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【摘 要】目的：探讨逆创伤机制复位在儿童肱骨髁上骨折开放手术中的应用临床效果及意义。方法 回顾我院2001年7月～ 2009年12月收治61例肱骨髁上骨折患儿临床资料，观察其经内固定方法及临床效果。结果 经随访，按照肘关节恢复情况进行评价，本组61例患儿中，优34例，良21例，可6例，差1例，优良率为90.2%。手术后10个月后患儿均骨折到骨性愈合，未出现骨化性肌炎、骨折部位感染、Volkmann挛缩、术后再骨折再移位及肘内、外翻畸形等并发症。结论 根据逆创伤机制地方法，制定术中复位具体方案，手术野解剖清楚，创伤小，对于预防术后并发症有重要的作用，值得临床推广应用。
【关键词】肱骨髁上骨折；逆创伤机制；复位；克氏针内固定
【中图分类号】R274.11 【文献标识码】 A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0158-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本科61例肱骨髁上骨折患者，伤后就诊时间0.2 h至8d，平均1.2 d，纳入标准：年龄不大于16岁经过临床表现与X射线影像学相结合确诊，手法复位不佳。男45例，女16例；年龄最小1岁零3个月，最大16岁，平均9岁。61例全部为跌伤；按Gartland提出的肱骨髁上骨折分型[1]，Ⅰ型：无移位；Ⅱ型：有移位,但侧位与后侧位骨皮质仍相连；Ⅲ型：骨折完全移位，多因较大暴力引起，骨折不稳定，手法复位易再移位，并易发生Wolkmann肌缺血挛缩，肘内翻畸形等并发症，其中Ⅰ型骨折6例；Ⅱ型骨折22例；Ⅲ型骨折33例；本组开放性骨折2例。本组合并尺神经损伤4例，桡神经损伤3例，正中神经1例。
1.2 手术方法：外侧入路或内侧入路，内侧切口，切口小，显露复杂，但手术切口隐蔽美观，对创伤能量小，移位少的患者可采用，患儿仰卧位，常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾，止血带下手术，显露骨折断端后，清理淤血，轻柔探查创伤通道，证实术前判断，少许清理骨膜及软组织，采用逆创伤机制的方法，进行骨折复位，用两根克氏针自术野或内外髁交叉固定，术后辅以石膏托固定，術后3～5天做前臂肌肉等长收缩练习，3周后拆除石膏，4-6周后根据骨痂生长情况拔除克氏针, 术后3周开始主动被动相结合肘关节屈伸功能练习，以后每1～2周行随访，直到功能恢复满意。目前交叉克氏针固定仍是最稳定的方法。
1.3评价方法
随访：所有病例均随访，根据Flynn评价标准[2]，优：丢失携提角和肘关节伸屈功能在0°～5°；良：丢失携提角和肘关节伸屈功能在5°～10°；可：丢失携提角和肘关节伸屈功能在10°～15°；差：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。
2 结果
本组61例，时间9～36个月，平均18个月。本组优34例，良21例，可6例，差1例，优良率为90.2%。术后10个月患儿骨折均达到骨性愈合，无骨折不愈合，肘部骨化性肌炎，未发现骨折部位感染、Volkmann挛缩、术后骨折再移位及肘内翻畸形等并发症。
3 讨论
肱骨髁上骨折常合并神经血管损伤，治疗过程中复位不当常发生肘内翻，肘外翻，骨筋膜综合症，骨化性肌炎等并发症，因此，手术中解剖层次清楚，复位操作轻柔，严格解剖复位，是预防这些并发症的必要条件。
3.1不同类型肱骨髁上骨折受伤机制不完全一致，骨折部位不同，骨折线方向及移位情况不同，是否开放，有无神经血管损伤，术前询问受伤经过、受力方向及受伤能量大小，结合X线片分析创伤机制，判断创伤轨迹，对患儿创伤解剖状态作深入细致分析和判断，是治疗过程中的关键所在。术中清理血肿及嵌压软组织，探查创伤通道，根据逆创伤机制的方法，制定骨折复位具体方案。手术术野解剖清楚，创伤小，对于预防术后并发症有重要的作用。
