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摘 要 目的:探讨不典型蛛网膜下腔出血临床特点和误诊原因。方法:对17例不典型蛛网膜下腔出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果:17例中被误诊为椎基底动脉供血不足4例,梅尼埃病、血管性头痛、高血压病、酒精中毒各2例,脑梗死、急性胃肠炎、感染性休克、癔症、颈椎病各1例。结论:该病不典型临床表现复杂,容易漏诊、误诊,临床工作中要全面分析资料,提高对不典型蛛网膜下腔出血的认识,防止漏诊、误诊。
关键词 蛛网膜下腔出血 误诊 分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
对2006年8月～2010年10月临床工作中遇到的17例症状不典型蛛网膜下腔出血(SAH)进行回顾性分析。现总结如下。
资料与方法
一般资料:男10例,女7例;60岁以上8例,50岁以上5例,40岁以上2例,20～40岁2例。活动时发病12例,安静状态下发病5例;情绪激动7例,工作疲劳5例,饮酒2例,排便1例,无明显诱因2例。起病时头昏4例,头痛5例,眩晕6例,呕吐8例,血压升高2例,意识障碍3例,精神障碍1例,腹泻1例,休克1例。
误诊情况:17例中误诊为椎基底动脉供血不足4例,梅尼埃病、血管性头痛、高血压病、酒精中毒各2例,脑梗死、急性胃肠炎、感染性休克、癔症、颈椎病各1例。误诊时间1小时～2周。
误诊原因
临床表现不典型:剧烈头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液(CSF)是SAH的原发三联征,但由于出血量、速度、时间、部位、范围和患者年龄不同,SAH的临床表现可多种多样。老年人4例,起病较慢,无明显头痛,常见的症状为头昏、呕吐、嗜睡,初诊时无脑膜刺激征。其中2例老年女性,因头昏、轻度头痛1周就诊,头颅CT查示无明显异常,以血管性头痛诊治,病情未能改善,4天后患者突然出现意识障碍,四肢抽搐,双瞳不等大,经抢救病情稍缓,复查头颅CT示SAH,按SAH治疗病情稳定出院。
其他疾病掩盖症状:1例20岁男性,因酒后恶心、呕吐1小时,嗜睡30分钟就诊,以酒精中毒诊治,病情未能缓解,并出现颈项强直予头颅CT查示SAH而诊为SAH、酒精中毒。另1例52岁男性,因酒后头痛、恶心、呕吐2小时就诊,以酒精中毒诊治,头痛稍缓,恶心、呕吐缓解出观,但出观后仍然头痛,以为酒精中毒遗留而未重视,直到2周后仍一直头痛而复诊,查头颅CT示无明显异常,腰穿得淡黄色CSF,离心后上清液变黄,见破碎红细胞而诊得SAH。酒精中毒可以掩盖SAH症状,对酒精中毒患者以酒精中毒诊治后症状未能消退,应想到同时患有SAH的可能。
非特异性的首发症状导致误诊:本组5例,以突发头晕伴视物晃动、恶心、呕吐就诊,3例以椎基底动脉供血不足,2例以梅尼埃病诊治,病情未能缓解,2例反而加重,而行头颅CT查均示SAH而获确诊。SAH后颅内压增高,影响内耳内淋巴循环,且CSF中红细胞破坏释放出血管活性胺、多肽等各种血管活性物质,刺激内听动脉致血管痉挛,引起眩晕、呕吐,类似椎基底动脉供血不足或梅尼埃病。以休克为表现的SAH临床少见,产生的原因系由于血液的直接刺激以及由此而产生的动脉痉挛使血供减少,影响间脑而发生严重的植物神经功能失调所致。因此,对于以休克为表现的急性起病患者,尤其是老年人,除想到休克的常见原因外,还应想到SAH,以免误诊。
既往疾病掩盖现在症状:2例既往有高血压病的患者,发作时虽有头痛,但初诊时项强不明显,体检血压高,认为头痛是高血压所致,以高血压病诊治,血压下降,但头痛未见缓解,其中1例出现脑膜刺激征,头颅CT查示SAH而获确诊;另1例无脑膜刺激征,头颅CT查示无明显异常,但不能排除SAH,行腰穿得血性CSF而确诊SAH。
教训与体会
对临床资料要全面分析:详细讯问病史,仔细体检,思维要全面,不能孤立地对症分而治之。当用某种诊断不能解释临床全面症状时应拓宽思维,进一步检查,分析能否把诸症联系起来以一元论来概括,避免延误治疗。当临床表现与既往疾病相似时,不要以既往疾病代替现在症状,应严密观察病情演变,透过现象抓住本质。
提高对SAH的警惕性:对不明原因突发眩晕、意识障碍、精神改变的患者,即使无头痛、呕吐和脑膜刺激征或仅有头痛、呕吐等一项症状时,也不要轻易放弃SAH的诊断;为提高脑膜刺激征的阳性率,坐位低头试验和吻膝试验较为敏感。
