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【关键词】 胸腔镜； 自发性气胸； 肺部并发症； 现状； 因素； 分类； 预防； 对策
目前，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery， VATS）创伤小，恢复快，是当前治疗自发性气胸的首选方法[1]。虽然VATS治疗自发性气胸较传统开胸手术有着诸多方面的优势，但是其并发症不容忽视，例如复张性肺水肿、血胸等一些严重的VATS并发症一旦发生甚至会危及患者生命安全，带来严重的后果，防止并发症的发生重点在于预防。为了降低VATS治疗自发性气胸术后并发症的风险，术者需要严格把握手术适应证，灵活选择开口位置，仔细查找多发的病变，选择采取最合理的治疗方式等多方面努力。从而提高患者术后生存质量，减轻经济方面的负担，减少医疗资源的浪费。通过查阅学习相关文献资料，现将VATS治疗自发性气胸致肺部并发症研究进展作如下综述。
1 VATS治疗自发性气胸肺部并发症的现状
自从1937年Sattler为一位自发性气胸患者借助胸腔镜获得手术成功后，广大学者在不断尝试与完善，到20世纪90年代电视胸腔镜在全球范围内获得广泛应用[2]。应用VATS治疗自发性气胸符合自发性气胸的治疗原则，同时也体现了微创手术的一系列优越性，目前已成为治疗自发性气胸的金标准。然而，由于手术适应证的扩大、术者对相关操作技术的掌握程度等多方面因素，导致了术后并发症的发生。目前，胸科手术后肺部并发症发生率仍有13%[3]。随着VATS的广泛开展，其围手术期的肺部并发症越来越受到关注，国外文献报道其发生率为4%～16%。VATS的主要并发症有肺泡漏气或断面漏气、术后胸腔出血和胸腔积液等[4-5]。尽管随着VATS的技术的飞速发展、各种胸腔镜器械不断更新换代、外科医生胸腔镜技术培训日趋规范化等多方面因素促使VATS的术后肺部并发症发生率在不断降低，但通过对一些相关危险因素的早期干预相信还可以做得更好。
2 VATS治疗自发性气胸肺部常见并发症及应对
2.1 持续性肺漏气 持续性肺漏气是VATS最常见的并发症，据报道发生率为6.7%，其中42.5%发生于肺大泡切除治疗自发性气胸患者[6]。肺持续漏气多见肺组织纤维化患者，此类患者需保持胸腔引流管通畅，必要时加以负压吸引，促进肺早期良好复张，促使胸腔粘连，使漏气肺泡早日闭合。
2.2 复张性肺水肿 复张性肺水肿多发于术前肺组织压缩时间较长，术中或术毕肺复张过快且伴心功能不全的病例，一般多在肺开始复张至2 h内发生。对此特点可以有效的进行预防，对于心功能不全的病例肺复张前加强心脏保护治疗，排气要分多次进行，使受压的肺组织逐渐复张，术毕不可过度通气；发生复张性肺水肿主要治疗原则是充分吸氧和维护循环功能；无低氧血症的一般无需特殊处理，如严重缺氧伴咳大量泡沫样痰者需行机械通气、PEEP治疗，如伴有低血压、红细胞压积增高伴心输出量降低者需补充血容量，适当应用洋地黄类药物。
2.3 气胸复发 多见于弥漫性肺大泡患者，术后出现新的肺大泡破裂，或者术者经验不足，遗漏了隐匿部位的肺大泡。VATS在处理病变时应避免遗漏病变，气胸合并粘连会妨碍手术操作，并且破裂的肺大泡很有可能位于粘连的附近，尤其是自发性气胸首次发病行胸腔闭式引流的患者，术中分离粘连十分重要。如肺组织萎陷不易发现潜在肺大泡，可缓慢加压膨肺观察，还可经胸腔注水气泡实验。胸膜固定术是预防复发的一个重要措施，方法多样化，不管采用哪种方法都要考虑安全、有效、对患者影响小等因素。Cardilb等[7]对于复发气胸的处理，推荐积极再次行VATS，即使在内科保守治疗有效的情况下。
