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[摘要] 目的 探讨结节性甲状腺肿（NG）合并甲状腺微小癌（TMC）的发生概率及其临床特征，为临床诊治TMC提供依据。 方法 回顾性分析580例在术前诊断为NG的临床资料，其中28例术后病理诊断为NG合并TMC，统计TMC的发生概率、术中确诊率、漏诊率、复发率及预后。 结果 NG合并TMC的发生概率为4.82%（28/580），术中对28例患者做冰冻切片病理检查，25例诊断为NG合并TMC，确诊率为89.28%（25/28），术中冰冻病理检查的漏诊率为10.71%（3/28），术后局部复发率为3.57%（1/28）。本组患者中未发现因甲状腺微小癌死亡者。 结论 NG合并TMC术前诊断较为困难，术中仔细探查和快速冰冻切片病理检查有助于提高TMC的诊断率。
[关键词] 结节性甲状腺肿；甲状腺微小癌；病理检查；诊治
[中图分类号] R736.1；R581.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）22-195-02
Diagnosis and treatment of nodular goiter with coexistent thyroid microcarcinoma
SUN Xinchao
Department of Surgery， Kaifeng City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kaifeng 475001， China
[Abstract] Objective To explore the probability and clinical characteristics of nodular goiter （NG） with coexistent thyroid microcarcinoma（TMC）， in order to provide basis for clinical diagnosis and treatment of TMC.Methods The clinical data of 580 patients were preoperative diagnosed of nodular goiter， 28 patients were postoperative pathological diagnosed of NG with TMC， to count the probability of thyroid microcarcinoma， intraoperative diagnosis rate， intraoperative misdiagnosis rate， recurrence rate and prognosis. Results The probability of NG with coexistent TMC was 4.82%（28/580）， 28 cases were diagnosed by rapid frozen section intraoperative， the intraoperative diagnosis rate was 89.28%（25/28）， missed intraoperative diagnosis of thyroid microcarcinoma rate was 10.71%（3/28）， recurrence rate was 3.57%（1/28）. Conclusion It was difficult to diagnose NG with TMC preoperatively.The thyroid microcarcinoma diagnostic accuracy rate could be improved by intraoperative careful exploration and intraoperative rapid frozen section.
[Key words] Nodular goiter； Thyroid microcarcinoma； Pathological examination； Diagnosis and treatment
结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）是较为常见的普通外科疾病，部分NG患者可伴有肿瘤直径≤10mm的甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）[1]。由于缺乏特异性临床表现，在术前明确诊断NG合并TMC有一定的困难，个别病例甚至行术中冰冻快速病理检查也会出现漏诊[2]。近年来，随着诊疗技术的不断更新和进展，NG患者能被早期发现， TMC的发病率呈上升趋势 [3]，NG合并TMC的病例逐渐增多。本研究收集580例术前诊断为NG，术中或术后经病理检查确诊为NG合并TMC的28例患者的临床资料，简要总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2002年6月～2012年6月在我院术前诊断为NG的患者580例，年龄29～78岁，平均52.5岁，其中男192例，女388例，病程3个月～22年。328例有双侧甲状腺结节，252例有单侧甲状腺结节。本组患者中，538例以颈部肿块而就诊，70 例颈前不适，有压迫感，12例吞咽困难。
1.2 辅助检查及诊断
