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[摘要]目的探讨咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定麻醉对髋关节置换术老年患者术后认知功能障碍的影响。方法选取2015年6月～2016年2月我院确诊治疗的髋关节置换术老年患者120例，依据随机分配原则分为唑仑泊酚组和三药联合组，每组60例，唑仑泊酚组患者给予2mg/kg丙泊酚和0.5mg/kg咪达唑仑静脉滴注麻醉治疗，三药联合组患者在此麻醉前静脉泵注0.5μg/kg右美托咪定10min，采用简易智力状态检查量表（MMSE）评估认知功能障碍程度，统计分析所有患者术前（T0）、插管时（T1）、拔管时（T2）、缝合时（T3）的心率（HR），术前、术后1、4、7d认知功能和谵妄、不良反应发生情况。结果三药联合组患者T1、T2、T3时刻的HR明显低于唑仑泊酚组，差异有统计学意义（P<0.05）；三药联合组患者术后1、4、7d的MMSE得分明显高于唑仑泊酚组，前者谵妄发生率明显低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）；唑仑泊酚组和三药联合组患者不良反应发生率基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）。结论咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定联合麻醉可有效减轻髋关节置换术老年患者术中的应激反应，改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生，且无增加患者术后不良反应发生的风险，值得临床作进一步推广。
[关键词]咪达唑仑；丙泊酚；右美托咪定；髋关节置换术；认知功能障碍
髋关节置换术是临床上常见的手术之一，由于术中需切开患者较多组织、手术时间长、术中创伤较大等原因，术前需对患者给予麻醉治疗方可使手术较为顺利地完成。目前，常用的麻醉药物有咪达唑仑、丙泊酚等，可有效使患者处于镇静状态，进而降低患者术中对手术操作的影响，但麻醉及手术的创伤都有可能导致手术之后出现不同程度的认知功能障碍，严重时甚至导致谵妄的发生，严重影响患者术后的康复，故如何降低麻醉药物对患者认知功能的影响具有重要的临床价值。对此，本研究通过给予患者咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定麻醉治疗，探讨其对患者术中应激反应、术后认知功能及不良反应的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1临床资料选取2015年6月～2016年2月我院确诊治疗的髋关节置换术老年患者120例，依据随机分配原则分为唑仑泊酚组和三药联合组，每组60例，唑仑泊酚组：男36例，女24例，年龄65～73岁，平均（68.48±6.14）岁，依据美国麻醉医师协会（ASA）分级分为Ⅰ级48例，Ⅱ级12例，三药联合组：男39例，女21例，年龄65～76岁，平均（69.24±6.41）岁，依据ASA分级分为Ⅰ级45例，Ⅱ级15例，本次研究已经我院伦理委员会审批通过，两组患者在性别、年龄、ASA分级等资料上比较无显著差异（P>0.05），一般资料具有可比性。
1.1.2纳入和排除标准纳入标准：（1）经临床症状、病史、CT或超声检查、血尿常规等证实需行髋关节置换术治疗；（2）无脑部和血液系统严重性疾病；（3）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）伴有心、肝、肾等重要器官严重性疾病；（2）有本次药物治疗过敏史；（3）有精神病病史。
1.2方法
1.2.1麻醉方法所有患者人手术室后开放静脉通路，监测心电图、平均动脉压、心率等，在局部麻醉下行右颈内静脉穿刺并置管，三药联合组患者于麻醉前静脉泵注0.5μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248，按右美托咪定计2mL：200μg）10min，目标镇静后给予麻醉每小时维持剂量为0.04～0.5μg/kg，唑仑泊酚组患者则于麻醉前静脉泵注等量生理盐水，完毕后所有患者均进行麻醉诱导，即依次静脉给予0.5mg/kg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，H20067040，2mL：2mg）、2mg/kg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20133360，50mL：500mg）、0.1mg/kg维库溴铵（辰欣药业股份有限公司，H20067458，4mg）、0.3μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054256，按C22H30N202S计5mL：250μg），若心率<50次/min则静脉给予0.5mg阿托品（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21021924，盐酸吗啡10mg，硫酸阿托品0.5mg），麻醉每小时维持剂量：丙泊酚2～4mg/kg，咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，手术结束前30min静脉给予40mg帕瑞布钠，缝合皮肤时连接患者自控静脉镇痛泵，完毕后停止输注所有麻醉药物，并于手术完成后将患者转入麻醉后复苏室进行体征监测和观察。