2.4 转行开胸手术 文献中报道VATS转开胸手术率为4.1%～24.1%[8-10]。术中转行开胸手术应视为相对积极的措施，一旦镜下操作困难或者继续进行手术将极大增加手术风险时，应辅加小切口或转行开胸术，避免不必要的并发症。治疗方法选择应该强调个体化，不要一味追求VATS手术，适合VATS手术就做，不适合可以辅加小切口完成手术，甚至转开胸手术，这不是手术失败，而是应当提倡的做法[11]。
2.5 出血及胸腔积液 出血是目前VATS常见的并发症[12]。常见的出血原因有切口周围肋间血管损伤，粘连带中的血管和病变周围的小血管止血不彻底，以及操作技术的不熟练。因此，胸壁切口应贴近肋骨上缘，在胸腔镜监视下进胸、关胸，观察肋间血管如有损伤及时处理。粘连条索及血管钛夹夹闭后切断，单纯电凝不可靠[13]。
2.6 肺部感染及肺不张 多发生于老年及有呼吸道病史的患者，此类患者术中与术后呼吸道分泌物较多、肺组织顺应性差，术后易并发呼吸道感染与肺膨胀不全甚至肺不张。术前应尽量减轻或去除呼吸道炎症，术中预防性应用抗生素，麻醉医生应加强吸痰，手术操作应轻柔，避免损伤肺组织，术毕膨肺务必使其完全复张，术后继续预防性应用抗生素，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持胸腔引流管通畅，拔除引流管时要避免胸腔再次进气，咳痰困难者可借助纤维支气管镜吸痰，肺膨胀不全者可接负压吸引、吹气球和进行深呼吸锻炼促进肺膨胀。
3 VATS治疗自发性气胸肺部并发症的危险因素及预防
近年来，VATS手术得到了快速的发展和广泛的应用，随着手术指征的放宽，手术难度的增加，术后并发症将有所增加[14]。因此，准确把握VATS患者的手术指征、对术前术中及术后相关危险因素的充分认识和预防、术后并发症发生后的积极处理，对患者的预后显得尤为重要。VATS治疗自发性气胸肺部并发症的危险因素主要分为术前、术中及术后三个方面。
3.1 术前危险因素
3.1.1 年龄 Wang等[15]及Jakiltsch等[16]研究一组VATS手术后的并发症，认为老年患者手术并发症的发病率明显高于中青年和儿童。老年自发性气胸患者多伴有糖尿病、心、肺等基础疾病，术后易发生心、肺系统的并发症，因此术后并发症的发生率高。 3.1.2 术前心肺功能 微创手术使部分心肺功能差，无法承受传统开胸手术的患者有了手术治疗的机会，但围手术期的风险也相应增大。因此术前应积极治疗心肺系统疾病，将心肺功能调整到一个较好的状态，以减少并发症的发生。
3.1.3 手术适应证 术前严格把握手术适应证，无论对手术的安全性还是对减少围手术期并发症具有十分重要的意义，根据文献资料报道具有以下条件者可列为VATS手术适应证：（1）两次或两次以上反复发作的自发性气胸。（2）虽然首次发作，但具有以下情况之一者：①两侧同时发作的自发性气胸；②自发性血气胸；③自发性张力性气胸；④有效胸腔闭式引流72 h以上仍持续漏气或肺不能完全复张者；⑤特殊职业者，如飞行员、潜水员、运动员等；⑥长期居住或工作在没有医疗急救条件地区的人员；⑦胸部影像学检查发现明确肺大泡病变者。（3）肺大泡并发囊内感染[17]。Liu等[18]总结5年757例VATS治疗自发性气胸患者的经验，认为VATS的手术指征包括单侧复发性自发性气胸；单侧自发性气胸经胸腔闭式引流后持续漏气的，或者非不能完全复张；影像学资料证明为巨大肺大泡；血气胸；双侧自发性气胸。
3.2 术中危险因素
