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【摘要】 我院2010年收治玉树地震致肝破裂巨大血肿的重症患者，经过加强治疗措施后得出结论：早期诊断，在积极纠正休克的同时选择合适的手术方式及时手术治疗，同时加强器官功能支持，可提高抢救成功率。
【关键词】 高原地震伤；肝破裂；加强治疗
1 临床资料
患者男性，27岁，以“地震致伤腹部3天”为主诉入院。患者于入院前3天发生地震时被房屋掩埋30分钟，致伤腰腹部，前往当地医院就诊，行上腹部CT提示肝被膜下巨大血肿，给予保守治疗。于入院前1天感腹胀、腹痛明显加重，为进一步诊治，来我院就诊，完善各项检查并积极行液体复苏后急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内有大量不凝血约1500ml，未见凝血块，吸引后见肝脏明显肿大，膈面约20*16cm血肿，后腹膜巨大血肿，张力高，结肠肝区可见血肿，经请术中会诊后考虑肝内大血管或腔静脉破裂可能，清除血肿会引起无法控制的失血，危险极大，未行血肿清除术，冲洗腹腔后于肝肾间隙放置腹腔负压引流管，逐层关腹。术后第二日晨患者腹腔引流管内引出血液，考虑肝血肿破裂可能，故于當日再次行剖腹探查术，术中见腹腔内有大量不凝血约1200ml，肝脏膈面巨大血肿破裂，裂口约10cm，局部出血凶猛，肝脏面血肿约5*5cm，术中清除部分血肿后给予纱布绷带填塞止血，于肝肾间隙放置腹腔负压引流管。术后诊断：腹膜闭合性损伤、肝被膜下巨大血肿并破裂出血、腹膜后巨大血肿、结肠血肿。术后给予循环支持、呼吸机辅助呼吸、抗感染、补液、止血、保肝等积极治疗，术后具体治疗情况及肝肾功、血常规、凝血功能监测情况，见下表：
经上述治疗措施，患者肝功能、白细胞、血色素逐渐恢复正常，停用呼吸机后自主呼吸平稳，氧合功能良好，腹腔引流液逐日减少，循环稳定，于2周后转入普通病房继续治疗。1月后患者好转出院。
2 讨论
肝脏是人体最大的实质性脏器，肝内有肝动脉、肝静脉、门静脉、胆管。肝组织血流丰富，肝质地柔软而脆弱，所占腹内面积大，钝性暴力打击容易破裂，伤后主要表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎，病死率居腹部外伤之首。本例患者抢救成功主要有以下几条经验：
2.1 手术及时，手术方案选择得当 本病例第一次术中见肝脏血肿巨大，考虑清除血肿可能引起无法控制的出血，未行血肿清除术，第二次术中见血肿破裂，局部出血凶猛，不宜行半肝切除，采用肝周纱垫填塞处理，为避免腹腔感染及术后腹腔内再次出血，术区填塞纱布每日抽出3-5cm剪除，术后第5天取出腹腔内所有填塞纱条。
2.2 有效的循环支持 出血性休克是创伤性肝破裂致死的主要原因，因此，抢救创伤性肝破裂的重点在于纠正出血性休克，晶胶比例一般为1-3：1 。
本例患者两次术中出血量共计4900ml，在循环支持方面术后前3天给予大量补液（晶体2400-3600ml/d，胶体500-1000ml/d、红细胞悬液2400ml、血浆5690ml）、每日正平衡1000ml以上，术后4-14天逐渐减少液体量（晶体900-3260ml/d，胶体500-1000ml/d），每日负平衡500-1000ml左右。
2.3 加强呼吸支持 西宁地区（海拔2260m），由于大气压低，空气中氧含量低，机体动脉氧分压较低为70mmHg，在这种低氧环境下，综合因素使得机体缺氧，不利于腹部外伤术后患者的病情恢复，因此，必须建立人工气道、机械通气，才能更好的维持氧和作用。[1]
