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[摘要] 目的 分析2014年1月～2015年12月间我院重症监护病房中重症肺炎患者病原菌的分布及细菌耐药性，为指导临床合理用药提供依据。 方法 采用VITEK-32全自动微生物分析鉴定仪对重症肺炎患者呼吸道分泌物痰标本进行菌种鉴定，应用K-B药敏纸片扩散法进行药物敏感试验，数据采用Excel软件统计分析。 结果 293例重症肺炎患者痰标本共检出病原菌342株，包括106株（30.99%）革兰阳性菌，206株（60.23%）革兰阴性菌和30株（8.77%）真菌。最常见的革兰阳性菌和革兰阴性菌分别为金黄色葡萄球菌34株（9.94%）和鲍氏不动杆菌60株（17.54%）。万古霉素对革兰阳性菌高度敏感，美罗培南、亚胺培南对革兰阴性菌最敏感。 结论 我院重症监护病房的重症肺炎病原菌以革兰阴性菌为主，应密切监测细菌耐药性变化及合理使用抗菌药物。
[关键词] 重症肺炎；病原菌分布；耐药性；药敏试验；抗生素
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0124-03
重症肺炎是重症监护病房中一种常见的急危重症，发病率较高，病情进展迅速，易进展为多器官功能障碍，严重危及患者生命[1，2]。尽管抗生素的开发研究和临床诊疗技术取得了显著的进步，但重症肺炎的死亡率并无明显改善。随着广谱抗生素的广泛应用及侵袭性检查和诊疗手段的开展，耐药菌的产生日益增多[3，4]，如何针对性地选择抗生素用于重症肺炎患者的治疗是临床医务工作者关注的一个重要问题[5]。因此，分析重症肺炎患者病原菌的种类分布以及耐药性情况，对于抗生素的针对性选择和改善重症肺炎患者的疗效有着重要意义[6]。本研究拟分析2014年1月～2015年12月收住我院重症监护病房的重症肺炎患者病原菌分布及耐药性，为针对性地选择抗生素治疗重症肺炎患者提供研究依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月～2015年12月入住我院重症监护病房呼吸道分泌物痰培养阳性的重症肺炎患者293例，其中男187例（63.82%），女106例（36.18%），年龄25～84岁，平均（64.2±13.9）岁。重症肺炎的诊断参照美国胸科协会/感染病协会（ATS/IDSA）发布的标准[7]，主要标准包括：①需要有创机械通气；②需要应用血管活性药物的脓毒性休克。次要标准包括：①呼吸频率（R>30次/min）；②氧合指数（PaO2/FiO2 <250）；③多肺叶受累；④意识障碍；⑤BUN>20 mg/dL；⑥白细胞减少症（WBC计数<4×109/L）；⑦血小板减少症（血小板计数<100×109/L）；⑧体温降低（中心体温<36℃）；⑨低血容量性休克，需要大量液体复苏；⑩存在低血糖、低钠血症、不明原因的代谢性酸中毒或高乳酸血症、肝硬化、脾切除等因素之一；{11}RR>30次/min，PaO2/FiO2<250，需进行无创机械通气。其中符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断为重症肺炎。
1.2 呼吸道分泌物痰标本采集
患者入住重症监护病房后尽早采集呼吸道分泌物痰标本。采集方式分为两种：能自主咳出痰液的患者清晨清洁漱口后，用力自气道深部咳出痰液，收集至无菌广口瓶中；无法自主咳出痰液、气管切开或插管的患者，采用无菌吸痰管吸取气道深部痰液，收集至无菌广口瓶中，30 min内送检。
1.3 呼吸道分泌物痰标本病原体的鉴定和药敏分析
送检的痰液先进行革兰染色和低倍镜下观察，视野中鳞状上皮细胞<10个和中性粒细胞>25个即为合格痰标本，随后进行病原菌培养和药物敏感分析。痰液病原菌培养采用法国梅里埃VITEK-32全自动微生物分析鉴定仪检测，API鉴定系统进行病原菌鉴定；采用英国Oxoid公司生产的K-B抗菌药物药敏纸片进行药物敏感试验，药敏结果按CLSI2013[8]推荐的操作标准进行结果判定。同时选择药敏标准菌株大肠杆菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603和铜绿假单胞菌ATCC27853对培养和药敏结果做质量控制。
1.4 统计学处理
将数据录入Excel软件，进行数据统计描述分析及构成比比较。
2 结果
2.1 重症肺炎患者痰标本的病原菌分布情况
