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摘 要：《侵权责任法》构建了我国的基本医疗损害责任体系，而且建立了统一的医疗损害责任归责原则体系，有利于保护医疗结构和患者双方的合法权益。本文通过分析杨某诉妇幼保健院一案的缘起与争议，得出研究医疗损害责任制度之必要，进而从构建统一医疗损害责任制度、保障受害者权益、平衡医患关系、以及完善法律法规及相关赔偿标准等角度提出完善医疗损害责任制度的相关建议。
关键词：医疗损害责任；医疗损害责任归责原则；医疗侵权
中图分类号：D922.16 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2016）11-0199-02
作者简介：闫平（1989-），女，汉族，黑龙江大兴安岭人，哈尔滨商业大学研究生学院，2013级民商法学专业。
一、案件缘起
在一起医疗损害事故案例中，原告杨某在怀孕十五周后，同被告某妇幼保健院构成了医患关系，原告依据被告要求在规定的时间进行复诊。原告在怀孕37周按要求到被告复诊时，诊查显示原告胎动、胎心率等指标正常，但B超提示羊水指标异常，在胎心监护检查及采取相应的护胎措施后，复诊记录表示未出结果。值班医师嘱咐杨某吸氧后回家，明日复查。次日早复诊时，经妇幼保健院诊断妊娠期糖耐量异常。行催产素点滴引产术，但是胎儿已经死亡。①事故发生后，鉴定机构鉴定该事故结论为：本例不属于医疗事故。被告最大的问题是未说服产妇杨某留院观察，虽留院观察也很有可能无法避免胎死腹中的结果；或者入院后做剖宫产，仍旧无法避免新生儿的死亡。②
二、对本案的相关法律分析
一审法院经审理认为：案件主要关注三个焦点：（1）原告是否存在损害事实；（2）被告是否存在过错；（3）医疗行为与损害事实之间是否存在因果关系。依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。虽然《医疗事故处理条例》中规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，但从法律效力上看，《中华人民共和国民法通则》的法律效力高于《医疗事故处理条例》，因此法院在适用法律时应采用《民法通则》。依《民法通则》可知，医疗侵权民事责任承担的前提并不以构成医疗事故为前提，而是以侵权行为是否造成损害为前提。原告称胎儿的死亡是被告在诊断不明情况下不负责任地没有进一步采取治疗措施，并且最终耽误治疗时机造成的。在庭审中，被告没有直接证据证明曾说服原告住院进一步治疗，也没有告知可能的后果。如果医学会经鉴定认为并不存在医疗事故的，并不排除该医疗行为存在过错或者由于此医疗行为而造成患者的人身损害。造成原告杨某胎死腹中的结果是由多方原因造成的，虽然其存在自身身体状况问题，但是作为专科医院的被告妇幼保健院也存在过错医疗行为，其并没有尽到对患者身体异常的注意及告知义务，并且过错医疗行为与患者损害结果之间存在一定的因果关系。
虽然举证责任倒置的运用在司法实践中起到了保护患者的作用，但是同时引起了医患关系的紧张。一旦患者存在不满意或者对医生的治疗存在质疑就可能引发诉讼，而医生出于担忧自己被起诉就会采取“防御性医疗”的态度。“防御性医疗”主要表现为“积极性防御医疗”和“消极防御性医疗”。前者是指医生谨慎地为患者做多种身体检测，多套治疗方案，工作缜密。后者是指如果患者所患病症存有较大风险就拒绝为其治疗。但是，即使是积极性防御治疗也存在问题，尽管其表上面看似缜密周全，但是它无形中增加了许多无谓的程序，增加了患者的治疗成本，同时造成医疗资源的浪费。同样，医生采取消极防御性医疗时，往往会以医院的医疗水平有限、建议转院等理由搪塞患者。由是观之，对医疗责任案件进行过错推定、实行“举证倒置”就如同医疗行为既能救人也能杀人一样，成了一把“双刃剑”。
