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【摘要】目的：系统评价动作观察疗法对脑卒中患者上肢功能康复的效果。方法：计算机检索关于动作观察疗法改善脑卒中患者上肢功能的随机对照试验，追索纳入文献的参考文献。对纳入研究进行严格评价和资料提取。结果：对于患者上肢运动功能恢复和活动以及参与层面能力的提高，动作观察疗法均可产生积极影响。结论：现有研究显示动作观察疗法可明显促进脑卒中患者上肢运动功能的恢复，且操作简便，无明显副作用。
【关键词】脑卒中后期;动作观察疗法;康复治疗;随机对照试验;系统评价
世界范围内脑卒中已成为第二大死亡原因和残疾的首要原因，具有高发病率、高复发率、高致残率和高致死率[1]。中国每年新发脑卒中患者约200万，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[2]。有效的康复对于患者日常生活活动能力的恢复有明显促进作用 。
在猕猴大脑的腹侧运动前区（F5）首次发现镜像神经元，随后下顶叶区域也得到证实，这类神经元在猕猴执行动作及观察该动作时有同样的激活。后来发现人类在执行和观察某动作的时候也会激活相同脑区。近年来较多方法运用到脑卒中康复领域，众多方法的临床应用表明患者脑卒中后有较高的恢复可能[3]。目前脑卒中的康复主要是通过运动强化以求得受损运动系统功能的恢复。近年来涌现出基于镜像神经元的动作观察疗法促进脑卒中患者运动功能恢复的研究。动作观察疗法是指脑卒中患者康复过程中观察其他人的动作促进受损运动区的恢复。关于动作观察疗法在脑卒中患者康复应用效果的临床随机对照试验还较少，且现阶段在国内也还未找到相关系统评价。为探讨动作观察疗法在脑卒中康复的作用并据此设计有效的治疗方法，我们采用界卫生组织认可的功能、残疾和健康国际分类框架（ICF）[4]，严格评价和分析现有动作观察疗法用于脑卒中患者上肢功能和结构，活动以及参与方面改善的效果，以期为脑卒中患者康复治疗措施的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
动作观察疗法对脑卒中患者上肢运动功能影响的随机对照试验（RCT）。年龄>18岁的脑卒中患者，样本量>10。英文文献所选患者均经由临床医生确认诊断;中文文献所选患者符合1995年全国第4次脑血管病会议制定的诊断标准[5]，并经颅脑CT/MRI证实。试验组干预措施为动作观察疗法，其他临床治疗及康复治疗与对照组相同;对照组采用常规脑卒中康复治疗技术。
1.2 检索步骤
①制定检索策略;②检索论文，分析文题、摘要、关键词及主题词，进一步确定文献检索词;③运用所有相关主题词和关键词进行数据库检索，摘要符合纳入标准则查找并阅读全文;④通过所获文献后附参考文献进一步检索。
1.3 文献质量评价
根据检索策略确定符合入选标准的文献。随后根据纳入标准进行讨论并最终决定是否纳入该文献。 2名独立的研究人员根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法对纳入RCT进行评估。
1.4 数据综合及分析
14篇文献中仅有7篇选用了相同的结局指标，且各研究间治疗方案、治疗时间不尽相同，所以不适合做meta分析。
2 结果
纳入14篇RCT（中文4篇，英文9篇），纳入研究的偏倚风险评价，见下图1、2。
2.1 样本情况
2项研究的试验对象为慢性卒中患者，8项研究是对亚急性期脑卒中患者进行试验，4项研究仅仅说明样本来自脑卒中后患者。
2.2 干预方法
动作观察组5项研究观察的动作为上肢生理运动以及功能活动，6项研究观察的是日常生活活动动作，3项研究未具体说明观察内容。对照组 7项研究为常规康复治疗，7项研究加入“虚拟”对照。14项研究的干预时间差别较大，每周治疗次数、每次治疗时间也不尽相同。
2.3 试验结果
2.3.1 身体结构和功能 多项研究使用FMA评分、Wolf运动功能测试、MAS评分、对治疗前后活动度以及患者静息运动阈值进行评估，治疗后比较差异均有统计学意义（p<0.05）。仅Clark等使用Motricity指数ARAT观察患者上肢运动功能的改善，结果2组MI指数均有所改善但差异不明显，ARTI测试结果显示仅对照组有所改善。Kim等使用三维运动分析系统分析患者治疗前后活动度，两组差异不明显。