对不典型SAH要提高认识:遇可疑SAH的患者尽可能早行头颅CT、腰穿检查,有条件的单位要及时行DSA检查。CT耗时短、价格低、应用方便,又无腰穿引起脑疝的潜在危险,故CT是诊断SAH的首选检查,但CT对SAH的诊断存在局限性,其诊断阳性率随时间延长而逐渐下降,有报道显示,SAH发病24小时内CT检查的阳性率为92%,2天后为76%,5天后为58%,1周时为50%。另外,对于一些出血量少,尤其少量出血且位于后颅窝者,以及血红蛋白过低等均可使CT表现阴性[1]。CT诊断SAH的阳性率与检查距发病时间、出血部位、出血量及CT诊断技术等多种因素有关,临床医师要注意综合分析,不能过分依赖CT,对T阴性而又临床高疑的患者,应及时行腰穿检查。腰穿是确诊SAH的检查方法,在无穿刺损伤的前提下,如能穿得血性CSF则可确诊SAH,但CSF未呈血性并不意味着就可排除SAH[2]。有报告SAH 20分钟后CSF均呈均匀血性,随着红细胞的破裂、分解,CSF发生黄变,在病后2周时62.5%CSF发生黄变,第3周时50%CSF转为无色透明,到第4周绝大部分转为无色透明。故对CT阴性而又临床高疑SAH的患者应及时行腰穿检查,如CSF未呈血性要将CSF离心,取上清液检查有无黄变,黄变的色素来自红细胞溶解,肉眼观察不敏感,要采用分光光度计检查,如能检查到破碎红细胞,则能确诊SAH,如离心后仍为均匀无色透明,检查不到破碎红细胞,应及时行DSA检查(如无条件,建议转上级医院),可确定动脉瘤位置,显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等,发现烟雾病、血管性肿瘤等SAH病因[3]。
综上所述,大多数被误诊的SAH患者多因年龄较大、起病缓慢、病情较轻、临床症状不典型、脑膜刺激征出现较晚。故早期正确诊断非常重要。对临床高度怀疑SAH的患者,宜早行头颅CT及腰穿检查。
参考文献
1 王维治,李春晓.应该重视蛛网膜下腔出血的临床误诊问题[J].国外医学•脑血管疾病分册,2000,8(4):195-198.
2 董森伟,宋红发,熊家锐.重视腰穿在蛛网膜下腔出血诊断中的作用[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(1):71-72.3 吕正文,吴承运.蛛网膜下腔出血[J].国外医学•脑血管疾病分册,2002,10(5):329-334.
关键词 蛛网膜下腔出血 误诊 分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
对2006年8月～2010年10月临床工作中遇到的17例症状不典型蛛网膜下腔出血(SAH)进行回顾性分析。现总结如下。
资料与方法
一般资料:男10例,女7例;60岁以上8例,50岁以上5例,40岁以上2例,20～40岁2例。活动时发病12例,安静状态下发病5例;情绪激动7例,工作疲劳5例,饮酒2例,排便1例,无明显诱因2例。起病时头昏4例,头痛5例,眩晕6例,呕吐8例,血压升高2例,意识障碍3例,精神障碍1例,腹泻1例,休克1例。
误诊情况:17例中误诊为椎基底动脉供血不足4例,梅尼埃病、血管性头痛、高血压病、酒精中毒各2例,脑梗死、急性胃肠炎、感染性休克、癔症、颈椎病各1例。误诊时间1小时～2周。
误诊原因
临床表现不典型:剧烈头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液(CSF)是SAH的原发三联征,但由于出血量、速度、时间、部位、范围和患者年龄不同,SAH的临床表现可多种多样。老年人4例,起病较慢,无明显头痛,常见的症状为头昏、呕吐、嗜睡,初诊时无脑膜刺激征。其中2例老年女性,因头昏、轻度头痛1周就诊,头颅CT查示无明显异常,以血管性头痛诊治,病情未能改善,4天后患者突然出现意识障碍,四肢抽搐,双瞳不等大,经抢救病情稍缓,复查头颅CT示SAH,按SAH治疗病情稳定出院。
其他疾病掩盖症状:1例20岁男性,因酒后恶心、呕吐1小时,嗜睡30分钟就诊,以酒精中毒诊治,病情未能缓解,并出现颈项强直予头颅CT查示SAH而诊为SAH、酒精中毒。另1例52岁男性,因酒后头痛、恶心、呕吐2小时就诊,以酒精中毒诊治,头痛稍缓,恶心、呕吐缓解出观,但出观后仍然头痛,以为酒精中毒遗留而未重视,直到2周后仍一直头痛而复诊,查头颅CT示无明显异常,腰穿得淡黄色CSF,离心后上清液变黄,见破碎红细胞而诊得SAH。酒精中毒可以掩盖SAH症状,对酒精中毒患者以酒精中毒诊治后症状未能消退,应想到同时患有SAH的可能。
