验阳性。经局部制动和鞘内注射醋酸强的松龙等处理症状缓解。肌腱卡压1例为桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位患者，表现为骨折不能复位。x线检查：桡骨远端骨折移位明显，下尺桡关节间隙显著增宽，尺骨茎突撕脱骨折且向下尺桡方向移位。体检时发现尺侧伸腕肌键切迹空虚(“空沟症”)考虑为肌腱卡压，经切开证实，给予复位，整复下尺桡关节及修补尺侧腕伸肌腱鞘，固定尺骨茎突骨折，得以复位治愈。发生的原因是桡骨骨折伴下尺桡关节增宽，尺侧腕伸肌腱或者向尺侧绕过尺骨头移位，亦可连同撕脱的尺骨茎突一起移位至远端尺桡关节内。这俩种情况都阻止尺骨头复位。肌腱断裂2例，表现为Lister结节周围的触痛肿胀摩擦音。其中1例为急性撕裂伤，经骨折整复一期探查减压修补成功。另l例为磨损性断裂，发生于桡骨远端骨折后6周，系拇长伸肌腱在Lister结节部断裂，因有良好的皮肤覆盖一期行示指固有伸肌腱移位来修复伸拇功能得以治愈。急性撕裂的原因为移位的骨折引起急性肌腱裂伤；而畸形愈合售勺骨折片以及骨增生可对肌腱造成慢性磨损并最终引起磨损性断裂。
神经损伤并发症：本组共12例。其中原发性损伤2例，继发性或延迟性损伤10例。正中神经原发性损伤2例(1例卡压，1例挫伤)继发性损伤6例，延迟性损伤1例；尺神经继发性损伤2例，1例桡神经损伤为桡神经感觉支刺伤。
正中神经与桡骨远端关系密切且固定在腕管内，移动度小容易受损伤。Ab—bott氏和Sannder氏将桡骨远端骨折后并发症中神经损伤分为4种类型：①原发性损伤骨折后立即产生。②继发性损伤发生于不稳定或不全复位以及畸形愈合以后。③晚期或延迟性损伤骨折愈合。后数月或数年后才发生。④在暴力整复和明显掌屈尺偏位固定后出现症状。本组2例原发性损伤，其中1例正中神经在骨折后卡压于骨断端中出现正中神经支配区域感觉障碍，拇指外展功能障碍。经及时诊断行切开复位减压功能恢复。1例骨折块向掌侧移位压迫正中神经，经及时正确复位神经损伤症状消失。
本组2例原发性正中神经损伤，1例在骨折后卡压于骨断端中出现正中神经支配区域感觉障碍拇指外展功能障碍。经及时确诊切开复位、减压功能恢复。1例骨块向掌侧移位压迫正中神经，及时复位正中神经损伤症状消失。原因是压迫嵌夹。继发性正中神经损伤6例，表现为正中神经压迫及腕管综合征。X线表现为骨折对位对线不良或远端向掌侧轻微移位，或者桡骨远端关节面掌倾角变小。原因是腕管内压迫所致。由于这种情况下水肿、血肿、移位、骨片增加了腕管内容，腕管内侧压显示骨折后腕管内压增高。5例经及时给以整复解压、拆除外固定管型石膏改为石膏托正中神经损害症状消失；1例不能改善采取外固定装置而得以治疗。1例延迟性损伤也表现为腕管综合症，原因为残余肿胀神经周围瘢痕形成经保守治疗和手术减压愈合。
尺神经损伤2例均为继发性损伤，发生于车祸所致的高能损伤，表现为环指、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，原因是腕部骨折后持续水肿、血肿和骨折移位、对位不良造成Cuyon氏管内压升高所致骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹。术中探 查时发现尺神经于Cuyon氏管内充血水肿并未于骨折端损伤。即刻拆除过紧石膏管型改为石膏托、对症处理、神经营养剂、脱水剂、活血化瘀等保守治疗症状消失。
