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摘 要 目的：探讨经输尿管镜钬激光术治疗输尿管长段石街的临床疗效。方法：对12例体外冲击波碎石术后形成的输尿管长段石街(10～15cm)行经输尿管镜钬激光术。结果：本组12例患者均一次打通石街隧道，完成碎石治疗，1次完成取石9例，2次完成取石3例，手术中未发生输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、大出血等严重并发症，所有病例术后均复查肾积水均有不同程度的减轻。结论：经输尿管镜钬激光术治疗输尿管长段石街疗效可靠。
关键词 输尿管镜 输尿管长段石街 钬激光
输尿管结石通常首选体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，但是临床上经常遇到结石长径＞1.5cm的输尿管结石、＞2.5cm的肾或者肾输尿管连接处的铸型结石，经ESWL后容易形成石街，继发形成息肉包裹、严重输尿管水肿、严重梗阻感染，最终导致肾功能严重受损［1］。2009年1月～2011年6月收治输尿管长段石街患者12例，均采用经输尿管镜钬激光术治疗，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者12例，男8例，女4例，年龄25～65岁，平均40岁，既往无输尿管狭窄病史，均为体外冲击波碎石术(ESWL)后形成的石街，输尿管石街长度10～15cm，其中中下段7例，上中下段都有5例，所有病例均为结石长径＞1.5cm的输尿管结石、＞2.5cm的肾或者肾输尿管连接处的铸型结石，至少1次的ESWL，石街形成并停留时间2周～3个月，术前常规行腹部平片、静脉尿路造影及B超检查均提示不同程度的肾盂、输尿管扩张积水，患肾均不显影。
方法：应用德国产Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，美国产科医人钬激光机，12例均在硬膜外麻醉下采用截石位，0.9%氯化钠液作为灌注液，在连续注水的情况下，输尿管镜直视进镜至膀胱，观察输尿管开口位置，置入F3输尿管导管，然后再用灌注泵加压注水扩张输尿管开口的同时，采用直入法或上挑法、旋转侧入法沿输尿管导管插入输尿管镜。进入输尿管后，输尿管镜在接近石街时，常见输尿管黏膜充血，大多可见炎性息肉样增生、同时由于石街崁顿较紧，此时应加大灌注力度，使视野清晰，置入钬激光光纤处理息肉，使视野清晰后再处理石街。从结石周边向中央呈“虫蚀”样推进，将结石粉碎至长径2mm以下，在碎石的同时用取石钳将较大结石取出，对于石街较长的患者，在碎石过程中，视野往往由于出血及碎石欠清晰，可在石街旁放置F3輸尿管导管做指引以免误伤输尿管。在碎石过程中判断已接近石街上端时，注意控制冲洗压力，减少碎石被冲入肾盂。常规经输尿管镜直视留置F5双J管和膀胱留置导尿管。术后留置尿管1～2天，双J管一般于术后4～6周拔除。患者出院时复查B超及服部平片，了解双J管位置及排石情况，以明确以后是否需要体外碎石。拔除双J管前复查B超及服部平片，了解排石情况。
结 果
本组12例患者均未出现输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、大出血等严重并发症，所有病例均1次打通石街隧道，完成碎石。手术时间40～75分钟，平均60分钟，1次完成取石9例，部分结石冲入肾盂，经2次完成取石3例，住院时间4～5天。所有病例术后1～2个月复查KUB加IVU及B超均未发现明显残石，肾积水程度明显减轻，肾功能大部分恢复，显示无继发性输尿管狭窄。
讨 论
临床上经常遇到结石长径＞1.5cm输尿管结石、＞2.5cm肾或肾盂输尿管连接处的铸型结石，经ESWL后容易形成石街，继发形成息肉包裹、严重输尿管水肿、严重梗阻感染。
ESWL是治疗上尿路结石的首选方法。处理输尿管石街的原则应是解除梗阻，保护肾功能，尽可能清除结石，输尿管石街一旦确诊，应直接采用输尿管镜钬激光碎石、取石。对于长段石街，特别是石块较大、输尿管黏膜炎症严重者，一次完全取净结石较困难，打通石街隧道留置双J管能尽快通畅引流，改善受损的肾功能，择期再行碎石、取石。
钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光，具有极佳的切割性能，所产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成小球，汽化小球裂解形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎成粉末状，水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时在碎石的同时可处理输尿管狭窄、息肉，一般不会发生输尿管穿孔，输尿管黏膜损伤轻微，术后一般不会导致输尿管狭窄。
钬激光处理石街，具有碎石效果确切、术后排石顺畅、恢复快、并发症小等优点，与其他碎石术相比更为安全有效，是目前治疗输尿管长段石街的理想方法。应用钬激光处理输尿管长段石街，应注意以下几点：①输尿管镜操作要在直视下进行，动作要轻柔，不能盲目进镜，避免输尿管穿孔、尿外渗等并发症。当输尿管镜进入输尿管后，应在输尿管导管的引导下轻柔进镜，并始终保持管腔在视野中央，输尿管镜的位置和方向应和输尿管的自然走形符合。碎石过程中要保持视野清晰，输尿管镜在接近石街时，应加大灌注力度，使视野清晰［3］。②尽量选择低能量、低频率的或钬激光功率，这样可以使碎石颗粒更小，并且可以防止结石移动，尽量保持患者头高脚低位，减慢碎石过程中冲洗液的流速，必要时停止冲洗，以降低结石移入肾内的发生率。③钬激光碎石术对输尿管黏膜有不同程度的损伤，造成术后输尿管壁充血水肿，同时由于碎石因素，容易造成输尿管梗阻，引发肾绞痛，并易引起上尿路感染，因此术后应常规留置双J管，确保通畅引流，避免输尿管狭窄的发生。
综上所述，经输尿管镜钬激光术治疗输尿管长段石街具有微创、术后恢复快、碎石率和排石率高等优点，是处理输尿管长段石街的有效方法。
参考文献
1 刘帅光,彭轼平.ESWL后石街的预防及处理68例［J］.现代泌尿外科杂志,2002,7(4):241.
2 刘运兴.钬激光治疗体外冲击碎石术后输尿管石街［J］.实用医药杂志,2008,25(6):683.
3 段燚星,樊皓明,高智勇,等.经输尿管镜配合ESWL治疗复杂性输尿管石街［J］.临床泌尿外科杂志,2007,22(5):392-393.
关键词 输尿管镜 输尿管长段石街 钬激光
输尿管结石通常首选体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，但是临床上经常遇到结石长径＞1.5cm的输尿管结石、＞2.5cm的肾或者肾输尿管连接处的铸型结石，经ESWL后容易形成石街，继发形成息肉包裹、严重输尿管水肿、严重梗阻感染，最终导致肾功能严重受损［1］。2009年1月～2011年6月收治输尿管长段石街患者12例，均采用经输尿管镜钬激光术治疗，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者12例，男8例，女4例，年龄25～65岁，平均40岁，既往无输尿管狭窄病史，均为体外冲击波碎石术(ESWL)后形成的石街，输尿管石街长度10～15cm，其中中下段7例，上中下段都有5例，所有病例均为结石长径＞1.5cm的输尿管结石、＞2.5cm的肾或者肾输尿管连接处的铸型结石，至少1次的ESWL，石街形成并停留时间2周～3个月，术前常规行腹部平片、静脉尿路造影及B超检查均提示不同程度的肾盂、输尿管扩张积水，患肾均不显影。