3.2.1 术者自身因素 VATS技术掌握不熟练、操作欠合理或经验积累不足是导致并发症的主要原因之一。Jancovici等[4]在总结分析法国4所医院937例VATS并发症后指出，胸外科医生应经过严格的培训，使其掌握VATS操作的相关技能和相关专业知识是减少并发症的重要环节。因此，积累丰富的临床经验、严格把握手术指征、术中精细与谨慎的操作是预防术后并发症的根本所在。
3.2.2 患者自身因素 该因素比较复杂，其中有胸腔粘连程度、肺大泡的部位、肺大泡的个数、肺大泡大小等。Vanderschuereu将自发性气胸术中病变分为4期：Ⅰ期，肺部正常，没有明显肺大泡；Ⅱ期，没有明显肺大泡，但肺与胸膜有粘连，说明既往有过气胸；Ⅲ期，肺大泡直径小于2 cm；Ⅳ期，有多发的直径大于2 cm肺大泡[19]。术中按个人习惯依照一定顺序探查，避免遗漏，特别需要注意肺尖部、背段、叶间裂、肺底、脊柱旁、肺门和心包之间。一般情况下巨大肺大泡最易发现，多个肺大泡可靠拢在一起呈多面状也可能连续呈串珠样，弥漫性分布的较小的肺大泡易遗漏。查找结束后应常规胀肺进行漏气实验查找破口。双侧巨大肺大泡同期手术增加并发症的机会，进而加重患者的心理、生理和经济负担。一般不主张双侧巨大肺大泡同期处理，一侧病变手术好转后择期行另一侧手术[20]。但对肺功能损害轻-中度，弥漫性肺大泡不严重者，亦可慎重考虑双侧同期手术。根据肺大泡大小不同处理方法常见的有：（1）肺大泡大小在3 cm以下可采用此法；（2）切除法，适用于各种类型的肺大泡[21]。直线切割缝合器的效果确切，术后肺漏气的发生率明显降低；（3）缝扎，适用于较大单发肺大泡；（4）灼烧，适用于1～2 cm左右，肺边缘呈串珠样改变的肺大泡，此类器械有激光、电刀、超声刀。有研究表明，胸膜腔粘连范围与术后肺漏气呈正相关[22]。术中对胸膜粘连的处理十分重要。胸膜粘连可分为无粘连、膜样粘连、束带样粘连、胼胝样粘连、广泛异位粘连。无论是手术时间还是术后留置引流管的时间，均受到胸腔内粘连情况的影响[23-24]，粘连情况重，则手术时间及术后引流时间都延长，从而增加了并发症的发生几率。对膜性粘连应用电刀分离，并充分止血。对那些细束状粘连带应用电凝切断。而胸顶那些粗大粘连带，应先用钛夹钳夹，然后再切断[25]。难以分离的广泛粘连严重影响手术操作应积极转行开胸手术。目前主张手术结束前反复注水张肺，对可以病灶也予以结扎或切除，同时进行胸膜固定术，以减少气胸复发的机会[26]。由于胸膜切除术创伤大，尽管效果较好，但是目前在气胸患者的初次手术中最常用的还是摩擦固定法[27]。碘酒或者碘伏纱布涂擦壁层也被认为是一种有效的方法[28]。胸膜切除常用于气胸复发的再手术病例。
3.2.3 VATS相关器械的因素 线性切割吻合器操作便利、切割缝合效果确切大大的节省了手术时间，因此在VATS中的应用越来越成为常规。但是器械难免出现质量问题，由于钉夹边缘裂开导致漏气，文献报道的高达1.4%[29]。偶尔也有吻合不牢靠发生漏气的情况。这就要求术者在操作过程中仔细认真的完成每一步，吻合完毕要检查吻合口的吻合情况，对怀疑漏气的地方进行加针或者重新吻合。通过术者细致处理胸腔内的粘连，合理使用切割闭合器，切除后仔细查找漏气，应该可以减少并发症的发生。
3.3 术后危险因素 术后危险因素包括：术后抗生素的合理应用，尽量减少院内感染的发生，从而降低术后感染并发症的发生；做好宣教工作，鼓励患者充分咳嗽、咳痰，做好翻身拍背等理疗的护理工作，减少肺部感染及肺不张等并发症出现；注意观察病情进展，积极处理并发症避免产生严重后果的并发症的出现[30]。
综上所述，在临床工作中，应该本着预防重于治疗的原则，才会尽可能将并发症降至最低，并且在已发生并发症后，能够妥善处理而使预后尽可能最好。