回到本案中，依据《侵权责任法》处理，如果相关法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定了对符合原告杨某情形患者的诊疗程序，而医院没有按相关规定处理，就可以推定医院有过错；而如果没有相关规定，则应按过错责任原则，由原告证明医院方面存在过错，如证明属于第55条或第57条的情形，从而使医院承担责任。
三、完善我国医疗损害责任制度的建议
（一）消除医疗损害责任领域的立法冲突，构建统一的医疗损害责任制度
统一医疗损害责任概念，建立统一的医疗损害责任制度，废除现行医疗损害责任二元化结构中的赔偿标准和责任鉴定的双轨制。③一方面，为了严格控制和合理规范医疗机构的医疗行为，预防出于行政机关的专断而破坏医疗损害责任制度，需要立法在实体和程序上同时对医疗损害责任制度的构建作出明确规定。另一方面，出于道德伦理和风俗文化等因素的考虑，立法应当兼顾医疗损害责任制度的规范和政策体系的融合。其既可以促进医疗损害责任制度的有益发展，也能保障权利人所享有的基本权利。此外，立法为保障执法和司法的顺利进行，应注重其有效的被适用和执行。
（二）赋予受害者相关权利，提高其法律地位，平衡医患关系
依民法原理可知，患者与医疗机构之间是特殊的委托合同关系。作为受托方的医疗机构基于患者及其家属的高度信赖和委托，处分事关患者生命、身体、健康等重大人格利益的事项，不应单凭医疗机构一方的裁量，而应当充分尊重患者的自主决定权。而患者自主决定权之正确行使，又有赖于医务人员履行说明义务。患者自主决定权是产生医务人员说明义务之法理根据；医务人员履行说明义务的目的，就是为了保障患者一方在对病情、诊疗方案及其可能风险等有充分了解的前提之下行使自主决定权。④
依《侵权责任法》第55条规定可知受害患者应当享有知情权、参与权、监督权。但是在司法实践中可见，大多数医疗事故中淡化了患者这些法定权利。因此，为确保权利、义务和责任在受害患者和医疗机构中的公平分配，促进医疗科学的发展，医疗损害责任制度的构建和多元利益的平衡，应加快医疗损害责任制度领域的全面立法。同时，医患关系的平衡对医疗损害责任制度的构建和运用中各主体之间的利益认同起到良好的促进作用。
（三）完善法律法规，提高医疗损害赔偿标准的适用性
医疗损害责任制度的最大的问题是执法是否落实问题，虽然制度相对健全，但是执行操作不落实则无法解决问题。因此医疗损害责任制度最核心的问题是如何在执行中落实里面的相应法律条款，一方面该制度对于严格执法的落实设计上要有完善，另一方面配套的执法建设也应得到完善。该制度在面对大众上就应该考虑到法律的普及和民众认可度问题，通过宣传教育，要逐步让相应法律意识深入民心，在执行中才会尽可能降低来自于被执法对象的主观阻力，同时强化普通民众在医疗事故中学会用法律维护自身权益的意识。其次，有效的法律必须是有效率的，是能高效地解决问题的，不合时宜的法律设计应该根据实际医疗事故情况进行修改，确保法律在解决问题中的有效性。面對现代社会医疗损害事故频发的情况，医疗损害责任制度相应的法律设计应该在不断的调解和解决问题中进行及时更新和升级，在大量的案例中总结出更符合实际的法律设计和原则，提高解决医疗损害责任问题的有效性、公平性和及时性。最后，好的法律必须得到完善的执法配套作为保障，相应的医疗损害责任法律执法队伍和执法机制体系应该得到及时的建构和完善，确保高效及时地解决相应医疗损害责任问题。
[ 注释 ]
①http：//blog.sina.com.cn/s/blog_88dde4250100wfy2.html，2016-03-02.
②奚晓明.侵权案件指导案例评注[M].北京：中国法制出版社，2010：198-199.
