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【中图分类号】R656.61 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01295-01
临床资料：病人男性57岁，以毕II式胃大部切除术后30年，上腹痛反复发作2月为主诉于2013-10-06入院。病人30年前因急性胃穿孔行毕II式胃大部切除术，2月来反复发作上腹疼痛，诊断为“急性胰腺炎”，经保守治疗后疼痛缓解。无黑便，体重减15kg。入院后检查：尿淀粉酶1525.7U/L，血淀粉酶83.3U/L，脂肪酶1008U/L。上腹CT：肝内外胆管轻度扩张，胆总管直径约1.2cm，胰腺未见异常，十二指肠积液扩张，胃空肠吻合处胃肠壁增厚建议进一步胃镜检查除外胃癌（图1-3）。MRI：胆管、十二指肠扩张（图4）胃镜：残胃粘膜充血水肿，小弯侧可见一处溃疡性肿物，累及至吻合口，范围约1.5cm×1.5cm，底不平，覆白苔，周围粘膜充血水肿，取材3块，质脆易出血。吻合口粘膜充血水肿，通畅，输出段肠攀通畅，粘膜光滑。输出段成角较大，进镜困难。胃镜病理活检：残胃浅溃疡，粘膜上皮增生。初步诊断：1、毕II式胃大部切除术后；2、急性胰腺炎；3、残胃癌。入院后给予补液、对症、营养支持治疗后手术治疗。术中见：腹腔内无腹水，腹膜广泛转移癌结节，肝脏未触及转移结节，肠系膜，腹主动脉旁未触及肿大淋巴结，十二指肠扩张，直径约5.0cm，癌肿位于胃小弯侧，侵及输入段吻合口，约5.0X6.0cm，与周围组织侵润固定，无法切除。取腹膜转移癌结节送病理检查：转移癌结节（腺癌、中分化），结合病史和免疫组化、支持胃肠道来源（图5）。行输入段、输出段侧侧吻合术，距吻合口约20cm处空肠与十二指肠水平段做侧侧吻合，吻合口长约5.0cm。术后病人恢复顺利，正常进食无腹痛腹胀。
讨论：残胃癌一般定义为初次因胃的良性病变行胃部分切除术后5年以上，或初次因胃的恶性病变手术后10年以上，无论初次手术的切除范围如何及采取何种再建术式，残胃内又发生癌为残胃癌[1]。残胃癌发病率为0.6%～8.9%，病变部位以残胃吻合口癌多见，其次为残胃贲门。近年来残胃癌的发病率逐年升高，与20世纪50至70年代胃十二指肠溃疡多行胃大部切除治疗，距今达20～30年以上，进入了残胃癌的高发期有关。早期残胃癌往往无症状，到中晚期才出现中上腹不适、疼痛、厌食、恶心、呕吐、呕血或黑便、贫血、消瘦等，多不具特异性。而慢性不全性输入段梗阻常发生在毕II式胃大部切除术后早期，根据典型临床表现多可确定诊断。但发生在术后数年、数十年往往难以明确诊断，常常误诊为其他疾病[2]。本例病人胃大部切除術后恢复良好，进食正常，无腹痛腹胀。入院2月前病人出现反复发作上腹疼痛，化验血、尿淀粉酶，血脂肪酶均增高。当地医院诊断为“急性胰腺炎”，应用思他宁等对症治疗后疼痛缓解。由于早期残胃癌往往无特异性表现，早期诊断比较困难。加强胃切除术后“随诊”，在医务人员和群众中广泛的反复宣传残胃是癌前疾病的知识，正确认识胃切除术后的临床经过与症状动态变化，选择合适的检查方法是残胃癌的早期诊断关键[3]。胃镜检查是首选的检查方法， 并可以进行活组织检查，确诊率可达90%左右。因活检存在“以点代面，以局部代整体”的弊端，所以活检要保证足够的深度，且要多点取材，一次活检阴性不要轻易否定，应在短期内复查，以提高诊断阳性率。建议术后10年后无症状者应每年定期行胃镜检查，以免延误诊断。
参考文献：
[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese Classification of Gastric Carcinoma一2nd English Edition-Gastric Cancer，1998，1：10—24.
[2] 苏忠学. 胃大部切除术后16年十二指肠残端破裂一例. 中华外科杂志，2005，43（3）：197.
[3] 陈峻青.残胃癌早期诊断与现代外科治疗.中国实用外科杂志，2004，8（2）： 394-395.
