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【摘 要】 目的：探討孕囊内注射甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗对剖宫产术后疤痕妊娠的治疗效果。方法：分析44例剖宫产切口疤痕妊娠的住院病例，22例全身应用MTX化疗作为观察组，B 超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤联合米非司酮口服的22例作为对照组，对比分析两组患者入院前出血量、术前血β-HCG水平、住院时间、阴道出血量及并发症的差异。结论：B超引导下孕囊注射甲氨蝶呤联合米非司酮口服治疗CSP效果确切。
【关键词】 疤痕妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮
剖宫产后的子宫疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠的特殊形式之一，早前认为发生率很低，但是随着阴道超声和彩色血流多普勒的发展，越来越多的CSP病例被报道出来，甚至有文献认为有高达6.1%的异位妊娠是CSP[1]。早发现早治疗可以有效避免出现严重的并发症如致子宫破裂，大出血，子宫切除等，从而保留子宫和生育能力。国内外对于CSP的首选治疗方式并没有达成广泛共识，但是由于CSP的并发症凶险且胎盘容易侵袭膀胱和深部组织，一般情况下文献报道都强烈推荐早期终止妊娠，治疗方法包括保守治疗和手术治疗等，治疗方法的选择很大程度上取决于症状的严重程度、HCG的水平以及医务工作者的业务水平[2]。近年来，采用B超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤联合米非司酮口服治疗CSP取得了良好的效果，现报道如下
1 资料和方法
本研究已经通过医院伦理委员会批准，并与患者签署治疗知情同意书。选取自2010年1月到2014年12月在江苏省扬州市妇幼保健院首诊确诊为CSP和外院转入确诊为CSP的44例。
2 诊断标准
（1）停经史或阴道出血史；（2）血HCG升高；（3）阴道超声提示子宫与膀胱之间的子宫肌层变薄，子宫峡部前壁可见妊娠囊[3]。
3 治疗方法
将44例病例随机双盲法分为两组：治疗组，采用 MTX 局部注射治疗，患者在 B 超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤（MTX）50mg，如 HCG 数值下降范围 <15% 则 7d 后用进行第二次注射，同时口服米非司酮50mg ，每日口服 2 次，连续口服 7d； 对照组，全身应用MTX组，在使用肌肉注射 MTX 50mg/ 次，同时当日空腹口服米非司酮 75mg ，每日口服 2 次，连续口服 7d 。
4 观察指标
治疗期间患者阴道出血量，HCG下降到正常天数、住院时间、化疗药物的副作用、是否切除子宫等[4] 。
5 统计方法
所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以均数加减标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
6 结果
两组患者年龄、停经天数、子宫肌层厚度、怀孕次数、血HCG水平、孕囊直径和血红蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
见表2所示两组患者治疗过程中的临床资料比较，与观察组相比，对照组患者均在治疗后阴道流血停止或小于100ml/天（P<0.05）；除观察组2例切除子宫外，两组患者均保留子宫，两组间差异无统计学意义（P>0.05）；与观察组相比，对照组β-HCG下降到正常的时间明显缩短，且药物副作用小，住院天数明显缩短（P<0.05）。
7 讨论
CSP 是临床上少见、处理棘手的一种殊特的异位妊娠，其治疗方法尚缺乏统一标准。CSP 发生机制可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损等有关 。CSP一旦明确诊断，应及时终止妊娠，治疗方式包括手术治疗和保守治疗 ，以往单纯药物治疗以MTX为主，MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡，疗效确切，适用于病灶包块不大的病例。但单纯MTX 治疗血β-HCG下降及病灶吸收疗程较长，需多次反复注射 MTX，易出现不良反应较多。本方法采用先行彩超监视下孕囊穿刺术，囊内注入MTX 杀胚胎治疗方案，由于 CSP 的妊娠囊不是由子宫血管包围而是由纤维瘢痕组织包绕，限制了常规治疗方法下药物的通过，而彩超引导下局部注入 MTX 可大大提高局部药物浓度，从而达到较好的治疗效果。本研究中 CSP患者通过彩超监测下孕囊局部穿刺注射MTX后，胚胎发育停止、坏死，囊血供减少、枯萎，血β-HCG 值下降明显，效果确切。
参考文献
[1] Ko， J.K.， R.H. Li and V.Y. Cheung， Caesarean scar pregnancy： a 10-year experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol， 2015. 55（1）： p. 64-9.
[2] Sikka， P.， et al.， A second trimester caesarean scar pregnancy. Case Rep Obstet Gynecol， 2014. 2014： p. 828635.
