论文部分内容阅读
复旦大学附属华山医院
生活实例 29岁的张女士怀孕4个月。最近，她去某医院做产前检查，结果发现乙肝大三阳，HBV DNA（乙肝病毒基因） 3.24*108拷贝/毫升（参考值<500拷贝/毫升），谷丙转氨酶（ALT）正常，后数次检查肝功能均正常。平常，张女士身体没有任何不适。可病毒量这么高，孩子会被感染乙肝吗？要不要服用抗病毒药？服抗病毒药，会对孩子造成哪些影响？张女士心中很纠结。
准妈妈患乙肝，怎么办？
复旦大学附属华山医院教授 尹有宽
怀孕以后，准妈妈发现自己患了乙肝，一方面害怕将乙肝传染给孩子，另一方面又担心抗病毒治疗会影响孩子的健康。
乙肝准妈妈，如何防范孩子感染乙肝？
乙肝是血源传播性疾病，母婴传播是最重要的传播途径之一，母婴传播主要发生在围产期（指怀孕28周到产后一周，这一分娩前后的重要时期），多因在分娩时接触了乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传染。孩子出生后，及时进行主、被动联合免疫很关键，经乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫以后，对孩子的保护率可达95%以上。注意，免疫预防必须在孩子出生后12小时内（最好6小时内）注射乙肝免疫球蛋白；乙肝大三阳母亲生育的孩子，最好在孩子出生两周后再一次注射乙肝免疫球蛋白。由于病毒水平高（HBV DNA≥106拷贝/毫升）的乙肝母亲，分娩时婴儿易感染性明显增高。因此，在夫妇双方同意的情况下，在怀孕30周左右时，可以服用妊娠B类抗病毒药，如替比夫定或替诺福韦酯，进行抗病毒治疗，使HBV DNA复制降低到最低水平，进一步降低胎儿病毒感染，从而增强对新生儿的保护。
哪些乙肝准妈妈，必须服用抗病毒药物？
虽然通过联合免疫可以使新生儿感染率下降95%左右，但是，仍然还有5%左右的新生儿会被乙肝病毒感染。研究证实，阻断失败的新生儿其母亲均为HBV DNA高水平者。这些新生儿大多是通过胎内感染乙肝病毒的，而一旦孩子被感染了乙肝病毒，这个孩子将来就会成为乙肝病毒感染者。那么，如何避免这5%左右的新生儿被乙肝病毒感染？目前认为，既然乙肝免疫疗法不能够100%避免乙肝病毒感染，那么，就只能通过抗病毒药物阻断胎内乙肝病毒感染，以保证孩子不感染乙肝病毒。尤其是乙肝大三阳、HBV DNA≥106拷贝/毫升的准妈妈，新生儿感染乙肝的概率约15%，她们接受抗病毒治疗可以明显降低新生儿感染乙肝的概率。此外，曾经生育过乙肝表面抗原阳性孩子的母亲，生第二胎时，必须口服抗病毒药物治疗，才能阻止乙肝病毒感染。
什么时候开始服用抗病毒药物？如何停药？
通常，怀孕28周时，胎盘退化，功能逐渐减退，胎儿内脏发育完整。若此时，即使谷丙转氨酶（ALT）一直正常者，只要HBV DNA≥106拷贝/毫升，可以服用替比夫定或替诺福韦酯，使HBV DNA逐渐下降，以降低母婴传播的风险。一般地说，孕妇分娩时HBV DNA大都会降至103拷贝/毫升上下，甚至可达500拷贝/毫升以下。需要注意的是，对于仅仅为了达到母婴阻断这一目的的人群而言，不需要长期服用抗病毒药物，多数病人仅需要服用至分娩后一个月以上即可，具体何时停药需要遵从医生的指导，不能自行盲目停药。而且停药后，孕妇需每两个月检查一次HBV DNA和肝功能。一般地说，HBV DNA会恢复到原来的水平，此时，需要更加密切地观察肝功能，以防止乙肝发病。
准妈妈服用抗病毒药，药物对胎儿有哪些影响？
临床上常用的替比夫定和替诺福韦属于美国食品药品监督管理局（FDA）批准的妊娠B类药物，也就是说，在动物实验中没有发现这些药物对胚胎有影响，相对其他药物来说比较安全。而恩替卡韦和阿德福韦酯属于妊娠C类药物，动物试验发现，它们会对其后代引起畸形等不良反应，故妊娠妇女不适合使用该类药物。临床实践证实，国内外数千例孕妇服用替比夫定和替诺福韦治疗，其婴儿未受影响。需要强调的是，拉米夫定是妊娠C级药，但在应用拉米夫定预防艾滋病（HIV）母婴传播的研究中，专家发现应用拉米夫定不增加新生儿出生缺陷，故对于经济条件欠佳的家庭，可以选择服用拉米夫定，但分娩一月余后应尽早停药，以防止长期用药造成耐药性。目前我国乙肝准妈妈服用替比夫定者较多。
