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摘要：新型农村合作医疗制度从2003年下半年开始试点实施以来的四年多里取得了相当大的成绩，在一定程度上解决了农民的医疗保障难题，新型农村合作医疗制度仍有不足之处。本文从政府、医院、农民三方角度分析了制约我国新农村合作医疗发展的问题，并针对这些问题提出了相应的解决对策。
关键词：新型农村合作医疗；政府；医院；农民；对策建议
中图分类号：F842.0 文献标识码：A 文章编号：1003-9031(2008)04-0067-04
建国五十多年来，我国的农村合作医疗制度在特定的历史条件下发挥过重要的作用，其间也曾一度处在衰退瓦解的边缘。但随着社会的进步和发展，农民的医疗保障问题越来越引起国家和社会公众的关注，新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)的出台无疑顺应了社会进步的潮流和新农村建设的需要。截至2007年9月30日，全国开展新农合的县(市、区)达到2448个，占全国总县(市、区)的85.53%，参加新农合的人口达到7.26亿，参合率是85.96%(注：中华人民共和国卫生部网站．http://www.gov.cn/gzdt/2007-11/12/content_802487.htm。)。而在这几年的发展中，新农合为构建和谐新农村做出巨大贡献的同时也暴露出一些问题，引发笔者的深入思考。
一、制约我国新型农村合作医疗制度发展的“三方”因素
(一)医疗服务的监管方——政府存在的问题
1.政府对于新农合的目标定位不符合大多数农民的实际需要。国家推行的新农合主要是以“大病医疗保险(保大病)”为目的，而作为新农合的受益者——农民却希望新型农合不仅能解决大病导致的大额医疗费用，更能解决日常的小病所花费的门诊费用。国家希望通过保大病来解决农民“因病返贫、因病致贫”现象的初衷是好的，但却高估了农民的实际承受能力。实际上，小额的门诊费用对于许多农民来说也是沉重的负担。据调查，面对新农合的保障项目选择，已经参加、曾经参加以及尚未参加合作医疗的农民所表示的态度是明朗的，“仅保大病”占9.5%，“保大病+乡村门诊”占38.4%，“保大病+健康体检”占27.2%，“保大病+预防保健”占21.8%，其他想法的占3.1%。[1]显而易见，选择“仅保大病”的人数低于其他人群，选择“保大病+乡村门诊”的比例则明显高于其他人群。
2.在推行新农合过程中，基层政府缺乏责任心，不能做到以农为本。当前，中央财政对新农合试点县发放的补助资金是以该县新农合的参合率不低于60%，并且地方财政补助资金到位为前提的。这就导致了不少县为了得到国家的财政补助，有的弄虚作假，谎报参合率，有的强迫农民参保，甚至以村委会的名义为全村农民垫付资金。这种做法从表面上看是在帮助农民参加合作医疗，实际上，地方干部出于自身利益考虑，很有可能违背农民的意愿，强迫农民参加新农合。与这种“热情过度”的工作方式相反，有的基层干部在办理新农合时责任心不强、宣传不够，在农忙的时候去收费，导致不少农民因家中无人错过缴费机会而未能参加新农合。以上两种极端的方式都体现出基层政府的工作人员缺乏责任心，不能真正做到从农民的利益出发，全心全意为农民服务。[2]
3.新农合资金管理不善，缺乏相应的监管机构。目前，新农合基金财务管理相当混乱。一方面，合作基金的财务管理制度不健全，基金账目和管理费用账目没有分开，导致管理费用挤占合作基金。根据新农合有关规定，合作医疗资金必须专款专用。但有些乡或村干部却认为干别的也是为农民谋福利，擅自挪用合作医疗资金，并且有借无还。另一方面，一些地区许诺农民定期公布账目，实行民主监督，但往往不能照章办事，农民只有出钱的“义务”，却没有知情权和参与管理权。不少试点地区都建立了由政府各部门和农民代表参加的基金管理监督委员会，但是大多数地方只是开过一次成立会议后就没有了下文，并没有切实发挥监督作用。此外，合作医疗基金的管理还缺乏专业会计人员和先进的管理手段，绝大部分地区还是手工操作，信息收集和数据处理比较困难。[3]
(二)医疗服务供给方——医院存在的问题