2.3.2 活动和参与 多项研究使用Bathel指数、Frenchay上肢试验评定患者ADL能力，结果显示组间与组内差异均有统计学意义。有趣的是Lee等通过计算患者一分钟内饮水次数评定患者ADL能力，组间组内差异均明显（p<0.05）。
2.4 不良反应
纳入的14项研究（644名受试者），均未提及试验不良反应。
3 讨论
这是国内首次系统评价动作观察疗法对脑卒中患者上肢结构、活动以及参与方面恢复的影响。
3.1 身体结构和功能 从运动皮质的兴奋性、关节活动范围、活动速度以及肌张力降低程度方面来看，动作观察疗法对脑卒中患者发病后身体上肢结构和功能的恢复均有明显促进作用。且使用量表量表组间和组内的比较更提示动作观察疗法对患者生理功能恢复的显著有效性。
3.2 活动和参与 运用Bathel指数或是Frenchay上肢试验对患者患侧上肢日常生活活动能力进行评定，组间和组内比较显示动作观察疗法对脑卒中患者上肢日常生活活动能力改善的明显有效性。甚至简单的对治疗前后饮水次数的测量，也可对动作观察疗法运用于脑卒中患者康复这一论述起支持作用。
4 本研究的局限性
纳入研究中5项研究样本量较少（<20）代表性较低。各研究治疗时间也不尽相同。很难界定观察动作内容的差异对于脑卒中患者肢体功能及ADL能力的恢复是否有影响。各研究练频率，训练时间及结局指标差异较大，未进行meta分析，还有待讨论。
5 结论
动作观察疗法副作用小，与其他康复治疗方法相比操作简便，成本较低且可行性高，家属便可协助患者完成。于是本研究者推荐各康复专科医院及综合医院康复科均可将人体各关节生理活动、日常生活活动录编成为视频并给患者常规观看。临床医生亦可将动作观察疗法的实施作为强推荐。
参考文献：
[1]徐添.脑卒中发病与预后的前瞻性队列研究[D].苏州大学，2014.
[2]張通.中国脑卒中康复治疗指南[J].中国康复理论与实践，2012，04：301-318.
[3]Kalra L.Recent advances in stroke rehabilitation 2006. Stroke. 2007 Feb; 38（2）：235-7.
[4]Jette AM. Toward a common language forfunction， disability， and health. Phys Ther. 2006;86：726–734.
[5]中华医学会全国第4次脑血管病学术会议.中华神经科杂志， 1996， 29： 379-381.
作者简介：陈禹彤（1994.09～），女， 学历：硕士在读，籍贯：云南 昭通，主要研究神经康复医学方面.
【关键词】脑卒中后期;动作观察疗法;康复治疗;随机对照试验;系统评价
世界范围内脑卒中已成为第二大死亡原因和残疾的首要原因，具有高发病率、高复发率、高致残率和高致死率[1]。中国每年新发脑卒中患者约200万，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[2]。有效的康复对于患者日常生活活动能力的恢复有明显促进作用 。
在猕猴大脑的腹侧运动前区（F5）首次发现镜像神经元，随后下顶叶区域也得到证实，这类神经元在猕猴执行动作及观察该动作时有同样的激活。后来发现人类在执行和观察某动作的时候也会激活相同脑区。近年来较多方法运用到脑卒中康复领域，众多方法的临床应用表明患者脑卒中后有较高的恢复可能[3]。目前脑卒中的康复主要是通过运动强化以求得受损运动系统功能的恢复。近年来涌现出基于镜像神经元的动作观察疗法促进脑卒中患者运动功能恢复的研究。动作观察疗法是指脑卒中患者康复过程中观察其他人的动作促进受损运动区的恢复。关于动作观察疗法在脑卒中患者康复应用效果的临床随机对照试验还较少，且现阶段在国内也还未找到相关系统评价。为探讨动作观察疗法在脑卒中康复的作用并据此设计有效的治疗方法，我们采用界卫生组织认可的功能、残疾和健康国际分类框架（ICF）[4]，严格评价和分析现有动作观察疗法用于脑卒中患者上肢功能和结构，活动以及参与方面改善的效果，以期为脑卒中患者康复治疗措施的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
动作观察疗法对脑卒中患者上肢运动功能影响的随机对照试验（RCT）。年龄>18岁的脑卒中患者，样本量>10。英文文献所选患者均经由临床医生确认诊断;中文文献所选患者符合1995年全国第4次脑血管病会议制定的诊断标准[5]，并经颅脑CT/MRI证实。试验组干预措施为动作观察疗法，其他临床治疗及康复治疗与对照组相同;对照组采用常规脑卒中康复治疗技术。