总之，妊娠与乙肝抗病毒治疗，尤其是抗病毒药物与妊娠安全性的问题，在我国传统家庭价值观背景下，临床医生面临的不仅仅是一个病人的疾病问题，而且更是一个家庭甚至一个家族的问题。针对妊娠与抗病毒治疗这个严峻的医学与社会问题，如何最大限度地避免风险、最大限度地获得收益，尚需要不断积累更多的循证医学证据。对于迫切渴望孩子的家庭来说，医生通常会在充分告知病人抗病毒药物治疗收益与风险的情况下，由病人及其家庭在充分权衡利弊的情况下，做出是否使用抗病毒药物治疗的决定。
TIPS 怀孕后，发现肝功能异常，一定是乙肝吗？
有的孕妇发现肝功能异常后很紧张，担心自己肝功能异常是患了乙肝，急于使用药物治疗。其实，健康孕妇的早孕反应和胎儿对母体肝脏造成的负担，也有可能导致肝功能异常。所以，怀孕以后，如果孕妇发现仅仅是肝功异常，而HBV DNA正常，不用紧张，保持镇定，放松心情，严密监控肝功能，避免随意使用药物。由于肝功能与心情有一定关系，而好的心情往往胜过一切药物。因此，准妈妈保持好心情，说不定肝功能还可以恢复正常。当然，发现肝功能异常的孕妇，必须定期随访，一旦发现谷丙转氨酶（ALT）≥正常值上限两倍，应及时就诊，必要时在专业医生指导下，使用药物治疗。
复旦大学附属华山医院感染病科教授、硕士生导师。曾任复旦大学附属华山医院感染病科副主任、上海市医学会传染病寄生虫病分会 （感染病分会）委员、现任上海市中西医结合学会肝病专业委员会委员、上海市肝病研究中心特需专家。
门诊时间：每周二、三、四上午、周五下午？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 尹有宽
生活实例 29岁的张女士怀孕4个月。最近，她去某医院做产前检查，结果发现乙肝大三阳，HBV DNA（乙肝病毒基因） 3.24*108拷贝/毫升（参考值<500拷贝/毫升），谷丙转氨酶（ALT）正常，后数次检查肝功能均正常。平常，张女士身体没有任何不适。可病毒量这么高，孩子会被感染乙肝吗？要不要服用抗病毒药？服抗病毒药，会对孩子造成哪些影响？张女士心中很纠结。
准妈妈患乙肝，怎么办？
复旦大学附属华山医院教授 尹有宽
怀孕以后，准妈妈发现自己患了乙肝，一方面害怕将乙肝传染给孩子，另一方面又担心抗病毒治疗会影响孩子的健康。
乙肝准妈妈，如何防范孩子感染乙肝？
乙肝是血源传播性疾病，母婴传播是最重要的传播途径之一，母婴传播主要发生在围产期（指怀孕28周到产后一周，这一分娩前后的重要时期），多因在分娩时接触了乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传染。孩子出生后，及时进行主、被动联合免疫很关键，经乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫以后，对孩子的保护率可达95%以上。注意，免疫预防必须在孩子出生后12小时内（最好6小时内）注射乙肝免疫球蛋白；乙肝大三阳母亲生育的孩子，最好在孩子出生两周后再一次注射乙肝免疫球蛋白。由于病毒水平高（HBV DNA≥106拷贝/毫升）的乙肝母亲，分娩时婴儿易感染性明显增高。因此，在夫妇双方同意的情况下，在怀孕30周左右时，可以服用妊娠B类抗病毒药，如替比夫定或替诺福韦酯，进行抗病毒治疗，使HBV DNA复制降低到最低水平，进一步降低胎儿病毒感染，从而增强对新生儿的保护。
哪些乙肝准妈妈，必须服用抗病毒药物？