术前行颈部X线检查、甲状腺B超及ECT检查，并做气管软化试验。颈部X线检查提示气管受压移位142例，气管狭窄137例。所有患者的B超表现为甲状腺内有大小不等的混合性或实质性结节；ECT检查表现为温结节、凉结节或冷结节。气管软化试验阳性有12例，阴性568例。术前根据患者的临床表现、体格检查、甲状腺功能和彩色多普勒超声检测结果，均诊断为NG（其中16例，彩色多普勒超声检测结果提示可能恶性），未发现颈部淋巴结肿大。 所有患者术前均未行细针穿刺细胞学检查，术中均行快速冰冻病理检查，术后行常规病理检查。 1.3 治疗方法
所有患者均无手术禁忌证，均行手术治疗。术中诊断双侧结节性甲状腺肿的行双侧甲状腺次全切除术；单侧结节性甲状腺肿的行患侧甲状腺次全切除术；诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的行甲状腺癌侧全切除+对侧甲状腺次全切除术，术中探查颈部淋巴结肿大的加淋巴结清扫；术中探查气管软化的行气管悬吊术。术后常规口服小剂量的甲状腺素片，均未使用放射性131I治疗。
2 结果
术后常规病理检查诊断为NG合并TMC的28例，其发生概率为4.82%（28/580），其中20例为乳头状腺癌，8例为滤泡状腺癌。术中对28例冰冻切片病理检查诊断为NG合并TMC患者，确诊率为89.28%（25/28），其中2例TMC为单侧多发性病灶；术中冰冻病理检查的漏诊率为10.71%（3/28）。5例TMC术中探查发现颈部淋巴结肿大，行颈部淋巴结清扫，术后病理检查提示2例为淋巴结转移癌，3例为淋巴结反应性增生。
对28例NG合并TMC的患者术后随访12个月～ 10年，术后1例出现局部复发，复发率为3.57%，行再次手术治疗治愈。本组患者中未发现因甲状腺微小癌死亡者。
3 讨论
在临床上NG合并TCM并不少见，TMC是分化较好，恶性程度相对较低的肿瘤，预后一般较好。NG合并TCM的发生率，女性高于男性，且发病年龄相对偏大[4]。本组平均年龄52.5岁，其中女388例，男192例，女性与男性之比约为2.02︰1。因此，对年龄较大的女性NG患者尤其要引起注意。有研究发现，TMC的病理类型大多为乳头状癌和滤泡状癌[1]。本组28例TMC中，乳头状腺癌占20例，为滤泡状腺癌占8例。NG患者选择手术治疗时，均应常规做术中快速冰冻检查[5]。本组术中均行快速冰冻病理检查，25例患者诊断为NG合并TMC，确诊率为89.28%。盖宝东等[6]对4622例NG患者中169例并存甲状腺癌患者的临床资料进行分析，发现NG合并甲状腺癌的概率为3.65%。术中行快速病理检查57例，其中55例被诊断为甲状腺癌，结果也说明术前检查怀疑甲状腺癌者术中应行快速冰冻切片做病理检查对诊断甲状腺癌有重要的意义。
刘池拽等[7]对NG和甲状腺癌的关系进行了研究，发现NG与甲状腺癌存在关联性，促甲状腺素的长期刺激在NG及分化型甲状腺癌的发病机制中都起着重要的作用。促甲状腺素刺激可能引起甲状腺滤泡上皮出现乳头状增生和非典型增生，这种变化可能引起乳头状甲状腺癌的发生。
由于NG合并TMC患者的病史和体格检查缺乏特异性，因此临床医师应提高对此类疾病的认识水平。术前要明确诊断NG合并TCM较为困难，其主要原因可能为：（1）NG与TCM混合在一起，常位于甲状腺中间或背面，TMC的临床症状和体征常较隐匿，常规体检时难以区分结节的良恶性；（2）影像学检查如CT、MRI、ECT等对直径小于10mm的病灶缺乏特征性改变，难以检出；（3）医师发现甲状腺多发结节时，常忽视NG合并TCM的诊断；（4）对结节性甲状腺肿囊性变并发囊腺癌的认识不足。为提高TCM的诊断率，术中需对甲状腺左右腺叶做全面、细致的探查，对所发现的每个可疑结节均应做冰冻病理检查，尤其对质硬的小结节、切面呈灰白色或者与周围组织粘连的病灶要单独标出，行快速冰冻病理检查。由于快速冰冻病理检查存在假阴性率，术后常规病理检查也需仔细。
有研究认为，TMC具有颈部淋巴结转移的生物学特性，其淋巴结转移具有一定的规律性和特殊性，常首先转移至气管旁淋巴结[4]。但是本组中5例TMC术中探查发现颈部淋巴结肿大，术后病理检查提示却为2例淋巴结转移癌和3例为淋巴结反应性增生。这可能与本组选取的病例数偏少有关。
综上所述，合并甲状腺微小癌时术前诊断较困难，术中仔细探查及快速冰冻病理检查可提高NG合并TMC的诊断率。本研究中TMC的颈部淋巴结的转移率低，无需行预防性淋巴结清扫术。本研究的TMC病理类型大部分为乳头状腺癌，随访结果发现经手术治疗后，患者预后良好。
[参考文献]
[1] 罗华友，钟鸣，田衍，等.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌32例临床分析[J].实用癌症杂志，2011，26（6）：606-607.
[2] 王峰，马煜.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌23例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2012，15（4）：257，286.
[3] 吴毅.分化型甲状腺癌诊治中值得关注的一些问题[J].中国实用外科杂志，2011，31（5）：374-375.
[4] 李忠华，宿士智.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌36例[J].临床外科杂志，2011，19（1）：63-64.
[5] 王平和.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌72例临床分析[J].河南外科学杂志，2013，19（1）：13-14.