1.由于缺乏竞争，定点医院逐渐形成垄断地位，导致医疗费用不断攀升，医疗服务质量不断下降。新农合试点一般都有相应的定点医院，农民只有在定点医院就医并取得正式的票据才能报销，这无疑就形成了定点医院的垄断地位。而医患双方之间严重的信息不对称以及医疗服务极强的专业性，使患者完全处于劣势，在缺乏监管的情况下，败德行为无法避免。且由于基层医疗卫生机构筹资渠道单一，政府对卫生机构经费投入的比例逐步下降，对于村级诊所，上级部门几乎没有资金支持，村委会也很少有资金支持。许多医疗单位要靠从自己的业务收入中抽取的部分维持职工的收入水平，这样就造成很多医疗卫生服务提供者注重利润，在接诊农民患者时，大范围使用制度报销目录之外的药，而且这类药品价格高昂且无法报销，使农民享受不到应有的优惠。据卫生部2004年年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”显示：中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度。尽管医疗费用不断攀升，但医疗服务却并不能令广大农民满意。从对江苏、江西、云南、内蒙古四个省的调查发现，有36.6%的农户曾遭医生故意把病情说得严重，开大处方的情况；38.63%的农户认为医疗收费不合理，认为医疗技术水平低、服务态度差的农户分别占24.39%和20.04%(见表1)。[4]
2.农村医疗市场资源配置不合理，医务人员专业水平较低。实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。
农村医务人员文化素质普遍偏低，制约着医疗服务水平的提高。从农村医生的来源看，有的是原来的赤脚医生，后来通过进修取得了乡村行医资格，有的是卫生学校或医学院毕业后的学生在农村行医。在农村医生中，大约有80%具有乡村医疗资格证书，仍约有20%没有取得行医资格。从调查情况看，村级医生的受教育程度以中专为主，有76.6%是中专学历，8.3%是大专及以上学历，还有14.3%的村医生没有专业学历。村医培训的主要渠道是县级和乡镇部门的培训，乡村医生的文化素质普遍偏低，医疗技术也比较差，只能治疗一些小病和常见病，难以满足农民更为广泛的医疗需求。[5]
(三)医疗服务的需求方——农民存在的问题
1.认识的局限影响了农民的参合积极性。农民的文化水平普遍较低，对新农合存在认识上的偏差。长期以来，农民依靠的是家庭内部的自我保障，对社会化医疗保障的要求往往不迫切，对新农合的心理认同度不高。加之乡(镇)政府本身对政策的理解与宣传方式的限制，农民对新农合的筹资方式、报销比例、报销程序和参加新农合的好处等都缺乏了解。农民看不到既得利益，其积极性自然调动不起来。经济条件好的家庭认为新农合保障的水平太低，不愿意参加；一些年轻人所占比例较大、成员身体较好的家庭，认为交了钱也不会花到自己的头上，只是白做贡献，也不愿意参加新农合；只有那些家庭成员年龄结构比较大、健康状况较差、经济收入比较低的家庭才是新农合的积极参与者。同时，农民对地方政府缺乏信任，他们担心上级政府下拨的对农民的医疗补助以及农民上交的合作医疗基金能否真正用到农民身上。而且参加的合作医院大多是本乡镇卫生院，由于乡镇卫生院的医疗设施不完善，医疗条件差，技术又不过硬，如果有大病，农民都是去医疗条件好的大医院治疗。
2.事后交易费用过高。事后交易费用可以分为绝对交易费用和相对交易费用。绝对交易费用是指为获取收益而支付的绝对成本，主要包括农民为了报销医疗费所花费的成本和时间；相对交易费用是所支付的成本与报销所得金额的对比。对于农民来说，当两者都比较小的时候，即说明其花费较少的时间和费用就可报销。但如果事后交易费用过高，必将降低农民参加合作医疗的积极性。目前合作医疗的报销手续是相当繁琐的，如河北省某县报销程序如下：第一步，农民要带上身份证、合作医疗证、实施年度内定点医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、转院证明等，到所在地的乡镇合作医疗办事处申报，办理各项手续(随时或年度末一次性)，填写住院费用报销申请表；第二步，经办人员将对申请表及所附票据进行审核，无误后在10个工作日内提交市合作医疗管理中心审批，审批后5个工作日内将补偿金拨付至当地农行营业所；第三步，由乡镇办事处在3个工作日内通知申报人到当地营业所领取补偿金。可想而知，如此繁杂的手续为农民平添了另一种负担。离各种办事处近的农民只会增加一些精神负担，而离办事处远的农民就不仅是精神负担，还有经济负担，得不偿失。[5]