虽然通过联合免疫可以使新生儿感染率下降95%左右，但是，仍然还有5%左右的新生儿会被乙肝病毒感染。研究证实，阻断失败的新生儿其母亲均为HBV DNA高水平者。这些新生儿大多是通过胎内感染乙肝病毒的，而一旦孩子被感染了乙肝病毒，这个孩子将来就会成为乙肝病毒感染者。那么，如何避免这5%左右的新生儿被乙肝病毒感染？目前认为，既然乙肝免疫疗法不能够100%避免乙肝病毒感染，那么，就只能通过抗病毒药物阻断胎内乙肝病毒感染，以保证孩子不感染乙肝病毒。尤其是乙肝大三阳、HBV DNA≥106拷贝/毫升的准妈妈，新生儿感染乙肝的概率约15%，她们接受抗病毒治疗可以明显降低新生儿感染乙肝的概率。此外，曾经生育过乙肝表面抗原阳性孩子的母亲，生第二胎时，必须口服抗病毒药物治疗，才能阻止乙肝病毒感染。
什么时候开始服用抗病毒药物？如何停药？
通常，怀孕28周时，胎盘退化，功能逐渐减退，胎儿内脏发育完整。若此时，即使谷丙转氨酶（ALT）一直正常者，只要HBV DNA≥106拷贝/毫升，可以服用替比夫定或替诺福韦酯，使HBV DNA逐渐下降，以降低母婴传播的风险。一般地说，孕妇分娩时HBV DNA大都会降至103拷贝/毫升上下，甚至可达500拷贝/毫升以下。需要注意的是，对于仅仅为了达到母婴阻断这一目的的人群而言，不需要长期服用抗病毒药物，多数病人仅需要服用至分娩后一个月以上即可，具体何时停药需要遵从医生的指导，不能自行盲目停药。而且停药后，孕妇需每两个月检查一次HBV DNA和肝功能。一般地说，HBV DNA会恢复到原来的水平，此时，需要更加密切地观察肝功能，以防止乙肝发病。
准妈妈服用抗病毒药，药物对胎儿有哪些影响？
临床上常用的替比夫定和替诺福韦属于美国食品药品监督管理局（FDA）批准的妊娠B类药物，也就是说，在动物实验中没有发现这些药物对胚胎有影响，相对其他药物来说比较安全。而恩替卡韦和阿德福韦酯属于妊娠C类药物，动物试验发现，它们会对其后代引起畸形等不良反应，故妊娠妇女不适合使用该类药物。临床实践证实，国内外数千例孕妇服用替比夫定和替诺福韦治疗，其婴儿未受影响。需要强调的是，拉米夫定是妊娠C级药，但在应用拉米夫定预防艾滋病（HIV）母婴传播的研究中，专家发现应用拉米夫定不增加新生儿出生缺陷，故对于经济条件欠佳的家庭，可以选择服用拉米夫定，但分娩一月余后应尽早停药，以防止长期用药造成耐药性。目前我国乙肝准妈妈服用替比夫定者较多。
总之，妊娠与乙肝抗病毒治疗，尤其是抗病毒药物与妊娠安全性的问题，在我国传统家庭价值观背景下，临床医生面临的不仅仅是一个病人的疾病问题，而且更是一个家庭甚至一个家族的问题。针对妊娠与抗病毒治疗这个严峻的医学与社会问题，如何最大限度地避免风险、最大限度地获得收益，尚需要不断积累更多的循证医学证据。对于迫切渴望孩子的家庭来说，医生通常会在充分告知病人抗病毒药物治疗收益与风险的情况下，由病人及其家庭在充分权衡利弊的情况下，做出是否使用抗病毒药物治疗的决定。
TIPS 怀孕后，发现肝功能异常，一定是乙肝吗？
有的孕妇发现肝功能异常后很紧张，担心自己肝功能异常是患了乙肝，急于使用药物治疗。其实，健康孕妇的早孕反应和胎儿对母体肝脏造成的负担，也有可能导致肝功能异常。所以，怀孕以后，如果孕妇发现仅仅是肝功异常，而HBV DNA正常，不用紧张，保持镇定，放松心情，严密监控肝功能，避免随意使用药物。由于肝功能与心情有一定关系，而好的心情往往胜过一切药物。因此，准妈妈保持好心情，说不定肝功能还可以恢复正常。当然，发现肝功能异常的孕妇，必须定期随访，一旦发现谷丙转氨酶（ALT）≥正常值上限两倍，应及时就诊，必要时在专业医生指导下，使用药物治疗。
复旦大学附属华山医院感染病科教授、硕士生导师。曾任复旦大学附属华山医院感染病科副主任、上海市医学会传染病寄生虫病分会 （感染病分会）委员、现任上海市中西医结合学会肝病专业委员会委员、上海市肝病研究中心特需专家。
门诊时间：每周二、三、四上午、周五下午？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？ 尹有宽