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（收稿日期：2013-01-23） （本文编辑：王宇）
目前，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery， VATS）创伤小，恢复快，是当前治疗自发性气胸的首选方法[1]。虽然VATS治疗自发性气胸较传统开胸手术有着诸多方面的优势，但是其并发症不容忽视，例如复张性肺水肿、血胸等一些严重的VATS并发症一旦发生甚至会危及患者生命安全，带来严重的后果，防止并发症的发生重点在于预防。为了降低VATS治疗自发性气胸术后并发症的风险，术者需要严格把握手术适应证，灵活选择开口位置，仔细查找多发的病变，选择采取最合理的治疗方式等多方面努力。从而提高患者术后生存质量，减轻经济方面的负担，减少医疗资源的浪费。通过查阅学习相关文献资料，现将VATS治疗自发性气胸致肺部并发症研究进展作如下综述。
1 VATS治疗自发性气胸肺部并发症的现状
自从1937年Sattler为一位自发性气胸患者借助胸腔镜获得手术成功后，广大学者在不断尝试与完善，到20世纪90年代电视胸腔镜在全球范围内获得广泛应用[2]。应用VATS治疗自发性气胸符合自发性气胸的治疗原则，同时也体现了微创手术的一系列优越性，目前已成为治疗自发性气胸的金标准。然而，由于手术适应证的扩大、术者对相关操作技术的掌握程度等多方面因素，导致了术后并发症的发生。目前，胸科手术后肺部并发症发生率仍有13%[3]。随着VATS的广泛开展，其围手术期的肺部并发症越来越受到关注，国外文献报道其发生率为4%～16%。VATS的主要并发症有肺泡漏气或断面漏气、术后胸腔出血和胸腔积液等[4-5]。尽管随着VATS的技术的飞速发展、各种胸腔镜器械不断更新换代、外科医生胸腔镜技术培训日趋规范化等多方面因素促使VATS的术后肺部并发症发生率在不断降低，但通过对一些相关危险因素的早期干预相信还可以做得更好。
2 VATS治疗自发性气胸肺部常见并发症及应对
2.1 持续性肺漏气 持续性肺漏气是VATS最常见的并发症，据报道发生率为6.7%，其中42.5%发生于肺大泡切除治疗自发性气胸患者[6]。肺持续漏气多见肺组织纤维化患者，此类患者需保持胸腔引流管通畅，必要时加以负压吸引，促进肺早期良好复张，促使胸腔粘连，使漏气肺泡早日闭合。
2.2 复张性肺水肿 复张性肺水肿多发于术前肺组织压缩时间较长，术中或术毕肺复张过快且伴心功能不全的病例，一般多在肺开始复张至2 h内发生。对此特点可以有效的进行预防，对于心功能不全的病例肺复张前加强心脏保护治疗，排气要分多次进行，使受压的肺组织逐渐复张，术毕不可过度通气；发生复张性肺水肿主要治疗原则是充分吸氧和维护循环功能；无低氧血症的一般无需特殊处理，如严重缺氧伴咳大量泡沫样痰者需行机械通气、PEEP治疗，如伴有低血压、红细胞压积增高伴心输出量降低者需补充血容量，适当应用洋地黄类药物。
2.3 气胸复发 多见于弥漫性肺大泡患者，术后出现新的肺大泡破裂，或者术者经验不足，遗漏了隐匿部位的肺大泡。VATS在处理病变时应避免遗漏病变，气胸合并粘连会妨碍手术操作，并且破裂的肺大泡很有可能位于粘连的附近，尤其是自发性气胸首次发病行胸腔闭式引流的患者，术中分离粘连十分重要。如肺组织萎陷不易发现潜在肺大泡，可缓慢加压膨肺观察，还可经胸腔注水气泡实验。胸膜固定术是预防复发的一个重要措施，方法多样化，不管采用哪种方法都要考虑安全、有效、对患者影响小等因素。Cardilb等[7]对于复发气胸的处理，推荐积极再次行VATS，即使在内科保守治疗有效的情况下。