临床资料：病人男性57岁，以毕II式胃大部切除术后30年，上腹痛反复发作2月为主诉于2013-10-06入院。病人30年前因急性胃穿孔行毕II式胃大部切除术，2月来反复发作上腹疼痛，诊断为“急性胰腺炎”，经保守治疗后疼痛缓解。无黑便，体重减15kg。入院后检查：尿淀粉酶1525.7U/L，血淀粉酶83.3U/L，脂肪酶1008U/L。上腹CT：肝内外胆管轻度扩张，胆总管直径约1.2cm，胰腺未见异常，十二指肠积液扩张，胃空肠吻合处胃肠壁增厚建议进一步胃镜检查除外胃癌（图1-3）。MRI：胆管、十二指肠扩张（图4）胃镜：残胃粘膜充血水肿，小弯侧可见一处溃疡性肿物，累及至吻合口，范围约1.5cm×1.5cm，底不平，覆白苔，周围粘膜充血水肿，取材3块，质脆易出血。吻合口粘膜充血水肿，通畅，输出段肠攀通畅，粘膜光滑。输出段成角较大，进镜困难。胃镜病理活检：残胃浅溃疡，粘膜上皮增生。初步诊断：1、毕II式胃大部切除术后；2、急性胰腺炎；3、残胃癌。入院后给予补液、对症、营养支持治疗后手术治疗。术中见：腹腔内无腹水，腹膜广泛转移癌结节，肝脏未触及转移结节，肠系膜，腹主动脉旁未触及肿大淋巴结，十二指肠扩张，直径约5.0cm，癌肿位于胃小弯侧，侵及输入段吻合口，约5.0X6.0cm，与周围组织侵润固定，无法切除。取腹膜转移癌结节送病理检查：转移癌结节（腺癌、中分化），结合病史和免疫组化、支持胃肠道来源（图5）。行输入段、输出段侧侧吻合术，距吻合口约20cm处空肠与十二指肠水平段做侧侧吻合，吻合口长约5.0cm。术后病人恢复顺利，正常进食无腹痛腹胀。
讨论：残胃癌一般定义为初次因胃的良性病变行胃部分切除术后5年以上，或初次因胃的恶性病变手术后10年以上，无论初次手术的切除范围如何及采取何种再建术式，残胃内又发生癌为残胃癌[1]。残胃癌发病率为0.6%～8.9%，病变部位以残胃吻合口癌多见，其次为残胃贲门。近年来残胃癌的发病率逐年升高，与20世纪50至70年代胃十二指肠溃疡多行胃大部切除治疗，距今达20～30年以上，进入了残胃癌的高发期有关。早期残胃癌往往无症状，到中晚期才出现中上腹不适、疼痛、厌食、恶心、呕吐、呕血或黑便、贫血、消瘦等，多不具特异性。而慢性不全性输入段梗阻常发生在毕II式胃大部切除术后早期，根据典型临床表现多可确定诊断。但发生在术后数年、数十年往往难以明确诊断，常常误诊为其他疾病[2]。本例病人胃大部切除術后恢复良好，进食正常，无腹痛腹胀。入院2月前病人出现反复发作上腹疼痛，化验血、尿淀粉酶，血脂肪酶均增高。当地医院诊断为“急性胰腺炎”，应用思他宁等对症治疗后疼痛缓解。由于早期残胃癌往往无特异性表现，早期诊断比较困难。加强胃切除术后“随诊”，在医务人员和群众中广泛的反复宣传残胃是癌前疾病的知识，正确认识胃切除术后的临床经过与症状动态变化，选择合适的检查方法是残胃癌的早期诊断关键[3]。胃镜检查是首选的检查方法， 并可以进行活组织检查，确诊率可达90%左右。因活检存在“以点代面，以局部代整体”的弊端，所以活检要保证足够的深度，且要多点取材，一次活检阴性不要轻易否定，应在短期内复查，以提高诊断阳性率。建议术后10年后无症状者应每年定期行胃镜检查，以免延误诊断。
参考文献：
[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese Classification of Gastric Carcinoma一2nd English Edition-Gastric Cancer，1998，1：10—24.
[2] 苏忠学. 胃大部切除术后16年十二指肠残端破裂一例. 中华外科杂志，2005，43（3）：197.
[3] 陈峻青.残胃癌早期诊断与现代外科治疗.中国实用外科杂志，2004，8（2）： 394-395.