3.农村流动人口处境尴尬。越来越多的农村人口进入城市，对促进我国经济增长起了重要作用，但是这些人的医疗保障却成了大问题。“新型合作医疗保险”规定：外出人员参加合作医疗必须在投保地就诊，在外就诊不予报销。也就是说，这些人从农村来到城市便处于一个医疗保险的真空地带，由于没有城市户口，他们没有城市医疗保险；而他们在外地患病后，新型农村合作医疗又要求他们返回家乡就医才能给予报销。这就使得新农合报销的钱也许根本抵不上来回的时间、路费、误工费等开支，导致这部分流动人口流失于新农合之外。[6]
二、完善我国新型农村合作医疗制度发展的对策建议
(一)政府应努力做好管理、协调和监督工作
1.对新农合的目标重新定位。合作医疗制度的目标应该定位于提高农民整体健康水平，而不仅仅是解决因病致贫问题。在农村，真正需要优先关注的是与广大农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病。近年来农村的一些偶发性疾病成为普遍的常见病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病的发病率呈逐年上升的趋势，且死亡率高，但这些疾病只要早发现、早治疗就可以控制，而且这些疾病的早期症状都是易发现易检查的，往往农民都把它当作小毛病忽视而没有及时处理，致使病情恶化。所以，如果能有效的降低农村常见病、多发病的发生，必然可以降低农民患大病的概率。因此，有必要扩大合作医疗的保障范围，将“保小病”和农村预防保健业纳入保障范围，切实、彻底的解决农民的医疗保障问题。
2.建立高效负责的协调、管理机构，提高基层干部的责任心和工作能力。合作医疗由农民自己组建，理应由农民自己管理。但目前由于合作医疗的基金来源中有一部分是来自于政府的资助，所以完全由农民来管理也是不切合实际的，更何况由政府出面组织，跨越村社在较大行政区域内统筹是个别村社所不能实现的。所以，合作医疗统筹应由地方的人民政府参与管理，成立由劳动与社会保障、卫生、财政、农业、民政、扶贫、审计等部门组成的新型合作医疗协调委员会来负责协调、制定合作医疗制度的相关政策与措施。同时成立由主管部门和参加新农合的农民代表组成的新农合管理委员会，下设专职的新农合经办机构，负责制定具体的、可操作的新农合实施细则和聘用、监督、罢免专职的经办机构人员，并与基层乡村干部协调开展工作，做好宣传和服务。
3.建立和完善新农合基金管理制度。基于过去合作医疗的经验，新型的农村合作医疗还应对合作医疗基金实行专户管理和专款专用，从根本上杜绝对合作医疗基金的挤占或挪用的现象。同时，基层政府应根据本地实际情况，成立由相关政府部门和参加新农合的农民代表共同组成的新农合监督委员会，负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。此外，还应加强对合作医疗服务的规制和监管。一是对医疗服务本身进行监管，二是对药品的采购和销售进行监管。对医疗服务的规制和监管重点在于提高服务水平和质量，防止其违反医疗服务竞争规则的行为，防止其违反合作医疗制度及相关法规制度的行为，切实有效地提供医疗服务。[7][8]
(二)加强医疗服务的规范化运作
1.引入竞争机制，打破医疗垄断，抑制医疗费用飙升。合理引入竞争机制有利于合作医疗机构提供价格合理、质量可靠的医疗服务。一方面，在新农合机构内部形成竞争局面，即合理配置新农合机构，打破合作医疗机构之间的地域限制，保证农民可以在任何合作医疗定点机构就医，实现合作医疗机构内部的竞争与优化；另一方面，在新农合外部形成竞争压力，即建立和培育非合作医疗机构，比如发展私人医疗机构和药品零售企业，使之能够提供部分医疗服务，打破合作医疗机构提供医药服务的垄断性。在条件成熟的情况下，监管部门应对那些医疗技术差，又不认真执行合作医疗制度的卫生院，果断取缔其定点医院资格；而对于那些医疗技术过硬，认真遵守医疗相关法规制度的民办医疗机构，可以赋予定点医院资格。[9]