2.4 转行开胸手术 文献中报道VATS转开胸手术率为4.1%～24.1%[8-10]。术中转行开胸手术应视为相对积极的措施，一旦镜下操作困难或者继续进行手术将极大增加手术风险时，应辅加小切口或转行开胸术，避免不必要的并发症。治疗方法选择应该强调个体化，不要一味追求VATS手术，适合VATS手术就做，不适合可以辅加小切口完成手术，甚至转开胸手术，这不是手术失败，而是应当提倡的做法[11]。
2.5 出血及胸腔积液 出血是目前VATS常见的并发症[12]。常见的出血原因有切口周围肋间血管损伤，粘连带中的血管和病变周围的小血管止血不彻底，以及操作技术的不熟练。因此，胸壁切口应贴近肋骨上缘，在胸腔镜监视下进胸、关胸，观察肋间血管如有损伤及时处理。粘连条索及血管钛夹夹闭后切断，单纯电凝不可靠[13]。
2.6 肺部感染及肺不张 多发生于老年及有呼吸道病史的患者，此类患者术中与术后呼吸道分泌物较多、肺组织顺应性差，术后易并发呼吸道感染与肺膨胀不全甚至肺不张。术前应尽量减轻或去除呼吸道炎症，术中预防性应用抗生素，麻醉医生应加强吸痰，手术操作应轻柔，避免损伤肺组织，术毕膨肺务必使其完全复张，术后继续预防性应用抗生素，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持胸腔引流管通畅，拔除引流管时要避免胸腔再次进气，咳痰困难者可借助纤维支气管镜吸痰，肺膨胀不全者可接负压吸引、吹气球和进行深呼吸锻炼促进肺膨胀。
3 VATS治疗自发性气胸肺部并发症的危险因素及预防
近年来，VATS手术得到了快速的发展和广泛的应用，随着手术指征的放宽，手术难度的增加，术后并发症将有所增加[14]。因此，准确把握VATS患者的手术指征、对术前术中及术后相关危险因素的充分认识和预防、术后并发症发生后的积极处理，对患者的预后显得尤为重要。VATS治疗自发性气胸肺部并发症的危险因素主要分为术前、术中及术后三个方面。
3.1 术前危险因素
3.1.1 年龄 Wang等[15]及Jakiltsch等[16]研究一组VATS手术后的并发症，认为老年患者手术并发症的发病率明显高于中青年和儿童。老年自发性气胸患者多伴有糖尿病、心、肺等基础疾病，术后易发生心、肺系统的并发症，因此术后并发症的发生率高。 3.1.2 术前心肺功能 微创手术使部分心肺功能差，无法承受传统开胸手术的患者有了手术治疗的机会，但围手术期的风险也相应增大。因此术前应积极治疗心肺系统疾病，将心肺功能调整到一个较好的状态，以减少并发症的发生。
3.1.3 手术适应证 术前严格把握手术适应证，无论对手术的安全性还是对减少围手术期并发症具有十分重要的意义，根据文献资料报道具有以下条件者可列为VATS手术适应证：（1）两次或两次以上反复发作的自发性气胸。（2）虽然首次发作，但具有以下情况之一者：①两侧同时发作的自发性气胸；②自发性血气胸；③自发性张力性气胸；④有效胸腔闭式引流72 h以上仍持续漏气或肺不能完全复张者；⑤特殊职业者，如飞行员、潜水员、运动员等；⑥长期居住或工作在没有医疗急救条件地区的人员；⑦胸部影像学检查发现明确肺大泡病变者。（3）肺大泡并发囊内感染[17]。Liu等[18]总结5年757例VATS治疗自发性气胸患者的经验，认为VATS的手术指征包括单侧复发性自发性气胸；单侧自发性气胸经胸腔闭式引流后持续漏气的，或者非不能完全复张；影像学资料证明为巨大肺大泡；血气胸；双侧自发性气胸。
3.2 术中危险因素
3.2.1 术者自身因素 VATS技术掌握不熟练、操作欠合理或经验积累不足是导致并发症的主要原因之一。Jancovici等[4]在总结分析法国4所医院937例VATS并发症后指出，胸外科医生应经过严格的培训，使其掌握VATS操作的相关技能和相关专业知识是减少并发症的重要环节。因此，积累丰富的临床经验、严格把握手术指征、术中精细与谨慎的操作是预防术后并发症的根本所在。