该患者术后给予有创呼吸机辅助呼吸，维持每日血氧饱和度在93%以上，氧分压70mmHg以上，共治疗6天后脱机。
2.4 肝损伤后凝血功能的处理 严重创伤患者存在一定程度的凝血功能障碍，其治疗措施包括：手术止血、及时输注适量的红细胞悬液、新鲜血浆、血小板、冷沉淀，从而避免继续失血而加重休克。[2]
本例患者术中及术后共应用红细胞悬液3200ml、血浆9150ml、冷沉淀38U，白蛋白100g，并联合应用止血、保肝、丙种球蛋白、加强营养支持等药物。使凝血功能及肝功能得到较好的恢复。
2.5 毛细血管渗漏综合征的救治 毛细血管渗漏综合征多见于创伤、休克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏术后，其临床表现为低血压、低氧血症、低灌注、低蛋白、全身水肿、多脏器功能障碍综合症和急性呼吸窘迫综合征等。[3]
本例患者在治疗初期因考虑存在创伤性休克，给予充分液体复苏，每日正平衡1600-5800ml，循环稳定后出现低蛋白血症、全身浮肿、双侧胸腔积液等症状，考虑存在毛细血管渗漏综合征，给予积极补充红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白，同时给予利尿、胸腔闭式引流等治疗措施，每日负平衡500ml以上，上述症状明显缓解。
随着医疗技术的不断进展，目前我们已能对大多数腹腔脏器损伤做出相对准确的判断。治疗上应在积极抗休克的同时，准确评估病情，合理选择保守或手术方式，积极处理并发症，加强器官功能支持，这是提高治愈率、降低病死率的关键。
参考文献
[1] 马四清.高原严重多发伤并发多脏器功能障碍综合征的危险因素及治疗策略[J].国际麻醉学与复苏杂志，2009，30（1）：97-99.
[2] 于晓燕.多发伤患者凝血状态变化的研究[J].中国实验诊断学，2006，10（2）：144-147.
[3] 景炳文.关于毛细血管渗漏综合征救治中有关问题的讨论[J].中国危重病急救医学，2009，21（12）：705-705.
【关键词】 高原地震伤；肝破裂；加强治疗
1 临床资料
患者男性，27岁，以“地震致伤腹部3天”为主诉入院。患者于入院前3天发生地震时被房屋掩埋30分钟，致伤腰腹部，前往当地医院就诊，行上腹部CT提示肝被膜下巨大血肿，给予保守治疗。于入院前1天感腹胀、腹痛明显加重，为进一步诊治，来我院就诊，完善各项检查并积极行液体复苏后急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内有大量不凝血约1500ml，未见凝血块，吸引后见肝脏明显肿大，膈面约20*16cm血肿，后腹膜巨大血肿，张力高，结肠肝区可见血肿，经请术中会诊后考虑肝内大血管或腔静脉破裂可能，清除血肿会引起无法控制的失血，危险极大，未行血肿清除术，冲洗腹腔后于肝肾间隙放置腹腔负压引流管，逐层关腹。术后第二日晨患者腹腔引流管内引出血液，考虑肝血肿破裂可能，故于當日再次行剖腹探查术，术中见腹腔内有大量不凝血约1200ml，肝脏膈面巨大血肿破裂，裂口约10cm，局部出血凶猛，肝脏面血肿约5*5cm，术中清除部分血肿后给予纱布绷带填塞止血，于肝肾间隙放置腹腔负压引流管。术后诊断：腹膜闭合性损伤、肝被膜下巨大血肿并破裂出血、腹膜后巨大血肿、结肠血肿。术后给予循环支持、呼吸机辅助呼吸、抗感染、补液、止血、保肝等积极治疗，术后具体治疗情况及肝肾功、血常规、凝血功能监测情况，见下表：
经上述治疗措施，患者肝功能、白细胞、血色素逐渐恢复正常，停用呼吸机后自主呼吸平稳，氧合功能良好，腹腔引流液逐日减少，循环稳定，于2周后转入普通病房继续治疗。1月后患者好转出院。
2 讨论