③杨立新.医疗过错损害赔偿责任的适当限制原则[J].政法论丛，2008（06）：57.
④http：//www.iolaw.org.cn/showArticle.asp？id=2702，2016-03-02.
关键词：医疗损害责任；医疗损害责任归责原则；医疗侵权
中图分类号：D922.16 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2016）11-0199-02
作者简介：闫平（1989-），女，汉族，黑龙江大兴安岭人，哈尔滨商业大学研究生学院，2013级民商法学专业。
一、案件缘起
在一起医疗损害事故案例中，原告杨某在怀孕十五周后，同被告某妇幼保健院构成了医患关系，原告依据被告要求在规定的时间进行复诊。原告在怀孕37周按要求到被告复诊时，诊查显示原告胎动、胎心率等指标正常，但B超提示羊水指标异常，在胎心监护检查及采取相应的护胎措施后，复诊记录表示未出结果。值班医师嘱咐杨某吸氧后回家，明日复查。次日早复诊时，经妇幼保健院诊断妊娠期糖耐量异常。行催产素点滴引产术，但是胎儿已经死亡。①事故发生后，鉴定机构鉴定该事故结论为：本例不属于医疗事故。被告最大的问题是未说服产妇杨某留院观察，虽留院观察也很有可能无法避免胎死腹中的结果；或者入院后做剖宫产，仍旧无法避免新生儿的死亡。②
二、对本案的相关法律分析
一审法院经审理认为：案件主要关注三个焦点：（1）原告是否存在损害事实；（2）被告是否存在过错；（3）医疗行为与损害事实之间是否存在因果关系。依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。虽然《医疗事故处理条例》中规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，但从法律效力上看，《中华人民共和国民法通则》的法律效力高于《医疗事故处理条例》，因此法院在适用法律时应采用《民法通则》。依《民法通则》可知，医疗侵权民事责任承担的前提并不以构成医疗事故为前提，而是以侵权行为是否造成损害为前提。原告称胎儿的死亡是被告在诊断不明情况下不负责任地没有进一步采取治疗措施，并且最终耽误治疗时机造成的。在庭审中，被告没有直接证据证明曾说服原告住院进一步治疗，也没有告知可能的后果。如果医学会经鉴定认为并不存在医疗事故的，并不排除该医疗行为存在过错或者由于此医疗行为而造成患者的人身损害。造成原告杨某胎死腹中的结果是由多方原因造成的，虽然其存在自身身体状况问题，但是作为专科医院的被告妇幼保健院也存在过错医疗行为，其并没有尽到对患者身体异常的注意及告知义务，并且过错医疗行为与患者损害结果之间存在一定的因果关系。
虽然举证责任倒置的运用在司法实践中起到了保护患者的作用，但是同时引起了医患关系的紧张。一旦患者存在不满意或者对医生的治疗存在质疑就可能引发诉讼，而医生出于担忧自己被起诉就会采取“防御性医疗”的态度。“防御性医疗”主要表现为“积极性防御医疗”和“消极防御性医疗”。前者是指医生谨慎地为患者做多种身体检测，多套治疗方案，工作缜密。后者是指如果患者所患病症存有较大风险就拒绝为其治疗。但是，即使是积极性防御治疗也存在问题，尽管其表上面看似缜密周全，但是它无形中增加了许多无谓的程序，增加了患者的治疗成本，同时造成医疗资源的浪费。同样，医生采取消极防御性医疗时，往往会以医院的医疗水平有限、建议转院等理由搪塞患者。由是观之，对医疗责任案件进行过错推定、实行“举证倒置”就如同医疗行为既能救人也能杀人一样，成了一把“双刃剑”。