293份重症肺炎痰标本共检出病原菌342株，混合感染患者45例，其中革兰阳性菌106株（30.99%），革兰阴性菌206株（60.23%），真菌30株（8.77%）。最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌34株（9.94%）、肺炎链球菌30株（8.77%）和表皮葡萄球菌21株（6.14%）；最常见的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌60株（17.54%）、肺炎克雷伯菌46株（13.45%）和铜绿假单胞菌42株（12.28%）；最常见的真菌为白色假丝酵母菌21株（6.14%）。病原菌分布见表1。
2.2 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率
常见革兰阳性菌对万古霉素的耐药率为0；金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、阿米卡星和利福平的耐药率分别为26.47%、32.35%和17.65%，对于其他抗菌药物的耐药率均高于40%；肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对除万古霉素以外的抗生素的耐药率普遍较高，见表2。
2.3 常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率
常见革兰阴性菌对美罗培南和亚胺培南普遍敏感，耐药率均低于17%；而头孢哌酮和阿米卡星次之，耐药率为9%～35%。对其余抗生素的耐药率高低有差异，见表3。
3 讨论
重症肺炎是重症监护病房常见的感染性疾病，其病情重，并发症多，致死率高[9，10]。而感染是重症肺炎的始动因素，病原菌感染，尤其是细菌感染是引起重症肺炎的重要原因，约占80%以上[11]。我们的研究中发现重症监护病房中重症肺炎患者痰培养结果中细菌感染的比例超过90%。重症患者本身免疫力低下，侵入性的检查或治疗操作多，更易引起肺炎的发生，从而加重演变成重症肺炎[12]。而抗菌药物的广泛使用，病原菌本身的结构构象不断发生改变，耐药菌株的不断出现，给临床重症肺炎的救治带来难题，如何针对性地选择抗菌药物治疗成为影响重症肺炎疗效和预后的关键因素之一[13]。 本研究分析我院重症监护病房收治的293例呼吸道分泌物痰培养阳性重症肺炎患者的病原菌分布及耐药性，结果发现检出病原菌342株，其中革兰阴性菌占60%以上，稍低于尚旭明等[14]报道的70%，主要为鲍氏不动杆菌；革兰阳性菌占30.99%，主要为金黄色葡萄球菌；真菌约8%，低于以往报道，可能与重症监护病房对医院感染控制的严密监视和重点预防有关，主要是白色假丝酵母菌，其对于抗真菌药物的耐药性在10%以下。
由于天然抗生素本身就是病原菌产生的次级代谢产物，用于抵抗其他病原菌，保护自身安全的化学物质[15]。人类将这类物质制成抗菌药物用于杀灭感染的病原菌，病原菌本身也会做出改变抵抗抗菌药物[16]。病原菌耐药性的产生机制可能涉及以下几个方面[17，18]：①病原菌本身含有某些耐药基因，或者在生长繁殖过程中DNA发生改变获得耐药性表型；②产生灭活酶或钝化酶，使抗菌药物失活；③抗菌药物作用靶点改变；④病原菌膜通透性改变；⑤病原菌主动外排抗菌药物；⑥生物被膜形成；⑦交叉耐药。病原菌的耐药机制常常是二种甚至多种并存，耐药性的发生发展给重症肺炎的抗感染治疗提出了巨大的难题。
本研究发现，常见革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南普遍敏感，而其他抗菌药物的耐药性不一。本文结果中最常见的革兰阴性鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，重症肺炎患者的机体免疫力低下、机械通气等因素均是其感染的危险因素[19]，泛耐药鲍曼不动杆菌的存在给临床抗感染治疗带来巨大的挑战。而革兰阳性菌则耐药现象更为明显，表现为广谱耐药，仅万古霉素最为敏感，提示糖肽类的抗菌药物可以作为革兰阳性菌引起的重症肺炎的首选药物[20]。
总之，重症肺炎病原菌结构构象不断发生改变，耐药菌株的不断出现，根据重症监护病房重症肺炎患者病原菌分布和耐药特点，采取积极有效的针对性措施，合理用药，减少耐药株的产生，对于其治疗效果和预后具有十分重要的意义。
[参考文献]
[1] De Pascale G，Bello G，Tumbarello M，et al. Severe pneumonia in intensive care：Cause，diagnosis，treatment and management：A review of the literature[J]. Curr Opin Pulm Med，2012，18（3）：213-221.
