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[摘要]目的：探讨应用改良颊侧多曲簧活动矫治器矫治安氏III类错牙合伴下颌功能性偏斜患者矫治前后颞下颌关节间隙测量值的变化。方法：混合牙列安氏Ⅲ类错牙合伴下颌功能性偏斜患者20例，采用改良颊侧多曲簧矫治器矫治，矫治前后拍摄颞下颌关节闭口位X线片，测量分析颞下颌关节间隙，用统计软件处理数据。结果：改良颊侧多曲簧活动矫治器矫治安氏Ⅲ类错牙合伴下颌功能性偏斜，矫治前后颞下颌关节间隙测量前间隙（M）、后间隙（N），比较线性百分比=（N-M）/（N+M）×100%、面积计算采用Y/X值变化。颞下颌关节间隙发生改变，M值及N值的变化均较明显。结论：改良颊侧多曲簧矫治器适当的持续加力作用，能引起颞下颌关节适应性改建，关节前间隙增大、后间隙减小，髁突明显后移位。
[关键词]改良颊侧多曲簧矫治器；下颌偏斜；安氏Ⅲ类错牙合；颞下颌关节间隙；单侧后牙反牙合
[中图分类号]R783.5
[文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）01-0080-03
颞下颌关节有较强的适应代偿能力，并且具有很强的终身改建能力，颞下颌关节主要通过大小、形态、结构的不断变化，以适应力学环境变化。颞下颌关节的改建速度非常快，一般通过3-6个月的正畸治疗后，颞下颌关节就可产生相应性的移动和改建。近年来，笔者科室采用改良颊侧多曲簧活动矫治器矫治安氏III类错牙合伴下颌偏斜的替牙期患者，通过观察矫治前、后颞下颌关节间隙的变化，研究改良颊侧多曲簧矫治器对颞下颌关节改建的影响，为该矫治器在未来的研究和临床应用提供更好的指导。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取在齐齐哈尔市五官医院口腔科就诊患者20例，其中男、女各10例，下颌偏斜（左侧偏斜12例，右侧偏斜8例）。入选标准：7-12岁替牙期混合牙列患者，安氏Ⅲ类错牙合，前牙反牙合同时伴有一侧后牙反牙合，伴有下颌偏斜；患者无肿瘤病、无外伤史、无正畸治疗史、无单侧髁突肥大、无颜面部发育不对称等疾病。
利用改良颊侧多曲簧矫治器，即在颊侧多曲簧矫治器的上颌基托加螺旋扩弓器，矫治前牙反牙合，同时上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合，改善下颌偏斜的程度。本试验矫治器为上海医疗器械公司生产的直径0.8mm不锈钢圆形弓丝和杭州爱丽斯齿科公司生产的普通型号螺旋扩弓器，两侧颊侧多曲簧的曲高度14mm，颊侧多曲簧矫治器按照每间隔2周加力一次，每次使两侧多曲簧每次加力伸长2mm，实测力值约350g，前牙反牙合纠正后停止加力，保持2个月。同时上颌螺旋扩弓器每日加力1次，每次1/4圈，待后牙反牙合解除后，停止加力，保持3个月。
1.2 方法
1.2.1 测量方法：采用芬兰OP200/OC200数字化口腔曲面断层机，采用头颅定位仪固定头位，参考平面最好使X线片边缘与FH平面平行，根据患者的性别、年龄、体重、骨密度等具体情况，适当给予的射线量。在使用改良颊侧多曲簧矫治器治疗前、治疗后拍摄的颞下颌关节X线闭口位的曲面中位断层片，均由同一名医生严格按照试验标准拍摄关节片。由同一名医生在透明硫酸纸上，分别将颞下颌关节的形态仔细描记，其中包括关节窝、髁状突、关节结节的各自形状，标记并连接鳞鼓裂最低点、关节结节最低点。根据Madsen提出的标准基线，即鳞鼓裂最低点到关节结节最低点的连线作为基线，并通过该标准基线的中点作垂直平分线，然后分别向两侧画出角平分线，即可测量颞下颌关节的前间隙和后间隙的宽度值（见图1）。
1.2.2 标志点的确定：F（鳞鼓裂最低点）、E（关节结节最低点）、D（髁突后极点）、C（髁突前极点）、S（F和E中点）、S’（D和C中点）、ST（FE的垂直平分线）、 S’T’（DC的垂直平分线）、SH（∠FST的平分线）、SK（∠EST的平分线）、I（SH与髁突交点）、J（SK与髁突交点）、X（关节前间隙面积）、Y（关节后间隙面积）（见图1、2）。
1.2.2 测量指标：测量矫治前的M、N、（N-M）/（N+M）×10096、Y/X值，和矫治后M、N、（N-A）/（N+M）×100%、Y/X值。
2 结果
2.1 矫治前后颞下颌关节间隙X线测量值的均值和标准差变化（见表1）。
2.2 测量项目比较
M值、N值、X值、Y值的变化均较明显，所有测量项目比较均P 3 讨论
大多数学者认为颞下颌关节具有终身改建的能力，髁状突具有生长改建的潜能，长期受力负荷可产生适应性生长，用适当的矫治器可调控继发性软骨的生长量和生长方向。髁状突的改建范围及改建速度与年龄有关，处于生长发育高峰期儿童髁状突的增殖层功能活跃，改建能力强，改建速度较快，通常关节窝的改建速度小于髁状突的改建。