桡神经损伤1例为外固定支架固定术后患者，表现为术后2天出现剧烈的疼痛，考虑为外固定器的钉子刺伤。经探查证实给予重新固定对症处理，疼痛缓解，3个月后症状消失。
筋膜并发症：本组4例，其中前臂间室综合征1例，手部间室综合征2例，掌腱膜挛缩症1例。掌腱膜挛缩症患者既往有癫痫病史，跌伤后致桡骨远端骨折，患者原有手背皮肤小结节。骨折后逐渐出现索条形成，示指屈曲畸形。原因可能是骨折加重了原先存在的掌腱膜挛缩症，给予对症处理，症状缓解。间室综合征1例发生于车祸造成的桡骨远端骨折并严重软组织损伤。临床特征为损伤区域外的疼痛，正中神经支配区感觉异常，掌侧前臂筋膜间室紧张等，被动伸指伸腕可引起剧痛，骨筋膜室内压升高。诊断为前臂筋膜间室综合征，经解除敷料、拆开石膏、给脱水剂等措施症状消失。发生的原因特别是快速高能造成的骨及软组织严重损伤，局部广泛血肿骨折块移位、压迫性敷料、过紧的石膏或者固定位置的不适当、腕及肘部过度的屈曲都是潜在诱因。
手部筋膜间室综合征2例，表现为手部疼痛加剧，手指活动减少或丧失及持续的肿胀。体检时最明显的表现是近侧指间关节活动范围依赖于掌指关节所处的位置：掌指关节屈曲位比伸展位时，近侧指间关节活动度要好。原因是骨折后骨筋膜容易发生内源性水肿，不合适的固定。加上血肿水肿，影响肌肉、神经的血循环，阻滞静脉回流，抑制手指活动，使间室内压力持续增高。经拆除管型石膏改石膏托固定、活血化瘀、脱水等治疗1例恢复，1例保守治疗无效，行手术解压而愈。
血管并发症：本组1例，为桡骨远端开放骨折后，血管卡压，无裂伤。经复位松解得以治疗。
结果
本组52例，56侧，随访0.5～4年平均3年均获良效。
讨论
桡骨远端骨折软组织并发症的原因如下：
解剖因素：①腕部软组织与骨性结构关系密切，增加了腕部骨折后软组织损伤和并发症发生的可能性。②骨突部位皮下脂肪较少，软组织缓冲空间较小，受压后易发生血循环障碍，造成压疮。③List-er结节部位一段长约5mm肌腱内无血管相对缺乏内原性血供。骨折后此处易发生肌腱缺血性断裂。④正中神经贴近桡骨远端且固定于腕管内，移动度小，易受损伤。尺神经虽在腕关节平面，但位于腕横韧带表面，而进入位于骨折远端处的腕尺管，活动度大，受伤几率小。桡神经感觉支自肱桡肌下穿出，沿前臂背桡侧行走。是桡骨外固定支架经常置钉的地方经皮穿针时易刺伤。肌皮神经末梢也存在类似危险。⑤腕管内压力在过度屈曲时为中立位100倍，过度伸腕时为300倍。这种压力的改变也是正中神经发生慢性损伤的原因。
病理因素：如原发性正中神经损伤可因直接挫伤、卡压、割裂伤而产生；继发性正中神经损伤可由于骨折后水肿、血肿、骨折块移位使腕管内压力增加压迫正中神经导致正中神经损伤。
原发性尺神经损伤常合并特定骨折。高能量损伤有严重的骨折成角或移位并同时存在尺骨骨折就增加了尺神经损伤的可能性。持续性的血肿，水肿可造成腕尺管内高压力，致继发性尺神经损伤，局部的压迫、断骨片割伤也可损伤腕部神经的感觉支。
肌腱也可发生磨损性断裂，即肌腱在骨突表面或者畸形愈合的骨块上滑动时，逐步磨损而断裂。最常见的肌腱断裂是拇长伸肌腱，多在Lister结节部位发生，在无移位的骨折中更为多见，骨折后血肿，水肿，骨内压影响使拇长伸肌腱外源性滑膜营养受损，加之相对缺乏内源性血供导致。
桡骨骨折、烧伤、刺伤可发生或加重掌腱膜挛缩症。特定骨折中特别是快速造成的骨及软组织严重损伤。局部广泛血肿和水肿、骨块移位者引起间室压力增高可造成筋膜间室综合征，任何能影响血循环、阻滞静脉回流的因素也是造成筋膜间室综合征的一个诱因。