肝脏是人体最大的实质性脏器，肝内有肝动脉、肝静脉、门静脉、胆管。肝组织血流丰富，肝质地柔软而脆弱，所占腹内面积大，钝性暴力打击容易破裂，伤后主要表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎，病死率居腹部外伤之首。本例患者抢救成功主要有以下几条经验：
2.1 手术及时，手术方案选择得当 本病例第一次术中见肝脏血肿巨大，考虑清除血肿可能引起无法控制的出血，未行血肿清除术，第二次术中见血肿破裂，局部出血凶猛，不宜行半肝切除，采用肝周纱垫填塞处理，为避免腹腔感染及术后腹腔内再次出血，术区填塞纱布每日抽出3-5cm剪除，术后第5天取出腹腔内所有填塞纱条。
2.2 有效的循环支持 出血性休克是创伤性肝破裂致死的主要原因，因此，抢救创伤性肝破裂的重点在于纠正出血性休克，晶胶比例一般为1-3：1 。
本例患者两次术中出血量共计4900ml，在循环支持方面术后前3天给予大量补液（晶体2400-3600ml/d，胶体500-1000ml/d、红细胞悬液2400ml、血浆5690ml）、每日正平衡1000ml以上，术后4-14天逐渐减少液体量（晶体900-3260ml/d，胶体500-1000ml/d），每日负平衡500-1000ml左右。
2.3 加强呼吸支持 西宁地区（海拔2260m），由于大气压低，空气中氧含量低，机体动脉氧分压较低为70mmHg，在这种低氧环境下，综合因素使得机体缺氧，不利于腹部外伤术后患者的病情恢复，因此，必须建立人工气道、机械通气，才能更好的维持氧和作用。[1]
该患者术后给予有创呼吸机辅助呼吸，维持每日血氧饱和度在93%以上，氧分压70mmHg以上，共治疗6天后脱机。
2.4 肝损伤后凝血功能的处理 严重创伤患者存在一定程度的凝血功能障碍，其治疗措施包括：手术止血、及时输注适量的红细胞悬液、新鲜血浆、血小板、冷沉淀，从而避免继续失血而加重休克。[2]
本例患者术中及术后共应用红细胞悬液3200ml、血浆9150ml、冷沉淀38U，白蛋白100g，并联合应用止血、保肝、丙种球蛋白、加强营养支持等药物。使凝血功能及肝功能得到较好的恢复。
2.5 毛细血管渗漏综合征的救治 毛细血管渗漏综合征多见于创伤、休克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏术后，其临床表现为低血压、低氧血症、低灌注、低蛋白、全身水肿、多脏器功能障碍综合症和急性呼吸窘迫综合征等。[3]
本例患者在治疗初期因考虑存在创伤性休克，给予充分液体复苏，每日正平衡1600-5800ml，循环稳定后出现低蛋白血症、全身浮肿、双侧胸腔积液等症状，考虑存在毛细血管渗漏综合征，给予积极补充红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白，同时给予利尿、胸腔闭式引流等治疗措施，每日负平衡500ml以上，上述症状明显缓解。
随着医疗技术的不断进展，目前我们已能对大多数腹腔脏器损伤做出相对准确的判断。治疗上应在积极抗休克的同时，准确评估病情，合理选择保守或手术方式，积极处理并发症，加强器官功能支持，这是提高治愈率、降低病死率的关键。
参考文献
[1] 马四清.高原严重多发伤并发多脏器功能障碍综合征的危险因素及治疗策略[J].国际麻醉学与复苏杂志，2009，30（1）：97-99.
[2] 于晓燕.多发伤患者凝血状态变化的研究[J].中国实验诊断学，2006，10（2）：144-147.
[3] 景炳文.关于毛细血管渗漏综合征救治中有关问题的讨论[J].中国危重病急救医学，2009，21（12）：705-705.