非特异性的首发症状导致误诊:本组5例,以突发头晕伴视物晃动、恶心、呕吐就诊,3例以椎基底动脉供血不足,2例以梅尼埃病诊治,病情未能缓解,2例反而加重,而行头颅CT查均示SAH而获确诊。SAH后颅内压增高,影响内耳内淋巴循环,且CSF中红细胞破坏释放出血管活性胺、多肽等各种血管活性物质,刺激内听动脉致血管痉挛,引起眩晕、呕吐,类似椎基底动脉供血不足或梅尼埃病。以休克为表现的SAH临床少见,产生的原因系由于血液的直接刺激以及由此而产生的动脉痉挛使血供减少,影响间脑而发生严重的植物神经功能失调所致。因此,对于以休克为表现的急性起病患者,尤其是老年人,除想到休克的常见原因外,还应想到SAH,以免误诊。
既往疾病掩盖现在症状:2例既往有高血压病的患者,发作时虽有头痛,但初诊时项强不明显,体检血压高,认为头痛是高血压所致,以高血压病诊治,血压下降,但头痛未见缓解,其中1例出现脑膜刺激征,头颅CT查示SAH而获确诊;另1例无脑膜刺激征,头颅CT查示无明显异常,但不能排除SAH,行腰穿得血性CSF而确诊SAH。
教训与体会
对临床资料要全面分析:详细讯问病史,仔细体检,思维要全面,不能孤立地对症分而治之。当用某种诊断不能解释临床全面症状时应拓宽思维,进一步检查,分析能否把诸症联系起来以一元论来概括,避免延误治疗。当临床表现与既往疾病相似时,不要以既往疾病代替现在症状,应严密观察病情演变,透过现象抓住本质。
提高对SAH的警惕性:对不明原因突发眩晕、意识障碍、精神改变的患者,即使无头痛、呕吐和脑膜刺激征或仅有头痛、呕吐等一项症状时,也不要轻易放弃SAH的诊断;为提高脑膜刺激征的阳性率,坐位低头试验和吻膝试验较为敏感。
对不典型SAH要提高认识:遇可疑SAH的患者尽可能早行头颅CT、腰穿检查,有条件的单位要及时行DSA检查。CT耗时短、价格低、应用方便,又无腰穿引起脑疝的潜在危险,故CT是诊断SAH的首选检查,但CT对SAH的诊断存在局限性,其诊断阳性率随时间延长而逐渐下降,有报道显示,SAH发病24小时内CT检查的阳性率为92%,2天后为76%,5天后为58%,1周时为50%。另外,对于一些出血量少,尤其少量出血且位于后颅窝者,以及血红蛋白过低等均可使CT表现阴性[1]。CT诊断SAH的阳性率与检查距发病时间、出血部位、出血量及CT诊断技术等多种因素有关,临床医师要注意综合分析,不能过分依赖CT,对T阴性而又临床高疑的患者,应及时行腰穿检查。腰穿是确诊SAH的检查方法,在无穿刺损伤的前提下,如能穿得血性CSF则可确诊SAH,但CSF未呈血性并不意味着就可排除SAH[2]。有报告SAH 20分钟后CSF均呈均匀血性,随着红细胞的破裂、分解,CSF发生黄变,在病后2周时62.5%CSF发生黄变,第3周时50%CSF转为无色透明,到第4周绝大部分转为无色透明。故对CT阴性而又临床高疑SAH的患者应及时行腰穿检查,如CSF未呈血性要将CSF离心,取上清液检查有无黄变,黄变的色素来自红细胞溶解,肉眼观察不敏感,要采用分光光度计检查,如能检查到破碎红细胞,则能确诊SAH,如离心后仍为均匀无色透明,检查不到破碎红细胞,应及时行DSA检查(如无条件,建议转上级医院),可确定动脉瘤位置,显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等,发现烟雾病、血管性肿瘤等SAH病因[3]。
综上所述,大多数被误诊的SAH患者多因年龄较大、起病缓慢、病情较轻、临床症状不典型、脑膜刺激征出现较晚。故早期正确诊断非常重要。对临床高度怀疑SAH的患者,宜早行头颅CT及腰穿检查。
参考文献
1 王维治,李春晓.应该重视蛛网膜下腔出血的临床误诊问题[J].国外医学•脑血管疾病分册,2000,8(4):195-198.
2 董森伟,宋红发,熊家锐.重视腰穿在蛛网膜下腔出血诊断中的作用[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(1):71-72.3 吕正文,吴承运.蛛网膜下腔出血[J].国外医学•脑血管疾病分册,2002,10(5):329-334.