医源性因素：石膏固定时间不当或者固定不合适或者固定材料选择不当可造成皮肤压迫、坏死褥疮，最终导致筋膜间室综合征，也可造成肌腱并发症。石膏固定过紧可造成桡骨茎突区、拇指背侧、食指掌骨近端部位压迫而刺激桡神经感觉支，桡骨外固定器置钉部位不准确，经皮置钉可造成桡神经感觉支刺伤。
局部压迫性敷料、过紧的石膏、腕和肘的过度屈曲阻滞静脉回流都可诱发筋膜间室综合征。
骨折对位对线不良或掌侧有过多的骨痂易造成正中神经延迟损伤，对肌腱可造成慢性磨损性断裂。继发性正中神经损伤可发生于骨折固定不稳定或不全复位以及畸形愈合以后。粗暴的手法复位以及过度的掌曲尺偏位固定引起正中神经损伤。只重视骨折复位不重视软组织并发症的防治、诊断处理不及时等。只重视治疗不重视康复指导和功能锻炼，让患者及时复查。局部解剖不熟悉，技术水平低，检查不认真，不仔细。
软组织并发症的预防及处理：桡骨远端骨折早期软组织并发症是临床中的非常事件，不但增加了病人痛苦和医疗成本，甚至导致肢体残疾，严重影响劳动能力，成为医患纠纷的导火索。及早预防有助于即刻治疗，以减轻或消除功能障碍，改善伤肢的治疗效果。
以病人为中心，既要强调骨折的治疗，也要重视并发症的治疗和功能的恢复。
熟悉腕部各相关解剖，充分认识和理解桡骨远端软组织并发症的潜在因素，掌握其发生发展规律，以提高预见性。
对发生的问题要认真吸取教训，寻找延误诊治的根本原因。
严格掌握骨折治疗的适应症、时机方法。皮肤并发症可通过暂时的夹板固定或延迟普通石膏固定，用手掌而不是手指塑型，允许有较多的肿胀来避免。对不稳定的骨折可使用锁定加压钢板内固定(Icp)来处理。
骨折复位固定后应严密观察伤肢的末梢血循环和感觉、疼痛的性质、肿胀的变化以及手指的活动，以及时发现筋膜室综合征及神经受损的先兆，及时处理。
合适的石膏、抬高患肢、手指活动有助于减少肌腱粘连和睫周粘连并发症并促进手功能恢复。当手指或拇指单独运动限制或者前臂远端定位不清的疼痛时应考虑肌腱间粘连；当手指或腕部活动明显丧失时应考虑腱周粘连。可先保守治疗，无效时手术减压。
第1背侧间隔最常发生桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，石膏拆除后就显示出DeQuervain症，应先保守治疗，保守治疗无效时需行支持带松解。
肌腱嵌夹骨断端情况是常见的，若麻醉充分，复位技巧正确，骨折仍不能复位时就应考虑这个诊断。屈指肌腱的卡压在伸腕时可引起手指过度屈曲；只有在屈腕时手指才能完全伸直。桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位时可发生尺侧伸腕肌嵌夹，偶尔使小指伸肌腱受累。体检： 尺侧伸腕肌腱切迹空虚(“空沟症”)，X线表现为桡骨远端骨折明显移位，下尺桡关节间隙显著增宽，尺骨茎突撕脱骨折且向下尺桡方向移位。宜手术切开复位，肌腱断裂也可发生。急性撕裂一期探查修补。磨损性断裂在准确的骨折复位可使骨质表面不平滑减低，以减少磨损性断裂的发生率。最常见的肌腱断裂是拇长伸肌腱，多发生于Lister结节部，在无移位的骨折中最常见。创伤至断裂时间从几天到几年不等，但常在伤后8周。防止断裂需要维持肌腱营养，包括活动拇指以改善滑膜营养，预防性松解第三背侧间隔的背侧支持带。早期的症状包括Lister结节周围的触痛、肿胀、摩擦音，此时进行探查和松解可防止完全性断裂。