[6] 盖宝东，郑泽霖，张德恒，等.169例结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊治体会[J].中国普外基础与临床杂志， 2004，11（6）：496-497.
[7] 刘池拽，师天雄，邓建伟，等.结节性甲状腺肿和甲状腺癌关系的临床研究[J].中华普通外科学文献（电子版），2011，5（2）：36-37.
（收稿日期：2013-09-25）
[关键词] 结节性甲状腺肿；甲状腺微小癌；病理检查；诊治
[中图分类号] R736.1；R581.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）22-195-02
Diagnosis and treatment of nodular goiter with coexistent thyroid microcarcinoma
SUN Xinchao
Department of Surgery， Kaifeng City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kaifeng 475001， China
[Abstract] Objective To explore the probability and clinical characteristics of nodular goiter （NG） with coexistent thyroid microcarcinoma（TMC）， in order to provide basis for clinical diagnosis and treatment of TMC.Methods The clinical data of 580 patients were preoperative diagnosed of nodular goiter， 28 patients were postoperative pathological diagnosed of NG with TMC， to count the probability of thyroid microcarcinoma， intraoperative diagnosis rate， intraoperative misdiagnosis rate， recurrence rate and prognosis. Results The probability of NG with coexistent TMC was 4.82%（28/580）， 28 cases were diagnosed by rapid frozen section intraoperative， the intraoperative diagnosis rate was 89.28%（25/28）， missed intraoperative diagnosis of thyroid microcarcinoma rate was 10.71%（3/28）， recurrence rate was 3.57%（1/28）. Conclusion It was difficult to diagnose NG with TMC preoperatively.The thyroid microcarcinoma diagnostic accuracy rate could be improved by intraoperative careful exploration and intraoperative rapid frozen section.
[Key words] Nodular goiter； Thyroid microcarcinoma； Pathological examination； Diagnosis and treatment
结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）是较为常见的普通外科疾病，部分NG患者可伴有肿瘤直径≤10mm的甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）[1]。由于缺乏特异性临床表现，在术前明确诊断NG合并TMC有一定的困难，个别病例甚至行术中冰冻快速病理检查也会出现漏诊[2]。近年来，随着诊疗技术的不断更新和进展，NG患者能被早期发现， TMC的发病率呈上升趋势 [3]，NG合并TMC的病例逐渐增多。本研究收集580例术前诊断为NG，术中或术后经病理检查确诊为NG合并TMC的28例患者的临床资料，简要总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2002年6月～2012年6月在我院术前诊断为NG的患者580例，年龄29～78岁，平均52.5岁，其中男192例，女388例，病程3个月～22年。328例有双侧甲状腺结节，252例有单侧甲状腺结节。本组患者中，538例以颈部肿块而就诊，70 例颈前不适，有压迫感，12例吞咽困难。
1.2 辅助检查及诊断
术前行颈部X线检查、甲状腺B超及ECT检查，并做气管软化试验。颈部X线检查提示气管受压移位142例，气管狭窄137例。所有患者的B超表现为甲状腺内有大小不等的混合性或实质性结节；ECT检查表现为温结节、凉结节或冷结节。气管软化试验阳性有12例，阴性568例。术前根据患者的临床表现、体格检查、甲状腺功能和彩色多普勒超声检测结果，均诊断为NG（其中16例，彩色多普勒超声检测结果提示可能恶性），未发现颈部淋巴结肿大。 所有患者术前均未行细针穿刺细胞学检查，术中均行快速冰冻病理检查，术后行常规病理检查。 1.3 治疗方法