2.鼓励医学专业学生和城市大医院医生支援农村，提高农村整体医疗水平。可以通过奖学金的设置和录取、就业等方面给愿意到农村工作的医学专业的学生以政策优惠。作为城市对农村的支援，城市的各大医院应组织医疗小组下乡，以村级合作医疗保健站为基地，以行政村为单位，为农民提供定期、经常化的服务。这样既可使农民不出村就能让高水平医生看病，及时发现病情，及早治疗，又能为保健站医生提供向城市医生学习技术的机会。对城市医院来说，在其为农民治病的过程中，也提高了自身的知名度，扩大了病人的来源，提高了经济效益。
(三)全面提高农民的参合积极性
1.加大宣传力度，全面提高农民参合积极性。正确引导农民自愿出资参加新农合是推行新农合的基础性工作。必须发动基层组织，进行大规模宣传，积极引导农民转变意识，提高对新农合的心理认同。抓住农民渴望一份保障和注重实际收益的思想，通过通俗易懂的语言、典型案例引导等方式，大力宣传新农合的重大意义，使新农合深入人心，激发农民自觉参加新农合的积极性。在实际工作中，既要大力做好宣传工作，又要辅之以必要的行政动员，积极引导群众，增加健康投入，转变单纯“受益”的观念，认识到参加新农合不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重。
2.简化手续，方便农民就诊报销，不断提高服务水平。对目前的三级政府审核报销制度进行改革，通过完善各项管理规定，简化相关手续，缩短报销时间，真正把好事办好，让广大农民满意。一是打造费用报销的“绿色”通道，实施定点医疗机构直报制度。县、乡级定点医疗机构在农民住院时可直接报销参合农民住院医药费，然后由定点医疗机构将报销情况上报县合管办和财政部门，经共同审核后再划转报销基金，这样既极大方便了参合农民，又提高了工作效率。二是为进一步提高服务水平，规范服务行为，合作医疗经办机构工作人员全部实行首问负责制、一次性告知制和限时审批制，农民可以随时办理相关手续，对符合规定的病人医药费予以报销，限当天审核办结。[10]
3.积极改革，打破地域限制，将农村流动人口纳入新农合。农村的流动人口数量较大，如果新农合不能覆盖这个群体，将会对社会造成不良影响，而且相对于农村的其他群体，流动人口无疑是优质客户。首先，农村流动人口一般来说身体比较健康。他们一般处于青壮年时期，生病的机率较低，可以说是属于疾病风险较低者。其次，农村流动人口的保险意识较强。他们经常在外打工，见多识广，接受新事物多，他们的保险意识比起农村的老弱妇孺要强得多，因此这部分人的工作要好做得多，成本也要低得多。最后，农村流动人口的参加可以带动其家庭成员参加。由此可见，允许流动人口异地就医，使他们可在外地符合定点医疗机构条件的医院先就医，然后凭相关证明、发票给予报销，或者实行农民工在务工所在地自愿参加新农合，将他们纳入新农合体系将会利大于弊。[11]
参考文献：
[1] 叶宜德，汪时东等.不同农户参加新型合作医疗意愿的研究｢J].中国卫生经济，2003，(9).
[2] 张智勇.我国新型农村合作医疗制度的运行现状与问题研究[J].中州学刊，2007，(3).
[3] 石文伟.商业保险公司参与新型农村合作医疗的模式研究[D].广西大学硕士毕业论文，2007年6月.
[4] 国务院发展研究中心《调查研究报告》2007年第47号——农村卫生服务现状与问题调研分析.
[5] 韩俊.中国农村医疗卫生现状与政策走向[J].理论动态，2007，(4).
[6] 杨卫军.新型农村合作医疗应该降低交易费用——以陕西H县为例[J].调研世界，2007，(1).
[7] 李国志.论政府在新型农村合作医疗中的责任[J].卫生经济研究，2007，(3).
[8] 王延中.试论国家在农村医疗卫生保障中的作用[J].战略与管理，2001，(3).
[9] 邬旭东.我国农村传统医疗保险制度存在的问题与对策[J].保险研究，2007，(4).