[2] Brown SM，Dean NC. Defining severe pneumonia[J]. Clin Chest Med，2011，32（3）：469-479.
[3] Hu F，Zhu D，Wang F，et al. Results from the survey of antibiotic resistance（SOAR） 2009-11 and 2013-14 in China[J]. J Antimicrob Chemother，2016，71（suppl 1）：i33-i43.
[4] Adegbola RA. Childhood pneumonia as a global health priority and the strategic interest of the Bill
[关键词] 重症肺炎；病原菌分布；耐药性；药敏试验；抗生素
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0124-03
重症肺炎是重症监护病房中一种常见的急危重症，发病率较高，病情进展迅速，易进展为多器官功能障碍，严重危及患者生命[1，2]。尽管抗生素的开发研究和临床诊疗技术取得了显著的进步，但重症肺炎的死亡率并无明显改善。随着广谱抗生素的广泛应用及侵袭性检查和诊疗手段的开展，耐药菌的产生日益增多[3，4]，如何针对性地选择抗生素用于重症肺炎患者的治疗是临床医务工作者关注的一个重要问题[5]。因此，分析重症肺炎患者病原菌的种类分布以及耐药性情况，对于抗生素的针对性选择和改善重症肺炎患者的疗效有着重要意义[6]。本研究拟分析2014年1月～2015年12月收住我院重症监护病房的重症肺炎患者病原菌分布及耐药性，为针对性地选择抗生素治疗重症肺炎患者提供研究依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月～2015年12月入住我院重症监护病房呼吸道分泌物痰培养阳性的重症肺炎患者293例，其中男187例（63.82%），女106例（36.18%），年龄25～84岁，平均（64.2±13.9）岁。重症肺炎的诊断参照美国胸科协会/感染病协会（ATS/IDSA）发布的标准[7]，主要标准包括：①需要有创机械通气；②需要应用血管活性药物的脓毒性休克。次要标准包括：①呼吸频率（R>30次/min）；②氧合指数（PaO2/FiO2 <250）；③多肺叶受累；④意识障碍；⑤BUN>20 mg/dL；⑥白细胞减少症（WBC计数<4×109/L）；⑦血小板减少症（血小板计数<100×109/L）；⑧体温降低（中心体温<36℃）；⑨低血容量性休克，需要大量液体复苏；⑩存在低血糖、低钠血症、不明原因的代谢性酸中毒或高乳酸血症、肝硬化、脾切除等因素之一；{11}RR>30次/min，PaO2/FiO2<250，需进行无创机械通气。其中符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断为重症肺炎。
1.2 呼吸道分泌物痰标本采集
患者入住重症监护病房后尽早采集呼吸道分泌物痰标本。采集方式分为两种：能自主咳出痰液的患者清晨清洁漱口后，用力自气道深部咳出痰液，收集至无菌广口瓶中；无法自主咳出痰液、气管切开或插管的患者，采用无菌吸痰管吸取气道深部痰液，收集至无菌广口瓶中，30 min内送检。
1.3 呼吸道分泌物痰标本病原体的鉴定和药敏分析
送检的痰液先进行革兰染色和低倍镜下观察，视野中鳞状上皮细胞<10个和中性粒细胞>25个即为合格痰标本，随后进行病原菌培养和药物敏感分析。痰液病原菌培养采用法国梅里埃VITEK-32全自动微生物分析鉴定仪检测，API鉴定系统进行病原菌鉴定；采用英国Oxoid公司生产的K-B抗菌药物药敏纸片进行药物敏感试验，药敏结果按CLSI2013[8]推荐的操作标准进行结果判定。同时选择药敏标准菌株大肠杆菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603和铜绿假单胞菌ATCC27853对培养和药敏结果做质量控制。
1.4 统计学处理
将数据录入Excel软件，进行数据统计描述分析及构成比比较。
2 结果
2.1 重症肺炎患者痰标本的病原菌分布情况
293份重症肺炎痰标本共检出病原菌342株，混合感染患者45例，其中革兰阳性菌106株（30.99%），革兰阴性菌206株（60.23%），真菌30株（8.77%）。最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌34株（9.94%）、肺炎链球菌30株（8.77%）和表皮葡萄球菌21株（6.14%）；最常见的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌60株（17.54%）、肺炎克雷伯菌46株（13.45%）和铜绿假单胞菌42株（12.28%）；最常见的真菌为白色假丝酵母菌21株（6.14%）。病原菌分布见表1。