1.2.2指标观察所有患者均采用MMSE量表评估认知功能障碍程度，统计分析所有患者TO、T1、T2、T3的HR，术前、术后1、4.7d认知功能和谵妄、不良反应发生情况，其中不良反应主要包括恶心、呕吐、嗜睡等。
1.3MMSE量表评估标准
总得分为30分，得分越低表示认知功能障碍越严重，其中分数在27～30分为正常，分数<27为认知功能障碍，21～26分为轻度MMSE，10～20分为中度MMSE，≤9分为重度MMSE。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0统计软件处理数据，计数资料比较采用x2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者各时刻的HR水平比较
唑仑泊酚组和三药联合组患者T0时刻的HR基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），三药联合组患者T1、T2、T3时刻的HR明显低于唑仑泊酚组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者术前、术后各时段的MMSE得分及谵妄发生情况比较 唑仑泊酚组和三药联合组患者术前的MMSE得分基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），三药联合组患者术后1、4、7d的MMSE得分明显高于唑仑泊酚组，前者谵妄发生率明显低于后者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者不良反应发生情况比较
唑仑泊酚组和三药联合组患者不良反应发生率基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
髋关节置换术术前麻醉是临床上常用的手段之一，可有效维持患者术中体征的稳定，减少术中操作所致应激反应对手术的影响，有利于确保手术的顺利进行。近年来，随着人们生活、出行等方式发生改变，髋关节置换术的使用逐渐增多，其术前麻醉的使用也随之上升，但由于麻醉药物具有引起患者术后出现不同程度的认知能力方面的改变，故如何在确保麻醉效果下减少对患者认知功能的影响成为了麻醉医师重点关注的问题。
有研究显示，咪达唑仑、丙泊酚是临床上常用的麻醉药物，具有良好的镇静作用，已被广泛应用于多种手术麻醉中。而韩阳东等研究表明，右美托咪定是一种新型的镇静类药物，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，在麻醉停止用药后可有效使患者恢复清醒，对患者术后认知功能影响较低。对此，本研究通过给予患者咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定麻醉治疗，发现三药联合组T1、T2、T3时刻的HR、谵妄发生率明显低于唑仑泊酚组，前者术后1、4、7d的MMSE得分明显高于后者，但二者不良反应发生率基本相同，表明该麻醉可有效减轻患者术中的应激反应，改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生，且无增加不良反应发生风险，此结果与郑国龙等研究基本相同。本研究结果提示在麻醉过程中，丙泊酚作为一种诱导和维持麻醉的镇静药物，可能通过激活氨基丁酸（GABA）受体一氯离子复合物，增加氯离子传导，使GABA受体脱敏而抑制中枢神经系统，进而起镇静作用，且咪达唑仑具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，可增强丙泊酚对中枢神经系统的抑制作用，从而达良好的镇静麻醉效果，但可能由于老年患者大脑中生成的神经递质有着明显的不足，代偿性受体数目的增长速度较慢，且在麻醉后由于老年患者的肝肾功能较低，肝肾需要较长的时间对咪达唑仑、丙泊酚进行代谢清除，导致麻醉药物消除的半衰期延长，使机体中枢神经系统仍处于受抑制的状态，导致受体降低对神经递质的亲和力，进而影响患者术后认知功能障碍，甚至导致谵妄的发生。而右旋美托咪定是新一代的a2-肾上腺素受体激动剂，具有选择性强、半衰期短、用量小、镇静作用强等特点，在麻醉前静脉泵注右旋美托咪可能通过激动存在于突触前膜的a2受体抑制去甲肾上腺素的释放，通过激动突触后膜的a2受体抑制交感神经活性，可有效终止疼痛信号的传导，缓解患者的应激反应，使血压和心率下降而产生镇痛镇静作用，并可降低麻醉剂的用药剂量，对中枢胆碱能系统无影响，有利于改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌局部缺血，减轻手术所致的应激反应，进而减少应激反应所产生的大量促炎性因子而发挥抗炎作用，保护脑细胞和神经组织免受炎症因子的损伤，从而降低术中创伤、麻醉药物等对患者认知功能的影响，且术后无增加患者不良反应发生的风险。因此，笔者认为在三药联合中，咪达唑仑、丙泊酚可有效起良好的镇静麻醉效果，减少术中操作引起的应激反应，而在右旋美托咪定辅助下，通过抑制交感神经活性，可进一步降低术中应激反应，更为有效改善患者的应激反应状态，且通过保护脑细胞和神经组织免受炎症因子损伤的作用，可有效降低术中创伤、麻醉药物等对患者认知功能的影响，有利于改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生。