3.2 肱骨髁上骨折复位后骨折再错位发生率较高，取决于术中克氏针固定的方式和最佳的数目。作者体会Ⅱ型骨折骨折线平行于内外髁，距离肱骨远端较远，外侧2枚并行针就可以稳定骨折[3]，如果外侧骨折线偏低，靠近肱骨外侧远端，需要采用内、外髁交叉克氏针固定，否则骨折不稳容易移位，ⅢB型骨折存在旋转移位，应该采用3枚克氏针固定，即：在外侧固定2枚克氏针的基础上，增加内侧1枚，手术中应该考虑Ⅲ型屈曲型骨折的骨折线是从前上至后下方向的，复位后伸肘关节穿针固定骨折容易向前上滑移，应先过屈肘关节于外髁钻入克氏针，稳定后再伸肘位钻入内侧针。内侧穿针固定肱骨远端内侧柱时，克氏针的位置偏低，可能穿过鹰嘴窝导致肘关节伸直功能受限[4]，应该调整克氏针的进针角度，使交叉点应位于骨折线上方或鹰嘴窝的上方[5]。术中注意保护尺神经，用拇指将在尺神经沟内将尺神经推向后方，于拇指的前方穿针。如果不能确定尺神经的位置，要做内侧小切口，直视显露尺神经，防止穿针过程中的损伤。
参考文献：
[1] Skaggs DL，Hale JM，Bassett J，et al. Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children. The consequences of pin placement. [J] Bone Joint Surg AM 2001；83-A（5）：735-740
[2] 杨建平，刘宝琨，张质彬，等.闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中华骨科杂志，1999，19（11）：659-661
[3] David L,Wudbhav N,Albrektson J,et al. How safe is the operative treatment of Gartland type 2supracondylar humerus fractures in children [J]. J Pediatr Orthop,2008,28: 139-141.
[4] Skaggs D,Cluck M, Mostofi A M,et al .Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fratures in children[J].J bone Joint Surg Am,2004,86:702-707.
[5] 王干威，陈奕彬，陈海波.肱三头肌两侧入路手术治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效[J].中国基层医药，2010，17(6)：723-724.
【关键词】肱骨髁上骨折；逆创伤机制；复位；克氏针内固定
【中图分类号】R274.11 【文献标识码】 A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0158-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本科61例肱骨髁上骨折患者，伤后就诊时间0.2 h至8d，平均1.2 d，纳入标准：年龄不大于16岁经过临床表现与X射线影像学相结合确诊，手法复位不佳。男45例，女16例；年龄最小1岁零3个月，最大16岁，平均9岁。61例全部为跌伤；按Gartland提出的肱骨髁上骨折分型[1]，Ⅰ型：无移位；Ⅱ型：有移位,但侧位与后侧位骨皮质仍相连；Ⅲ型：骨折完全移位，多因较大暴力引起，骨折不稳定，手法复位易再移位，并易发生Wolkmann肌缺血挛缩，肘内翻畸形等并发症，其中Ⅰ型骨折6例；Ⅱ型骨折22例；Ⅲ型骨折33例；本组开放性骨折2例。本组合并尺神经损伤4例，桡神经损伤3例，正中神经1例。
1.2 手术方法：外侧入路或内侧入路，内侧切口，切口小，显露复杂，但手术切口隐蔽美观，对创伤能量小，移位少的患者可采用，患儿仰卧位，常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾，止血带下手术，显露骨折断端后，清理淤血，轻柔探查创伤通道，证实术前判断，少许清理骨膜及软组织，采用逆创伤机制的方法，进行骨折复位，用两根克氏针自术野或内外髁交叉固定，术后辅以石膏托固定，術后3～5天做前臂肌肉等长收缩练习，3周后拆除石膏，4-6周后根据骨痂生长情况拔除克氏针, 术后3周开始主动被动相结合肘关节屈伸功能练习，以后每1～2周行随访，直到功能恢复满意。目前交叉克氏针固定仍是最稳定的方法。