2.2 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率
常见革兰阳性菌对万古霉素的耐药率为0；金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、阿米卡星和利福平的耐药率分别为26.47%、32.35%和17.65%，对于其他抗菌药物的耐药率均高于40%；肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对除万古霉素以外的抗生素的耐药率普遍较高，见表2。
2.3 常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率
常见革兰阴性菌对美罗培南和亚胺培南普遍敏感，耐药率均低于17%；而头孢哌酮和阿米卡星次之，耐药率为9%～35%。对其余抗生素的耐药率高低有差异，见表3。
3 讨论
重症肺炎是重症监护病房常见的感染性疾病，其病情重，并发症多，致死率高[9，10]。而感染是重症肺炎的始动因素，病原菌感染，尤其是细菌感染是引起重症肺炎的重要原因，约占80%以上[11]。我们的研究中发现重症监护病房中重症肺炎患者痰培养结果中细菌感染的比例超过90%。重症患者本身免疫力低下，侵入性的检查或治疗操作多，更易引起肺炎的发生，从而加重演变成重症肺炎[12]。而抗菌药物的广泛使用，病原菌本身的结构构象不断发生改变，耐药菌株的不断出现，给临床重症肺炎的救治带来难题，如何针对性地选择抗菌药物治疗成为影响重症肺炎疗效和预后的关键因素之一[13]。 本研究分析我院重症监护病房收治的293例呼吸道分泌物痰培养阳性重症肺炎患者的病原菌分布及耐药性，结果发现检出病原菌342株，其中革兰阴性菌占60%以上，稍低于尚旭明等[14]报道的70%，主要为鲍氏不动杆菌；革兰阳性菌占30.99%，主要为金黄色葡萄球菌；真菌约8%，低于以往报道，可能与重症监护病房对医院感染控制的严密监视和重点预防有关，主要是白色假丝酵母菌，其对于抗真菌药物的耐药性在10%以下。
由于天然抗生素本身就是病原菌产生的次级代谢产物，用于抵抗其他病原菌，保护自身安全的化学物质[15]。人类将这类物质制成抗菌药物用于杀灭感染的病原菌，病原菌本身也会做出改变抵抗抗菌药物[16]。病原菌耐药性的产生机制可能涉及以下几个方面[17，18]：①病原菌本身含有某些耐药基因，或者在生长繁殖过程中DNA发生改变获得耐药性表型；②产生灭活酶或钝化酶，使抗菌药物失活；③抗菌药物作用靶点改变；④病原菌膜通透性改变；⑤病原菌主动外排抗菌药物；⑥生物被膜形成；⑦交叉耐药。病原菌的耐药机制常常是二种甚至多种并存，耐药性的发生发展给重症肺炎的抗感染治疗提出了巨大的难题。
本研究发现，常见革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南普遍敏感，而其他抗菌药物的耐药性不一。本文结果中最常见的革兰阴性鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，重症肺炎患者的机体免疫力低下、机械通气等因素均是其感染的危险因素[19]，泛耐药鲍曼不动杆菌的存在给临床抗感染治疗带来巨大的挑战。而革兰阳性菌则耐药现象更为明显，表现为广谱耐药，仅万古霉素最为敏感，提示糖肽类的抗菌药物可以作为革兰阳性菌引起的重症肺炎的首选药物[20]。
总之，重症肺炎病原菌结构构象不断发生改变，耐药菌株的不断出现，根据重症监护病房重症肺炎患者病原菌分布和耐药特点，采取积极有效的针对性措施，合理用药，减少耐药株的产生，对于其治疗效果和预后具有十分重要的意义。
[参考文献]
[1] De Pascale G，Bello G，Tumbarello M，et al. Severe pneumonia in intensive care：Cause，diagnosis，treatment and management：A review of the literature[J]. Curr Opin Pulm Med，2012，18（3）：213-221.
[2] Brown SM，Dean NC. Defining severe pneumonia[J]. Clin Chest Med，2011，32（3）：469-479.
[3] Hu F，Zhu D，Wang F，et al. Results from the survey of antibiotic resistance（SOAR） 2009-11 and 2013-14 in China[J]. J Antimicrob Chemother，2016，71（suppl 1）：i33-i43.
[4] Adegbola RA. Childhood pneumonia as a global health priority and the strategic interest of the Bill