高速高能损伤，骨折向掌侧明显移位常可合并原发性正中神经损伤，应特别警惕，及时治疗，正确复位，手术减压。如卡压于断端中应及时手术解脱，防止造成永久残疾。继发性正中神经损伤比原发性多见，与腕管内高压力有关，最直接有效的防治措施是将骨折复位，以减缓对神经压迫。骨折务求解剖复位，最好采用外固定支架装置，避免用石膏。外固定应允许肢体肿胀并能治疗过度肿胀。避免因水肿造成神经压迫。当病情呈现进行性进展则需要探查及腕管松解并尽可能采取内固定。后期延迟性正中神经损伤常表现为腕管综合征。X线可出现由于骨折对位对线不良，或掌侧过多骨痂挤压正中神经的影像，应手术祛除骨性因素、切断韧带等，非骨性因素可保守治疗，必要时手术减压。
桡骨远端骨折后肢体固定于何种位置合适至今尚无定论，但应避免过度的掌屈尺偏位。因背侧韧带复合体维持复位的能力很有限。
原发性尺神经损伤较少见常合并特定的骨折。常见于高能损伤有严重骨折成角或者移位并同时存在尺骨骨折，损伤的实质是神经麻痹，骨折复位后症状即可消失。否则应手术治疗。持续性水肿血肿和骨折对位对线不佳可造成腕尺管内压力升高，导致继发性尺神经损伤，不正确的石膏制动也可造成上述损害。典型的表现为环指、小指爪型手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。准确的骨折复位、避免石膏过紧、活血化瘀、脱水剂、合适的石膏制动、维持神经营养以减轻腕尺管内压力等措施，大多可防治，必要时手术治疗。
腕关节周围的神经感觉支受刺激或损伤将使治疗复杂化。其中以桡神经感觉支更易受损，并且可导致严重的疼痛和残疾，故应避免所有的刺激、压迫和刺伤，石膏固定要合适，探查桡骨时要注意保护好桡神经的浅支，外固定架穿针或经皮置钉时更要防止刺伤此神经，造成医源性损伤，肌皮神经也有类似的危险，应引起重视。
筋膜间室综合征由骨筋膜间室内压升高导致肌肉坏死和神经疾患所引起。临床特征为损伤区域以外的疼痛、感觉异常、筋膜间室紧张等。被动牵拉受累肌肉可引起剧痛。测定筋膜室内压力有助于诊断。对将要发生的病例只有及时诊断和处理才可防止造成不可逆的损伤。常只侵犯掌侧筋膜室，尤其是正中神经支配区域感觉异常，最初的治疗包括祛除所有外固定石膏、压迫性敷料和绷带，并重复检查。若不改善应行筋膜切开术以减压，阻断组织间隙水肿和持续缺血的恶性循环。手部的筋膜间室综合征早期诊断依赖于临床检查。疼痛加剧、手指活动减少、存在持续性水肿，表明将要发生筋膜间室综合征，若非手术治疗无效，则应对受累间隔手术松解。桡骨远端骨折后骨间隔易发生内源性水肿，恢复血运和手指活动的关键是对水肿采取控制措施。手指活动范围逐渐减少提示将要发生进行性、亚急性骨肌肉筋膜间室综合征。查体时最明显的表现是近侧指间关节活动范围依赖于掌指关节所处的位置：掌指关节屈曲位比伸展位时近侧指间关节活动度要好。若不能及时诊断出这种进行性内在肌挛缩，将影响最终的功能及效果。预防的关键是控制水肿、减轻压迫、外固定要合适。
桡骨远端骨折后血管并发症非常少见，如卡压骨断端造成骨折不能复位，应及时诊断，将血管解脱复位，才能防止进一步损害。如发生桡动脉、尺动脉断裂治疗比较复杂，对此损伤的处理必须个体化。
总之，软组织损伤使桡骨远端骨折复杂化，皮肤、筋膜、肌腱、血管、神经结构均有受伤的可能性，意识到这些并发症，掌握其发生发展规律，有助于提高预见性，及早预防早期诊断，即刻治疗，以减少功能丧失并改善伤肢治疗效果。