【摘 要】
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1临床资料 事件发生时间：2015年12月18日上午 发生地点：耳鼻喉科病房 事件经过：耳鼻喉科投诉“消毒供应中心把他们科的气管切开包器械包错了”。12月18日上午，耳鼻喉科
【机 构】
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山西省汾阳医院 山西 吕梁 032200
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1临床资料 事件发生时间：2015年12月18日上午 发生地点：耳鼻喉科病房 事件经过：耳鼻喉科投诉“消毒供应中心把他们科的气管切开包器械包错了”。12月18日上午，耳鼻喉科在为一名呼吸困难患者进行气管切开术时，打开标志为气管切开包的其中一个包，术者清点检查器械，发现包内器械与标签不符，立即让助手重新打开另一备用气管切开包才顺利完成手术。术毕，经清点检查，错误包内器械为静脉切开包，耳鼻喉科护士长立即与消毒供应中心主任沟通，要求：1、查找并调回他们科气管切开包2、进行气管切开术的病人都是危重病人，要是当时没有另一个备用包，延误抢救谁能承担责任？3、他们科的气管切开包现在哪里？4、现在这个包是哪个科的？消毒供应中心主任查回收清单和时间，同时接收了那几个科室的静脉切开包和气管切开包，查包装人员当日包装气管切开包前后包装了哪些科室器械。包装区组长分析可能把同一时段包装的烧伤科静脉切开包标签贴在了耳鼻喉科的气管切开包包上。找当日同一时段包装的烧伤科静脉切开包，经检查确认，此包器械正是耳鼻喉科气管切开包。问题出在包装过程中，查对不严造成两个科室器械标签交叉错贴。消毒供应中心承担责任，与耳鼻喉科和烧伤科沟通，把两个科室器械收回，重新按流程进行处理，灭菌合格即送至原科室。
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