回到本案中，依据《侵权责任法》处理，如果相关法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定了对符合原告杨某情形患者的诊疗程序，而医院没有按相关规定处理，就可以推定医院有过错；而如果没有相关规定，则应按过错责任原则，由原告证明医院方面存在过错，如证明属于第55条或第57条的情形，从而使医院承担责任。
三、完善我国医疗损害责任制度的建议
（一）消除医疗损害责任领域的立法冲突，构建统一的医疗损害责任制度
统一医疗损害责任概念，建立统一的医疗损害责任制度，废除现行医疗损害责任二元化结构中的赔偿标准和责任鉴定的双轨制。③一方面，为了严格控制和合理规范医疗机构的医疗行为，预防出于行政机关的专断而破坏医疗损害责任制度，需要立法在实体和程序上同时对医疗损害责任制度的构建作出明确规定。另一方面，出于道德伦理和风俗文化等因素的考虑，立法应当兼顾医疗损害责任制度的规范和政策体系的融合。其既可以促进医疗损害责任制度的有益发展，也能保障权利人所享有的基本权利。此外，立法为保障执法和司法的顺利进行，应注重其有效的被适用和执行。
（二）赋予受害者相关权利，提高其法律地位，平衡医患关系
依民法原理可知，患者与医疗机构之间是特殊的委托合同关系。作为受托方的医疗机构基于患者及其家属的高度信赖和委托，处分事关患者生命、身体、健康等重大人格利益的事项，不应单凭医疗机构一方的裁量，而应当充分尊重患者的自主决定权。而患者自主决定权之正确行使，又有赖于医务人员履行说明义务。患者自主决定权是产生医务人员说明义务之法理根据；医务人员履行说明义务的目的，就是为了保障患者一方在对病情、诊疗方案及其可能风险等有充分了解的前提之下行使自主决定权。④
依《侵权责任法》第55条规定可知受害患者应当享有知情权、参与权、监督权。但是在司法实践中可见，大多数医疗事故中淡化了患者这些法定权利。因此，为确保权利、义务和责任在受害患者和医疗机构中的公平分配，促进医疗科学的发展，医疗损害责任制度的构建和多元利益的平衡，应加快医疗损害责任制度领域的全面立法。同时，医患关系的平衡对医疗损害责任制度的构建和运用中各主体之间的利益认同起到良好的促进作用。
（三）完善法律法规，提高医疗损害赔偿标准的适用性
医疗损害责任制度的最大的问题是执法是否落实问题，虽然制度相对健全，但是执行操作不落实则无法解决问题。因此医疗损害责任制度最核心的问题是如何在执行中落实里面的相应法律条款，一方面该制度对于严格执法的落实设计上要有完善，另一方面配套的执法建设也应得到完善。该制度在面对大众上就应该考虑到法律的普及和民众认可度问题，通过宣传教育，要逐步让相应法律意识深入民心，在执行中才会尽可能降低来自于被执法对象的主观阻力，同时强化普通民众在医疗事故中学会用法律维护自身权益的意识。其次，有效的法律必须是有效率的，是能高效地解决问题的，不合时宜的法律设计应该根据实际医疗事故情况进行修改，确保法律在解决问题中的有效性。面對现代社会医疗损害事故频发的情况，医疗损害责任制度相应的法律设计应该在不断的调解和解决问题中进行及时更新和升级，在大量的案例中总结出更符合实际的法律设计和原则，提高解决医疗损害责任问题的有效性、公平性和及时性。最后，好的法律必须得到完善的执法配套作为保障，相应的医疗损害责任法律执法队伍和执法机制体系应该得到及时的建构和完善，确保高效及时地解决相应医疗损害责任问题。
[ 注释 ]
①http：//blog.sina.com.cn/s/blog_88dde4250100wfy2.html，2016-03-02.
②奚晓明.侵权案件指导案例评注[M].北京：中国法制出版社，2010：198-199.
③杨立新.医疗过错损害赔偿责任的适当限制原则[J].政法论丛，2008（06）：57.
④http：//www.iolaw.org.cn/showArticle.asp？id=2702，2016-03-02.