[10] 侯锐.新型农村合作医疗应充分体现"以农为本"[J].中国统计，2004，(9).
[11] 张懿笃.以新型农村合作医疗解决农民看病难[J].发展，2007，(3).
关键词：新型农村合作医疗；政府；医院；农民；对策建议
中图分类号：F842.0 文献标识码：A 文章编号：1003-9031(2008)04-0067-04
建国五十多年来，我国的农村合作医疗制度在特定的历史条件下发挥过重要的作用，其间也曾一度处在衰退瓦解的边缘。但随着社会的进步和发展，农民的医疗保障问题越来越引起国家和社会公众的关注，新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)的出台无疑顺应了社会进步的潮流和新农村建设的需要。截至2007年9月30日，全国开展新农合的县(市、区)达到2448个，占全国总县(市、区)的85.53%，参加新农合的人口达到7.26亿，参合率是85.96%(注：中华人民共和国卫生部网站．http://www.gov.cn/gzdt/2007-11/12/content_802487.htm。)。而在这几年的发展中，新农合为构建和谐新农村做出巨大贡献的同时也暴露出一些问题，引发笔者的深入思考。
一、制约我国新型农村合作医疗制度发展的“三方”因素
(一)医疗服务的监管方——政府存在的问题
1.政府对于新农合的目标定位不符合大多数农民的实际需要。国家推行的新农合主要是以“大病医疗保险(保大病)”为目的，而作为新农合的受益者——农民却希望新型农合不仅能解决大病导致的大额医疗费用，更能解决日常的小病所花费的门诊费用。国家希望通过保大病来解决农民“因病返贫、因病致贫”现象的初衷是好的，但却高估了农民的实际承受能力。实际上，小额的门诊费用对于许多农民来说也是沉重的负担。据调查，面对新农合的保障项目选择，已经参加、曾经参加以及尚未参加合作医疗的农民所表示的态度是明朗的，“仅保大病”占9.5%，“保大病+乡村门诊”占38.4%，“保大病+健康体检”占27.2%，“保大病+预防保健”占21.8%，其他想法的占3.1%。[1]显而易见，选择“仅保大病”的人数低于其他人群，选择“保大病+乡村门诊”的比例则明显高于其他人群。
2.在推行新农合过程中，基层政府缺乏责任心，不能做到以农为本。当前，中央财政对新农合试点县发放的补助资金是以该县新农合的参合率不低于60%，并且地方财政补助资金到位为前提的。这就导致了不少县为了得到国家的财政补助，有的弄虚作假，谎报参合率，有的强迫农民参保，甚至以村委会的名义为全村农民垫付资金。这种做法从表面上看是在帮助农民参加合作医疗，实际上，地方干部出于自身利益考虑，很有可能违背农民的意愿，强迫农民参加新农合。与这种“热情过度”的工作方式相反，有的基层干部在办理新农合时责任心不强、宣传不够，在农忙的时候去收费，导致不少农民因家中无人错过缴费机会而未能参加新农合。以上两种极端的方式都体现出基层政府的工作人员缺乏责任心，不能真正做到从农民的利益出发，全心全意为农民服务。[2]
3.新农合资金管理不善，缺乏相应的监管机构。目前，新农合基金财务管理相当混乱。一方面，合作基金的财务管理制度不健全，基金账目和管理费用账目没有分开，导致管理费用挤占合作基金。根据新农合有关规定，合作医疗资金必须专款专用。但有些乡或村干部却认为干别的也是为农民谋福利，擅自挪用合作医疗资金，并且有借无还。另一方面，一些地区许诺农民定期公布账目，实行民主监督，但往往不能照章办事，农民只有出钱的“义务”，却没有知情权和参与管理权。不少试点地区都建立了由政府各部门和农民代表参加的基金管理监督委员会，但是大多数地方只是开过一次成立会议后就没有了下文，并没有切实发挥监督作用。此外，合作医疗基金的管理还缺乏专业会计人员和先进的管理手段，绝大部分地区还是手工操作，信息收集和数据处理比较困难。[3]
(二)医疗服务供给方——医院存在的问题