方法：应用德国产Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，美国产科医人钬激光机，12例均在硬膜外麻醉下采用截石位，0.9%氯化钠液作为灌注液，在连续注水的情况下，输尿管镜直视进镜至膀胱，观察输尿管开口位置，置入F3输尿管导管，然后再用灌注泵加压注水扩张输尿管开口的同时，采用直入法或上挑法、旋转侧入法沿输尿管导管插入输尿管镜。进入输尿管后，输尿管镜在接近石街时，常见输尿管黏膜充血，大多可见炎性息肉样增生、同时由于石街崁顿较紧，此时应加大灌注力度，使视野清晰，置入钬激光光纤处理息肉，使视野清晰后再处理石街。从结石周边向中央呈“虫蚀”样推进，将结石粉碎至长径2mm以下，在碎石的同时用取石钳将较大结石取出，对于石街较长的患者，在碎石过程中，视野往往由于出血及碎石欠清晰，可在石街旁放置F3輸尿管导管做指引以免误伤输尿管。在碎石过程中判断已接近石街上端时，注意控制冲洗压力，减少碎石被冲入肾盂。常规经输尿管镜直视留置F5双J管和膀胱留置导尿管。术后留置尿管1～2天，双J管一般于术后4～6周拔除。患者出院时复查B超及服部平片，了解双J管位置及排石情况，以明确以后是否需要体外碎石。拔除双J管前复查B超及服部平片，了解排石情况。
结 果
本组12例患者均未出现输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、大出血等严重并发症，所有病例均1次打通石街隧道，完成碎石。手术时间40～75分钟，平均60分钟，1次完成取石9例，部分结石冲入肾盂，经2次完成取石3例，住院时间4～5天。所有病例术后1～2个月复查KUB加IVU及B超均未发现明显残石，肾积水程度明显减轻，肾功能大部分恢复，显示无继发性输尿管狭窄。
讨 论
临床上经常遇到结石长径＞1.5cm输尿管结石、＞2.5cm肾或肾盂输尿管连接处的铸型结石，经ESWL后容易形成石街，继发形成息肉包裹、严重输尿管水肿、严重梗阻感染。
ESWL是治疗上尿路结石的首选方法。处理输尿管石街的原则应是解除梗阻，保护肾功能，尽可能清除结石，输尿管石街一旦确诊，应直接采用输尿管镜钬激光碎石、取石。对于长段石街，特别是石块较大、输尿管黏膜炎症严重者，一次完全取净结石较困难，打通石街隧道留置双J管能尽快通畅引流，改善受损的肾功能，择期再行碎石、取石。
钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光，具有极佳的切割性能，所产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成小球，汽化小球裂解形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎成粉末状，水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时在碎石的同时可处理输尿管狭窄、息肉，一般不会发生输尿管穿孔，输尿管黏膜损伤轻微，术后一般不会导致输尿管狭窄。
钬激光处理石街，具有碎石效果确切、术后排石顺畅、恢复快、并发症小等优点，与其他碎石术相比更为安全有效，是目前治疗输尿管长段石街的理想方法。应用钬激光处理输尿管长段石街，应注意以下几点：①输尿管镜操作要在直视下进行，动作要轻柔，不能盲目进镜，避免输尿管穿孔、尿外渗等并发症。当输尿管镜进入输尿管后，应在输尿管导管的引导下轻柔进镜，并始终保持管腔在视野中央，输尿管镜的位置和方向应和输尿管的自然走形符合。碎石过程中要保持视野清晰，输尿管镜在接近石街时，应加大灌注力度，使视野清晰［3］。②尽量选择低能量、低频率的或钬激光功率，这样可以使碎石颗粒更小，并且可以防止结石移动，尽量保持患者头高脚低位，减慢碎石过程中冲洗液的流速，必要时停止冲洗，以降低结石移入肾内的发生率。③钬激光碎石术对输尿管黏膜有不同程度的损伤，造成术后输尿管壁充血水肿，同时由于碎石因素，容易造成输尿管梗阻，引发肾绞痛，并易引起上尿路感染，因此术后应常规留置双J管，确保通畅引流，避免输尿管狭窄的发生。
综上所述，经输尿管镜钬激光术治疗输尿管长段石街具有微创、术后恢复快、碎石率和排石率高等优点，是处理输尿管长段石街的有效方法。
参考文献
1 刘帅光,彭轼平.ESWL后石街的预防及处理68例［J］.现代泌尿外科杂志,2002,7(4):241.
2 刘运兴.钬激光治疗体外冲击碎石术后输尿管石街［J］.实用医药杂志,2008,25(6):683.
3 段燚星,樊皓明,高智勇,等.经输尿管镜配合ESWL治疗复杂性输尿管石街［J］.临床泌尿外科杂志,2007,22(5):392-393.