1.2 检索步骤
①制定检索策略;②检索论文，分析文题、摘要、关键词及主题词，进一步确定文献检索词;③运用所有相关主题词和关键词进行数据库检索，摘要符合纳入标准则查找并阅读全文;④通过所获文献后附参考文献进一步检索。
1.3 文献质量评价
根据检索策略确定符合入选标准的文献。随后根据纳入标准进行讨论并最终决定是否纳入该文献。 2名独立的研究人员根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法对纳入RCT进行评估。
1.4 数据综合及分析
14篇文献中仅有7篇选用了相同的结局指标，且各研究间治疗方案、治疗时间不尽相同，所以不适合做meta分析。
2 结果
纳入14篇RCT（中文4篇，英文9篇），纳入研究的偏倚风险评价，见下图1、2。
2.1 样本情况
2项研究的试验对象为慢性卒中患者，8项研究是对亚急性期脑卒中患者进行试验，4项研究仅仅说明样本来自脑卒中后患者。
2.2 干预方法
动作观察组5项研究观察的动作为上肢生理运动以及功能活动，6项研究观察的是日常生活活动动作，3项研究未具体说明观察内容。对照组 7项研究为常规康复治疗，7项研究加入“虚拟”对照。14项研究的干预时间差别较大，每周治疗次数、每次治疗时间也不尽相同。
2.3 试验结果
2.3.1 身体结构和功能 多项研究使用FMA评分、Wolf运动功能测试、MAS评分、对治疗前后活动度以及患者静息运动阈值进行评估，治疗后比较差异均有统计学意义（p<0.05）。仅Clark等使用Motricity指数ARAT观察患者上肢运动功能的改善，结果2组MI指数均有所改善但差异不明显，ARTI测试结果显示仅对照组有所改善。Kim等使用三维运动分析系统分析患者治疗前后活动度，两组差异不明显。
2.3.2 活动和参与 多项研究使用Bathel指数、Frenchay上肢试验评定患者ADL能力，结果显示组间与组内差异均有统计学意义。有趣的是Lee等通过计算患者一分钟内饮水次数评定患者ADL能力，组间组内差异均明显（p<0.05）。
2.4 不良反应
纳入的14项研究（644名受试者），均未提及试验不良反应。
3 讨论
这是国内首次系统评价动作观察疗法对脑卒中患者上肢结构、活动以及参与方面恢复的影响。
3.1 身体结构和功能 从运动皮质的兴奋性、关节活动范围、活动速度以及肌张力降低程度方面来看，动作观察疗法对脑卒中患者发病后身体上肢结构和功能的恢复均有明显促进作用。且使用量表量表组间和组内的比较更提示动作观察疗法对患者生理功能恢复的显著有效性。
3.2 活动和参与 运用Bathel指数或是Frenchay上肢试验对患者患侧上肢日常生活活动能力进行评定，组间和组内比较显示动作观察疗法对脑卒中患者上肢日常生活活动能力改善的明显有效性。甚至简单的对治疗前后饮水次数的测量，也可对动作观察疗法运用于脑卒中患者康复这一论述起支持作用。
4 本研究的局限性
纳入研究中5项研究样本量较少（<20）代表性较低。各研究治疗时间也不尽相同。很难界定观察动作内容的差异对于脑卒中患者肢体功能及ADL能力的恢复是否有影响。各研究练频率，训练时间及结局指标差异较大，未进行meta分析，还有待讨论。
5 结论
动作观察疗法副作用小，与其他康复治疗方法相比操作简便，成本较低且可行性高，家属便可协助患者完成。于是本研究者推荐各康复专科医院及综合医院康复科均可将人体各关节生理活动、日常生活活动录编成为视频并给患者常规观看。临床医生亦可将动作观察疗法的实施作为强推荐。
参考文献：
[1]徐添.脑卒中发病与预后的前瞻性队列研究[D].苏州大学，2014.
[2]張通.中国脑卒中康复治疗指南[J].中国康复理论与实践，2012，04：301-318.
[3]Kalra L.Recent advances in stroke rehabilitation 2006. Stroke. 2007 Feb; 38（2）：235-7.
[4]Jette AM. Toward a common language forfunction， disability， and health. Phys Ther. 2006;86：726–734.
[5]中华医学会全国第4次脑血管病学术会议.中华神经科杂志， 1996， 29： 379-381.
作者简介：陈禹彤（1994.09～），女， 学历：硕士在读，籍贯：云南 昭通，主要研究神经康复医学方面.