1.由于缺乏竞争，定点医院逐渐形成垄断地位，导致医疗费用不断攀升，医疗服务质量不断下降。新农合试点一般都有相应的定点医院，农民只有在定点医院就医并取得正式的票据才能报销，这无疑就形成了定点医院的垄断地位。而医患双方之间严重的信息不对称以及医疗服务极强的专业性，使患者完全处于劣势，在缺乏监管的情况下，败德行为无法避免。且由于基层医疗卫生机构筹资渠道单一，政府对卫生机构经费投入的比例逐步下降，对于村级诊所，上级部门几乎没有资金支持，村委会也很少有资金支持。许多医疗单位要靠从自己的业务收入中抽取的部分维持职工的收入水平，这样就造成很多医疗卫生服务提供者注重利润，在接诊农民患者时，大范围使用制度报销目录之外的药，而且这类药品价格高昂且无法报销，使农民享受不到应有的优惠。据卫生部2004年年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”显示：中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度。尽管医疗费用不断攀升，但医疗服务却并不能令广大农民满意。从对江苏、江西、云南、内蒙古四个省的调查发现，有36.6%的农户曾遭医生故意把病情说得严重，开大处方的情况；38.63%的农户认为医疗收费不合理，认为医疗技术水平低、服务态度差的农户分别占24.39%和20.04%(见表1)。[4]
2.农村医疗市场资源配置不合理，医务人员专业水平较低。实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。
农村医务人员文化素质普遍偏低，制约着医疗服务水平的提高。从农村医生的来源看，有的是原来的赤脚医生，后来通过进修取得了乡村行医资格，有的是卫生学校或医学院毕业后的学生在农村行医。在农村医生中，大约有80%具有乡村医疗资格证书，仍约有20%没有取得行医资格。从调查情况看，村级医生的受教育程度以中专为主，有76.6%是中专学历，8.3%是大专及以上学历，还有14.3%的村医生没有专业学历。村医培训的主要渠道是县级和乡镇部门的培训，乡村医生的文化素质普遍偏低，医疗技术也比较差，只能治疗一些小病和常见病，难以满足农民更为广泛的医疗需求。[5]
(三)医疗服务的需求方——农民存在的问题
1.认识的局限影响了农民的参合积极性。农民的文化水平普遍较低，对新农合存在认识上的偏差。长期以来，农民依靠的是家庭内部的自我保障，对社会化医疗保障的要求往往不迫切，对新农合的心理认同度不高。加之乡(镇)政府本身对政策的理解与宣传方式的限制，农民对新农合的筹资方式、报销比例、报销程序和参加新农合的好处等都缺乏了解。农民看不到既得利益，其积极性自然调动不起来。经济条件好的家庭认为新农合保障的水平太低，不愿意参加；一些年轻人所占比例较大、成员身体较好的家庭，认为交了钱也不会花到自己的头上，只是白做贡献，也不愿意参加新农合；只有那些家庭成员年龄结构比较大、健康状况较差、经济收入比较低的家庭才是新农合的积极参与者。同时，农民对地方政府缺乏信任，他们担心上级政府下拨的对农民的医疗补助以及农民上交的合作医疗基金能否真正用到农民身上。而且参加的合作医院大多是本乡镇卫生院，由于乡镇卫生院的医疗设施不完善，医疗条件差，技术又不过硬，如果有大病，农民都是去医疗条件好的大医院治疗。
2.事后交易费用过高。事后交易费用可以分为绝对交易费用和相对交易费用。绝对交易费用是指为获取收益而支付的绝对成本，主要包括农民为了报销医疗费所花费的成本和时间；相对交易费用是所支付的成本与报销所得金额的对比。对于农民来说，当两者都比较小的时候，即说明其花费较少的时间和费用就可报销。但如果事后交易费用过高，必将降低农民参加合作医疗的积极性。目前合作医疗的报销手续是相当繁琐的，如河北省某县报销程序如下：第一步，农民要带上身份证、合作医疗证、实施年度内定点医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、转院证明等，到所在地的乡镇合作医疗办事处申报，办理各项手续(随时或年度末一次性)，填写住院费用报销申请表；第二步，经办人员将对申请表及所附票据进行审核，无误后在10个工作日内提交市合作医疗管理中心审批，审批后5个工作日内将补偿金拨付至当地农行营业所；第三步，由乡镇办事处在3个工作日内通知申报人到当地营业所领取补偿金。可想而知，如此繁杂的手续为农民平添了另一种负担。离各种办事处近的农民只会增加一些精神负担，而离办事处远的农民就不仅是精神负担，还有经济负担，得不偿失。[5]