[3] Jacquemyn， Y.， et al.， Caesarean scar pregnancy. BMJ Case Rep， 2012. 2012.
[4] Wu， X.， et al.， Caesarean scar pregnancy： comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2012. 161（1）： p. 75-9.
【关键词】 疤痕妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮
剖宫产后的子宫疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠的特殊形式之一，早前认为发生率很低，但是随着阴道超声和彩色血流多普勒的发展，越来越多的CSP病例被报道出来，甚至有文献认为有高达6.1%的异位妊娠是CSP[1]。早发现早治疗可以有效避免出现严重的并发症如致子宫破裂，大出血，子宫切除等，从而保留子宫和生育能力。国内外对于CSP的首选治疗方式并没有达成广泛共识，但是由于CSP的并发症凶险且胎盘容易侵袭膀胱和深部组织，一般情况下文献报道都强烈推荐早期终止妊娠，治疗方法包括保守治疗和手术治疗等，治疗方法的选择很大程度上取决于症状的严重程度、HCG的水平以及医务工作者的业务水平[2]。近年来，采用B超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤联合米非司酮口服治疗CSP取得了良好的效果，现报道如下
1 资料和方法
本研究已经通过医院伦理委员会批准，并与患者签署治疗知情同意书。选取自2010年1月到2014年12月在江苏省扬州市妇幼保健院首诊确诊为CSP和外院转入确诊为CSP的44例。
2 诊断标准
（1）停经史或阴道出血史；（2）血HCG升高；（3）阴道超声提示子宫与膀胱之间的子宫肌层变薄，子宫峡部前壁可见妊娠囊[3]。
3 治疗方法
将44例病例随机双盲法分为两组：治疗组，采用 MTX 局部注射治疗，患者在 B 超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤（MTX）50mg，如 HCG 数值下降范围 <15% 则 7d 后用进行第二次注射，同时口服米非司酮50mg ，每日口服 2 次，连续口服 7d； 对照组，全身应用MTX组，在使用肌肉注射 MTX 50mg/ 次，同时当日空腹口服米非司酮 75mg ，每日口服 2 次，连续口服 7d 。
4 观察指标
治疗期间患者阴道出血量，HCG下降到正常天数、住院时间、化疗药物的副作用、是否切除子宫等[4] 。
5 统计方法
所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以均数加减标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
6 结果
两组患者年龄、停经天数、子宫肌层厚度、怀孕次数、血HCG水平、孕囊直径和血红蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
见表2所示两组患者治疗过程中的临床资料比较，与观察组相比，对照组患者均在治疗后阴道流血停止或小于100ml/天（P<0.05）；除观察组2例切除子宫外，两组患者均保留子宫，两组间差异无统计学意义（P>0.05）；与观察组相比，对照组β-HCG下降到正常的时间明显缩短，且药物副作用小，住院天数明显缩短（P<0.05）。
7 讨论
CSP 是临床上少见、处理棘手的一种殊特的异位妊娠，其治疗方法尚缺乏统一标准。CSP 发生机制可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损等有关 。CSP一旦明确诊断，应及时终止妊娠，治疗方式包括手术治疗和保守治疗 ，以往单纯药物治疗以MTX为主，MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡，疗效确切，适用于病灶包块不大的病例。但单纯MTX 治疗血β-HCG下降及病灶吸收疗程较长，需多次反复注射 MTX，易出现不良反应较多。本方法采用先行彩超监视下孕囊穿刺术，囊内注入MTX 杀胚胎治疗方案，由于 CSP 的妊娠囊不是由子宫血管包围而是由纤维瘢痕组织包绕，限制了常规治疗方法下药物的通过，而彩超引导下局部注入 MTX 可大大提高局部药物浓度，从而达到较好的治疗效果。本研究中 CSP患者通过彩超监测下孕囊局部穿刺注射MTX后，胚胎发育停止、坏死，囊血供减少、枯萎，血β-HCG 值下降明显，效果确切。
参考文献
[1] Ko， J.K.， R.H. Li and V.Y. Cheung， Caesarean scar pregnancy： a 10-year experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol， 2015. 55（1）： p. 64-9.
[2] Sikka， P.， et al.， A second trimester caesarean scar pregnancy. Case Rep Obstet Gynecol， 2014. 2014： p. 828635.
[3] Jacquemyn， Y.， et al.， Caesarean scar pregnancy. BMJ Case Rep， 2012. 2012.
[4] Wu， X.， et al.， Caesarean scar pregnancy： comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2012. 161（1）： p. 75-9.