综上所述，咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定联合麻醉可有效减轻髋关节置换术老年患者术中的应激反应，改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生，且具有良好的安全性，值得临床作进一步推广。
[关键词]咪达唑仑；丙泊酚；右美托咪定；髋关节置换术；认知功能障碍
髋关节置换术是临床上常见的手术之一，由于术中需切开患者较多组织、手术时间长、术中创伤较大等原因，术前需对患者给予麻醉治疗方可使手术较为顺利地完成。目前，常用的麻醉药物有咪达唑仑、丙泊酚等，可有效使患者处于镇静状态，进而降低患者术中对手术操作的影响，但麻醉及手术的创伤都有可能导致手术之后出现不同程度的认知功能障碍，严重时甚至导致谵妄的发生，严重影响患者术后的康复，故如何降低麻醉药物对患者认知功能的影响具有重要的临床价值。对此，本研究通过给予患者咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定麻醉治疗，探讨其对患者术中应激反应、术后认知功能及不良反应的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1临床资料选取2015年6月～2016年2月我院确诊治疗的髋关节置换术老年患者120例，依据随机分配原则分为唑仑泊酚组和三药联合组，每组60例，唑仑泊酚组：男36例，女24例，年龄65～73岁，平均（68.48±6.14）岁，依据美国麻醉医师协会（ASA）分级分为Ⅰ级48例，Ⅱ级12例，三药联合组：男39例，女21例，年龄65～76岁，平均（69.24±6.41）岁，依据ASA分级分为Ⅰ级45例，Ⅱ级15例，本次研究已经我院伦理委员会审批通过，两组患者在性别、年龄、ASA分级等资料上比较无显著差异（P>0.05），一般资料具有可比性。
1.1.2纳入和排除标准纳入标准：（1）经临床症状、病史、CT或超声检查、血尿常规等证实需行髋关节置换术治疗；（2）无脑部和血液系统严重性疾病；（3）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）伴有心、肝、肾等重要器官严重性疾病；（2）有本次药物治疗过敏史；（3）有精神病病史。
1.2方法
1.2.1麻醉方法所有患者人手术室后开放静脉通路，监测心电图、平均动脉压、心率等，在局部麻醉下行右颈内静脉穿刺并置管，三药联合组患者于麻醉前静脉泵注0.5μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248，按右美托咪定计2mL：200μg）10min，目标镇静后给予麻醉每小时维持剂量为0.04～0.5μg/kg，唑仑泊酚组患者则于麻醉前静脉泵注等量生理盐水，完毕后所有患者均进行麻醉诱导，即依次静脉给予0.5mg/kg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，H20067040，2mL：2mg）、2mg/kg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20133360，50mL：500mg）、0.1mg/kg维库溴铵（辰欣药业股份有限公司，H20067458，4mg）、0.3μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054256，按C22H30N202S计5mL：250μg），若心率<50次/min则静脉给予0.5mg阿托品（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21021924，盐酸吗啡10mg，硫酸阿托品0.5mg），麻醉每小时维持剂量：丙泊酚2～4mg/kg，咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，手术结束前30min静脉给予40mg帕瑞布钠，缝合皮肤时连接患者自控静脉镇痛泵，完毕后停止输注所有麻醉药物，并于手术完成后将患者转入麻醉后复苏室进行体征监测和观察。
1.2.2指标观察所有患者均采用MMSE量表评估认知功能障碍程度，统计分析所有患者TO、T1、T2、T3的HR，术前、术后1、4.7d认知功能和谵妄、不良反应发生情况，其中不良反应主要包括恶心、呕吐、嗜睡等。
1.3MMSE量表评估标准