1.3评价方法
随访：所有病例均随访，根据Flynn评价标准[2]，优：丢失携提角和肘关节伸屈功能在0°～5°；良：丢失携提角和肘关节伸屈功能在5°～10°；可：丢失携提角和肘关节伸屈功能在10°～15°；差：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。
2 结果
本组61例，时间9～36个月，平均18个月。本组优34例，良21例，可6例，差1例，优良率为90.2%。术后10个月患儿骨折均达到骨性愈合，无骨折不愈合，肘部骨化性肌炎，未发现骨折部位感染、Volkmann挛缩、术后骨折再移位及肘内翻畸形等并发症。
3 讨论
肱骨髁上骨折常合并神经血管损伤，治疗过程中复位不当常发生肘内翻，肘外翻，骨筋膜综合症，骨化性肌炎等并发症，因此，手术中解剖层次清楚，复位操作轻柔，严格解剖复位，是预防这些并发症的必要条件。
3.1不同类型肱骨髁上骨折受伤机制不完全一致，骨折部位不同，骨折线方向及移位情况不同，是否开放，有无神经血管损伤，术前询问受伤经过、受力方向及受伤能量大小，结合X线片分析创伤机制，判断创伤轨迹，对患儿创伤解剖状态作深入细致分析和判断，是治疗过程中的关键所在。术中清理血肿及嵌压软组织，探查创伤通道，根据逆创伤机制的方法，制定骨折复位具体方案。手术术野解剖清楚，创伤小，对于预防术后并发症有重要的作用。
3.2 肱骨髁上骨折复位后骨折再错位发生率较高，取决于术中克氏针固定的方式和最佳的数目。作者体会Ⅱ型骨折骨折线平行于内外髁，距离肱骨远端较远，外侧2枚并行针就可以稳定骨折[3]，如果外侧骨折线偏低，靠近肱骨外侧远端，需要采用内、外髁交叉克氏针固定，否则骨折不稳容易移位，ⅢB型骨折存在旋转移位，应该采用3枚克氏针固定，即：在外侧固定2枚克氏针的基础上，增加内侧1枚，手术中应该考虑Ⅲ型屈曲型骨折的骨折线是从前上至后下方向的，复位后伸肘关节穿针固定骨折容易向前上滑移，应先过屈肘关节于外髁钻入克氏针，稳定后再伸肘位钻入内侧针。内侧穿针固定肱骨远端内侧柱时，克氏针的位置偏低，可能穿过鹰嘴窝导致肘关节伸直功能受限[4]，应该调整克氏针的进针角度，使交叉点应位于骨折线上方或鹰嘴窝的上方[5]。术中注意保护尺神经，用拇指将在尺神经沟内将尺神经推向后方，于拇指的前方穿针。如果不能确定尺神经的位置，要做内侧小切口，直视显露尺神经，防止穿针过程中的损伤。
参考文献：
[1] Skaggs DL，Hale JM，Bassett J，et al. Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children. The consequences of pin placement. [J] Bone Joint Surg AM 2001；83-A（5）：735-740
[2] 杨建平，刘宝琨，张质彬，等.闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中华骨科杂志，1999，19（11）：659-661
[3] David L,Wudbhav N,Albrektson J,et al. How safe is the operative treatment of Gartland type 2supracondylar humerus fractures in children [J]. J Pediatr Orthop,2008,28: 139-141.
[4] Skaggs D,Cluck M, Mostofi A M,et al .Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fratures in children[J].J bone Joint Surg Am,2004,86:702-707.
[5] 王干威，陈奕彬，陈海波.肱三头肌两侧入路手术治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效[J].中国基层医药，2010，17(6)：723-724.