3.2.2 患者自身因素 该因素比较复杂，其中有胸腔粘连程度、肺大泡的部位、肺大泡的个数、肺大泡大小等。Vanderschuereu将自发性气胸术中病变分为4期：Ⅰ期，肺部正常，没有明显肺大泡；Ⅱ期，没有明显肺大泡，但肺与胸膜有粘连，说明既往有过气胸；Ⅲ期，肺大泡直径小于2 cm；Ⅳ期，有多发的直径大于2 cm肺大泡[19]。术中按个人习惯依照一定顺序探查，避免遗漏，特别需要注意肺尖部、背段、叶间裂、肺底、脊柱旁、肺门和心包之间。一般情况下巨大肺大泡最易发现，多个肺大泡可靠拢在一起呈多面状也可能连续呈串珠样，弥漫性分布的较小的肺大泡易遗漏。查找结束后应常规胀肺进行漏气实验查找破口。双侧巨大肺大泡同期手术增加并发症的机会，进而加重患者的心理、生理和经济负担。一般不主张双侧巨大肺大泡同期处理，一侧病变手术好转后择期行另一侧手术[20]。但对肺功能损害轻-中度，弥漫性肺大泡不严重者，亦可慎重考虑双侧同期手术。根据肺大泡大小不同处理方法常见的有：（1）肺大泡大小在3 cm以下可采用此法；（2）切除法，适用于各种类型的肺大泡[21]。直线切割缝合器的效果确切，术后肺漏气的发生率明显降低；（3）缝扎，适用于较大单发肺大泡；（4）灼烧，适用于1～2 cm左右，肺边缘呈串珠样改变的肺大泡，此类器械有激光、电刀、超声刀。有研究表明，胸膜腔粘连范围与术后肺漏气呈正相关[22]。术中对胸膜粘连的处理十分重要。胸膜粘连可分为无粘连、膜样粘连、束带样粘连、胼胝样粘连、广泛异位粘连。无论是手术时间还是术后留置引流管的时间，均受到胸腔内粘连情况的影响[23-24]，粘连情况重，则手术时间及术后引流时间都延长，从而增加了并发症的发生几率。对膜性粘连应用电刀分离，并充分止血。对那些细束状粘连带应用电凝切断。而胸顶那些粗大粘连带，应先用钛夹钳夹，然后再切断[25]。难以分离的广泛粘连严重影响手术操作应积极转行开胸手术。目前主张手术结束前反复注水张肺，对可以病灶也予以结扎或切除，同时进行胸膜固定术，以减少气胸复发的机会[26]。由于胸膜切除术创伤大，尽管效果较好，但是目前在气胸患者的初次手术中最常用的还是摩擦固定法[27]。碘酒或者碘伏纱布涂擦壁层也被认为是一种有效的方法[28]。胸膜切除常用于气胸复发的再手术病例。
3.2.3 VATS相关器械的因素 线性切割吻合器操作便利、切割缝合效果确切大大的节省了手术时间，因此在VATS中的应用越来越成为常规。但是器械难免出现质量问题，由于钉夹边缘裂开导致漏气，文献报道的高达1.4%[29]。偶尔也有吻合不牢靠发生漏气的情况。这就要求术者在操作过程中仔细认真的完成每一步，吻合完毕要检查吻合口的吻合情况，对怀疑漏气的地方进行加针或者重新吻合。通过术者细致处理胸腔内的粘连，合理使用切割闭合器，切除后仔细查找漏气，应该可以减少并发症的发生。
3.3 术后危险因素 术后危险因素包括：术后抗生素的合理应用，尽量减少院内感染的发生，从而降低术后感染并发症的发生；做好宣教工作，鼓励患者充分咳嗽、咳痰，做好翻身拍背等理疗的护理工作，减少肺部感染及肺不张等并发症出现；注意观察病情进展，积极处理并发症避免产生严重后果的并发症的出现[30]。
综上所述，在临床工作中，应该本着预防重于治疗的原则，才会尽可能将并发症降至最低，并且在已发生并发症后，能够妥善处理而使预后尽可能最好。
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（收稿日期：2013-01-23） （本文编辑：王宇）