总得分为30分，得分越低表示认知功能障碍越严重，其中分数在27～30分为正常，分数<27为认知功能障碍，21～26分为轻度MMSE，10～20分为中度MMSE，≤9分为重度MMSE。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0统计软件处理数据，计数资料比较采用x2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者各时刻的HR水平比较
唑仑泊酚组和三药联合组患者T0时刻的HR基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），三药联合组患者T1、T2、T3时刻的HR明显低于唑仑泊酚组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者术前、术后各时段的MMSE得分及谵妄发生情况比较 唑仑泊酚组和三药联合组患者术前的MMSE得分基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），三药联合组患者术后1、4、7d的MMSE得分明显高于唑仑泊酚组，前者谵妄发生率明显低于后者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者不良反应发生情况比较
唑仑泊酚组和三药联合组患者不良反应发生率基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
髋关节置换术术前麻醉是临床上常用的手段之一，可有效维持患者术中体征的稳定，减少术中操作所致应激反应对手术的影响，有利于确保手术的顺利进行。近年来，随着人们生活、出行等方式发生改变，髋关节置换术的使用逐渐增多，其术前麻醉的使用也随之上升，但由于麻醉药物具有引起患者术后出现不同程度的认知能力方面的改变，故如何在确保麻醉效果下减少对患者认知功能的影响成为了麻醉医师重点关注的问题。
有研究显示，咪达唑仑、丙泊酚是临床上常用的麻醉药物，具有良好的镇静作用，已被广泛应用于多种手术麻醉中。而韩阳东等研究表明，右美托咪定是一种新型的镇静类药物，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，在麻醉停止用药后可有效使患者恢复清醒，对患者术后认知功能影响较低。对此，本研究通过给予患者咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定麻醉治疗，发现三药联合组T1、T2、T3时刻的HR、谵妄发生率明显低于唑仑泊酚组，前者术后1、4、7d的MMSE得分明显高于后者，但二者不良反应发生率基本相同，表明该麻醉可有效减轻患者术中的应激反应，改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生，且无增加不良反应发生风险，此结果与郑国龙等研究基本相同。本研究结果提示在麻醉过程中，丙泊酚作为一种诱导和维持麻醉的镇静药物，可能通过激活氨基丁酸（GABA）受体一氯离子复合物，增加氯离子传导，使GABA受体脱敏而抑制中枢神经系统，进而起镇静作用，且咪达唑仑具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，可增强丙泊酚对中枢神经系统的抑制作用，从而达良好的镇静麻醉效果，但可能由于老年患者大脑中生成的神经递质有着明显的不足，代偿性受体数目的增长速度较慢，且在麻醉后由于老年患者的肝肾功能较低，肝肾需要较长的时间对咪达唑仑、丙泊酚进行代谢清除，导致麻醉药物消除的半衰期延长，使机体中枢神经系统仍处于受抑制的状态，导致受体降低对神经递质的亲和力，进而影响患者术后认知功能障碍，甚至导致谵妄的发生。而右旋美托咪定是新一代的a2-肾上腺素受体激动剂，具有选择性强、半衰期短、用量小、镇静作用强等特点，在麻醉前静脉泵注右旋美托咪可能通过激动存在于突触前膜的a2受体抑制去甲肾上腺素的释放，通过激动突触后膜的a2受体抑制交感神经活性，可有效终止疼痛信号的传导，缓解患者的应激反应，使血压和心率下降而产生镇痛镇静作用，并可降低麻醉剂的用药剂量，对中枢胆碱能系统无影响，有利于改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌局部缺血，减轻手术所致的应激反应，进而减少应激反应所产生的大量促炎性因子而发挥抗炎作用，保护脑细胞和神经组织免受炎症因子的损伤，从而降低术中创伤、麻醉药物等对患者认知功能的影响，且术后无增加患者不良反应发生的风险。因此，笔者认为在三药联合中，咪达唑仑、丙泊酚可有效起良好的镇静麻醉效果，减少术中操作引起的应激反应，而在右旋美托咪定辅助下，通过抑制交感神经活性，可进一步降低术中应激反应，更为有效改善患者的应激反应状态，且通过保护脑细胞和神经组织免受炎症因子损伤的作用，可有效降低术中创伤、麻醉药物等对患者认知功能的影响，有利于改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生。
综上所述，咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定联合麻醉可有效减轻髋关节置换术老年患者术中的应激反应，改善患者术后认知功能障碍和降低谵妄的发生，且具有良好的安全性，值得临床作进一步推广。