3.农村流动人口处境尴尬。越来越多的农村人口进入城市，对促进我国经济增长起了重要作用，但是这些人的医疗保障却成了大问题。“新型合作医疗保险”规定：外出人员参加合作医疗必须在投保地就诊，在外就诊不予报销。也就是说，这些人从农村来到城市便处于一个医疗保险的真空地带，由于没有城市户口，他们没有城市医疗保险；而他们在外地患病后，新型农村合作医疗又要求他们返回家乡就医才能给予报销。这就使得新农合报销的钱也许根本抵不上来回的时间、路费、误工费等开支，导致这部分流动人口流失于新农合之外。[6]
二、完善我国新型农村合作医疗制度发展的对策建议
(一)政府应努力做好管理、协调和监督工作
1.对新农合的目标重新定位。合作医疗制度的目标应该定位于提高农民整体健康水平，而不仅仅是解决因病致贫问题。在农村，真正需要优先关注的是与广大农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病。近年来农村的一些偶发性疾病成为普遍的常见病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病的发病率呈逐年上升的趋势，且死亡率高，但这些疾病只要早发现、早治疗就可以控制，而且这些疾病的早期症状都是易发现易检查的，往往农民都把它当作小毛病忽视而没有及时处理，致使病情恶化。所以，如果能有效的降低农村常见病、多发病的发生，必然可以降低农民患大病的概率。因此，有必要扩大合作医疗的保障范围，将“保小病”和农村预防保健业纳入保障范围，切实、彻底的解决农民的医疗保障问题。
2.建立高效负责的协调、管理机构，提高基层干部的责任心和工作能力。合作医疗由农民自己组建，理应由农民自己管理。但目前由于合作医疗的基金来源中有一部分是来自于政府的资助，所以完全由农民来管理也是不切合实际的，更何况由政府出面组织，跨越村社在较大行政区域内统筹是个别村社所不能实现的。所以，合作医疗统筹应由地方的人民政府参与管理，成立由劳动与社会保障、卫生、财政、农业、民政、扶贫、审计等部门组成的新型合作医疗协调委员会来负责协调、制定合作医疗制度的相关政策与措施。同时成立由主管部门和参加新农合的农民代表组成的新农合管理委员会，下设专职的新农合经办机构，负责制定具体的、可操作的新农合实施细则和聘用、监督、罢免专职的经办机构人员，并与基层乡村干部协调开展工作，做好宣传和服务。
3.建立和完善新农合基金管理制度。基于过去合作医疗的经验，新型的农村合作医疗还应对合作医疗基金实行专户管理和专款专用，从根本上杜绝对合作医疗基金的挤占或挪用的现象。同时，基层政府应根据本地实际情况，成立由相关政府部门和参加新农合的农民代表共同组成的新农合监督委员会，负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。此外，还应加强对合作医疗服务的规制和监管。一是对医疗服务本身进行监管，二是对药品的采购和销售进行监管。对医疗服务的规制和监管重点在于提高服务水平和质量，防止其违反医疗服务竞争规则的行为，防止其违反合作医疗制度及相关法规制度的行为，切实有效地提供医疗服务。[7][8]
(二)加强医疗服务的规范化运作
1.引入竞争机制，打破医疗垄断，抑制医疗费用飙升。合理引入竞争机制有利于合作医疗机构提供价格合理、质量可靠的医疗服务。一方面，在新农合机构内部形成竞争局面，即合理配置新农合机构，打破合作医疗机构之间的地域限制，保证农民可以在任何合作医疗定点机构就医，实现合作医疗机构内部的竞争与优化；另一方面，在新农合外部形成竞争压力，即建立和培育非合作医疗机构，比如发展私人医疗机构和药品零售企业，使之能够提供部分医疗服务，打破合作医疗机构提供医药服务的垄断性。在条件成熟的情况下，监管部门应对那些医疗技术差，又不认真执行合作医疗制度的卫生院，果断取缔其定点医院资格；而对于那些医疗技术过硬，认真遵守医疗相关法规制度的民办医疗机构，可以赋予定点医院资格。[9]