所有患者均无手术禁忌证，均行手术治疗。术中诊断双侧结节性甲状腺肿的行双侧甲状腺次全切除术；单侧结节性甲状腺肿的行患侧甲状腺次全切除术；诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的行甲状腺癌侧全切除+对侧甲状腺次全切除术，术中探查颈部淋巴结肿大的加淋巴结清扫；术中探查气管软化的行气管悬吊术。术后常规口服小剂量的甲状腺素片，均未使用放射性131I治疗。
2 结果
术后常规病理检查诊断为NG合并TMC的28例，其发生概率为4.82%（28/580），其中20例为乳头状腺癌，8例为滤泡状腺癌。术中对28例冰冻切片病理检查诊断为NG合并TMC患者，确诊率为89.28%（25/28），其中2例TMC为单侧多发性病灶；术中冰冻病理检查的漏诊率为10.71%（3/28）。5例TMC术中探查发现颈部淋巴结肿大，行颈部淋巴结清扫，术后病理检查提示2例为淋巴结转移癌，3例为淋巴结反应性增生。
对28例NG合并TMC的患者术后随访12个月～ 10年，术后1例出现局部复发，复发率为3.57%，行再次手术治疗治愈。本组患者中未发现因甲状腺微小癌死亡者。
3 讨论
在临床上NG合并TCM并不少见，TMC是分化较好，恶性程度相对较低的肿瘤，预后一般较好。NG合并TCM的发生率，女性高于男性，且发病年龄相对偏大[4]。本组平均年龄52.5岁，其中女388例，男192例，女性与男性之比约为2.02︰1。因此，对年龄较大的女性NG患者尤其要引起注意。有研究发现，TMC的病理类型大多为乳头状癌和滤泡状癌[1]。本组28例TMC中，乳头状腺癌占20例，为滤泡状腺癌占8例。NG患者选择手术治疗时，均应常规做术中快速冰冻检查[5]。本组术中均行快速冰冻病理检查，25例患者诊断为NG合并TMC，确诊率为89.28%。盖宝东等[6]对4622例NG患者中169例并存甲状腺癌患者的临床资料进行分析，发现NG合并甲状腺癌的概率为3.65%。术中行快速病理检查57例，其中55例被诊断为甲状腺癌，结果也说明术前检查怀疑甲状腺癌者术中应行快速冰冻切片做病理检查对诊断甲状腺癌有重要的意义。
刘池拽等[7]对NG和甲状腺癌的关系进行了研究，发现NG与甲状腺癌存在关联性，促甲状腺素的长期刺激在NG及分化型甲状腺癌的发病机制中都起着重要的作用。促甲状腺素刺激可能引起甲状腺滤泡上皮出现乳头状增生和非典型增生，这种变化可能引起乳头状甲状腺癌的发生。
由于NG合并TMC患者的病史和体格检查缺乏特异性，因此临床医师应提高对此类疾病的认识水平。术前要明确诊断NG合并TCM较为困难，其主要原因可能为：（1）NG与TCM混合在一起，常位于甲状腺中间或背面，TMC的临床症状和体征常较隐匿，常规体检时难以区分结节的良恶性；（2）影像学检查如CT、MRI、ECT等对直径小于10mm的病灶缺乏特征性改变，难以检出；（3）医师发现甲状腺多发结节时，常忽视NG合并TCM的诊断；（4）对结节性甲状腺肿囊性变并发囊腺癌的认识不足。为提高TCM的诊断率，术中需对甲状腺左右腺叶做全面、细致的探查，对所发现的每个可疑结节均应做冰冻病理检查，尤其对质硬的小结节、切面呈灰白色或者与周围组织粘连的病灶要单独标出，行快速冰冻病理检查。由于快速冰冻病理检查存在假阴性率，术后常规病理检查也需仔细。
有研究认为，TMC具有颈部淋巴结转移的生物学特性，其淋巴结转移具有一定的规律性和特殊性，常首先转移至气管旁淋巴结[4]。但是本组中5例TMC术中探查发现颈部淋巴结肿大，术后病理检查提示却为2例淋巴结转移癌和3例为淋巴结反应性增生。这可能与本组选取的病例数偏少有关。
综上所述，合并甲状腺微小癌时术前诊断较困难，术中仔细探查及快速冰冻病理检查可提高NG合并TMC的诊断率。本研究中TMC的颈部淋巴结的转移率低，无需行预防性淋巴结清扫术。本研究的TMC病理类型大部分为乳头状腺癌，随访结果发现经手术治疗后，患者预后良好。
[参考文献]
[1] 罗华友，钟鸣，田衍，等.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌32例临床分析[J].实用癌症杂志，2011，26（6）：606-607.
[2] 王峰，马煜.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌23例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2012，15（4）：257，286.
[3] 吴毅.分化型甲状腺癌诊治中值得关注的一些问题[J].中国实用外科杂志，2011，31（5）：374-375.
[4] 李忠华，宿士智.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌36例[J].临床外科杂志，2011，19（1）：63-64.
[5] 王平和.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌72例临床分析[J].河南外科学杂志，2013，19（1）：13-14.
[6] 盖宝东，郑泽霖，张德恒，等.169例结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊治体会[J].中国普外基础与临床杂志， 2004，11（6）：496-497.
[7] 刘池拽，师天雄，邓建伟，等.结节性甲状腺肿和甲状腺癌关系的临床研究[J].中华普通外科学文献（电子版），2011，5（2）：36-37.
（收稿日期：2013-09-25）