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在现实世界的非瓣膜性心房颤动(NVAF)患者中,伴高缺血和高出血风险的人数很多,老年人占多数,高龄者也不乏其人,而且多数合并其它疾病.针对这部分患者,抗凝治疗方案是一个比较棘手的问题.根据指南和临床观察的结果,可参考:①抗凝药的选择:根据大出血的发生率(阿派沙班<达比加群<利伐沙班、华法林),优选NOACs,在NOACs中,阿哌沙班和达比加群大出血的发生率比较低,基于我们国内目前现有的NOACs,达比加群优选于利伐沙班.②高龄患者的药物选择:年龄≥75岁,达比加群减量为110 m g,每天2次(I,A).年龄≥80岁,体重≤60Kg,肌酐≥133μmol/L,符合2条以上,阿派沙班减量为2.5mg,每天2次;年龄≥80岁,服用维拉帕米增加消化道出血.达比加群110 mg,每天2次.因此,≥75岁患者可用低剂量(1/2标准剂量)的NOACs更安全,若无条件服用NOACs,华法令的达标标准可降低[国际正常化比值(INR)2左右].③尽量纠正能纠正的导致出血的危险因素:如高血压、IN R不稳定、药物诱导的出血(抗血小板药等)、过量饮酒、贫血、肾功能不全、肝功能不全、血小板减少等.④对患者及家人加强宣教及管理,老年人防止摔倒,采用必要的防护措施.口服抗凝药后,75～80岁患者,每6个月检查一次肝、肾功能.进行动态出血风险监控,观察是否存在皮肤黏膜瘀斑、擦伤、牙龈出血,以及血便、血尿等,做到尽早发现.避免自行增加其它药物,特别是避免使用非甾体类抗炎药物,在医生指导下联合使用抗血小板药物.以上是常规建议,但对于每一个患者都应进行个体化分析,综合考虑患者自身疾病、药物及客观条件等因素,最后做出合理化治疗方案.