2.鼓励医学专业学生和城市大医院医生支援农村，提高农村整体医疗水平。可以通过奖学金的设置和录取、就业等方面给愿意到农村工作的医学专业的学生以政策优惠。作为城市对农村的支援，城市的各大医院应组织医疗小组下乡，以村级合作医疗保健站为基地，以行政村为单位，为农民提供定期、经常化的服务。这样既可使农民不出村就能让高水平医生看病，及时发现病情，及早治疗，又能为保健站医生提供向城市医生学习技术的机会。对城市医院来说，在其为农民治病的过程中，也提高了自身的知名度，扩大了病人的来源，提高了经济效益。
(三)全面提高农民的参合积极性
1.加大宣传力度，全面提高农民参合积极性。正确引导农民自愿出资参加新农合是推行新农合的基础性工作。必须发动基层组织，进行大规模宣传，积极引导农民转变意识，提高对新农合的心理认同。抓住农民渴望一份保障和注重实际收益的思想，通过通俗易懂的语言、典型案例引导等方式，大力宣传新农合的重大意义，使新农合深入人心，激发农民自觉参加新农合的积极性。在实际工作中，既要大力做好宣传工作，又要辅之以必要的行政动员，积极引导群众，增加健康投入，转变单纯“受益”的观念，认识到参加新农合不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重。
2.简化手续，方便农民就诊报销，不断提高服务水平。对目前的三级政府审核报销制度进行改革，通过完善各项管理规定，简化相关手续，缩短报销时间，真正把好事办好，让广大农民满意。一是打造费用报销的“绿色”通道，实施定点医疗机构直报制度。县、乡级定点医疗机构在农民住院时可直接报销参合农民住院医药费，然后由定点医疗机构将报销情况上报县合管办和财政部门，经共同审核后再划转报销基金，这样既极大方便了参合农民，又提高了工作效率。二是为进一步提高服务水平，规范服务行为，合作医疗经办机构工作人员全部实行首问负责制、一次性告知制和限时审批制，农民可以随时办理相关手续，对符合规定的病人医药费予以报销，限当天审核办结。[10]
3.积极改革，打破地域限制，将农村流动人口纳入新农合。农村的流动人口数量较大，如果新农合不能覆盖这个群体，将会对社会造成不良影响，而且相对于农村的其他群体，流动人口无疑是优质客户。首先，农村流动人口一般来说身体比较健康。他们一般处于青壮年时期，生病的机率较低，可以说是属于疾病风险较低者。其次，农村流动人口的保险意识较强。他们经常在外打工，见多识广，接受新事物多，他们的保险意识比起农村的老弱妇孺要强得多，因此这部分人的工作要好做得多，成本也要低得多。最后，农村流动人口的参加可以带动其家庭成员参加。由此可见，允许流动人口异地就医，使他们可在外地符合定点医疗机构条件的医院先就医，然后凭相关证明、发票给予报销，或者实行农民工在务工所在地自愿参加新农合，将他们纳入新农合体系将会利大于弊。[11]
参考文献：
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[2] 张智勇.我国新型农村合作医疗制度的运行现状与问题研究[J].中州学刊，2007，(3).
[3] 石文伟.商业保险公司参与新型农村合作医疗的模式研究[D].广西大学硕士毕业论文，2007年6月.
[4] 国务院发展研究中心《调查研究报告》2007年第47号——农村卫生服务现状与问题调研分析.
[5] 韩俊.中国农村医疗卫生现状与政策走向[J].理论动态，2007，(4).
[6] 杨卫军.新型农村合作医疗应该降低交易费用——以陕西H县为例[J].调研世界，2007，(1).
[7] 李国志.论政府在新型农村合作医疗中的责任[J].卫生经济研究，2007，(3).
[8] 王延中.试论国家在农村医疗卫生保障中的作用[J].战略与管理，2001，(3).
[9] 邬旭东.我国农村传统医疗保险制度存在的问题与对策[J].保险研究，2007，(4).
[10] 侯锐.新型农村合作医疗应充分体现"以农为本"[J].中国统计，2004，(9).
[11] 张懿笃.以新型农村合作医疗解决农民看病难[J].发展，2007，(3).