颊侧多曲簧矫治器主要用于安氏Ⅲ类错牙合畸形，利用两侧连接上下颌骨的颊侧多曲簧的力量推上颌骨向前发育，同时控制下颌骨向前的过度发育，形成颌间III类矫形力，并使下颌功能性后退，解除前牙反牙合。改良颊侧多曲簧矫治器是在颊侧多曲簧矫治器的上颌基托上制作一个螺旋扩弓器，利用螺旋扩弓器扩大上颌牙弓，以矫治单侧后牙反牙合，上颌扩弓的同时可刺激上颌骨的长度和宽度生长，利用两侧的多曲簧加力不平衡，引导下颌向偏斜的相反侧旋转，这时偏斜侧的髁突由向后上外侧移动变为少量向前下移动，对侧的髁突由向前下内侧移动变为向后上移动，使髁突运动变得对称，使上、下颌中线对齐，改善下颌功能性偏斜，颞下颌关节和下颌骨发生代偿性生长改建，下颌骨的偏斜程度有明显改善，颜面不对称程度也可以改善。
Ronquillol认为线性百分比为-12%至+12%可以表示髁状突居关节窝中位。该研究中，右侧治疗前和治疗后的线性百分比分别为（22.61±3.962）%和（-9.17±1.531）%，左侧治疗前和治疗后的线性百分比分别为（21.38±7.611）%和（-8.71±1.435）%；说明同治疗前相比较，治疗后关节前间隙增大、后间隙减少，髁状突明显后移位，治疗后线性百分比在-12%至+12%之间，说明髁状突的位置基本居中。关节后、前间隙面积之比值，能定量地反映髁状突的位置，右侧治疗前和治疗后面积比值（Y/X值）分别为1.76和0.86，左侧治疗前和治疗后面积比值（Y/X值）分别为1.61和0.81，本资料治疗前和治疗后面积比值（Y/X值）的改变说明治疗后较治疗前有显著性变化（P<0.01）。表1显示表明，治疗后颞下颌关节前间隙增大，后间隙减小，其变化有显著差异（P<0.01），显示髁突后移。
前牙反牙合时，使颞下颌关节的髁状突向前移位，颞下颌关节盘的前间隙变小，颞下颌关节的后间隙增大。前牙反牙合同时伴有下颌偏斜时，两侧磨牙的咬合关系不同，必然会出现颞下颌关节髁状突不对称。替牙期利用改良颊侧多曲簧矫治器矫治安氏Ⅲ类错牙合且伴下颌偏斜患者，引导下颌向前并向偏斜的对侧旋转，这时髁状突因其后缘受压而吸收，前上缘受牵张而增生，即发生了髁状突的适应性改建，髁状突向关节窝中央移动，前后间隙最后基本相等。矫治过程中发现上颌扩弓对两侧的髁状突产生持续的向左右两侧的外压力，这时也会出现髁状突因其内缘受压而吸收，同时髁状突外缘受牵张而增生，两侧的髁状突不断向外增生改建。总之，颞下颌关节的改建是个复杂的过程，是多种因素和多种力量共同作用的结果。
综上，改良颊侧多曲簧矫治器矫治替牙期安氏III类错牙合且伴下颌偏斜患者，矫治前牙反牙合，同时上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合，改善下颌偏斜，在矫治过程中，颞下颌关节两侧髁状突发生适应性改建，使髁状突位于关节窝中央，前后间隙基本相等。
[关键词]改良颊侧多曲簧矫治器；下颌偏斜；安氏Ⅲ类错牙合；颞下颌关节间隙；单侧后牙反牙合
[中图分类号]R783.5
[文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）01-0080-03
颞下颌关节有较强的适应代偿能力，并且具有很强的终身改建能力，颞下颌关节主要通过大小、形态、结构的不断变化，以适应力学环境变化。颞下颌关节的改建速度非常快，一般通过3-6个月的正畸治疗后，颞下颌关节就可产生相应性的移动和改建。近年来，笔者科室采用改良颊侧多曲簧活动矫治器矫治安氏III类错牙合伴下颌偏斜的替牙期患者，通过观察矫治前、后颞下颌关节间隙的变化，研究改良颊侧多曲簧矫治器对颞下颌关节改建的影响，为该矫治器在未来的研究和临床应用提供更好的指导。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取在齐齐哈尔市五官医院口腔科就诊患者20例，其中男、女各10例，下颌偏斜（左侧偏斜12例，右侧偏斜8例）。入选标准：7-12岁替牙期混合牙列患者，安氏Ⅲ类错牙合，前牙反牙合同时伴有一侧后牙反牙合，伴有下颌偏斜；患者无肿瘤病、无外伤史、无正畸治疗史、无单侧髁突肥大、无颜面部发育不对称等疾病。
利用改良颊侧多曲簧矫治器，即在颊侧多曲簧矫治器的上颌基托加螺旋扩弓器，矫治前牙反牙合，同时上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合，改善下颌偏斜的程度。本试验矫治器为上海医疗器械公司生产的直径0.8mm不锈钢圆形弓丝和杭州爱丽斯齿科公司生产的普通型号螺旋扩弓器，两侧颊侧多曲簧的曲高度14mm，颊侧多曲簧矫治器按照每间隔2周加力一次，每次使两侧多曲簧每次加力伸长2mm，实测力值约350g，前牙反牙合纠正后停止加力，保持2个月。同时上颌螺旋扩弓器每日加力1次，每次1/4圈，待后牙反牙合解除后，停止加力，保持3个月。
1.2 方法
1.2.1 测量方法：采用芬兰OP200/OC200数字化口腔曲面断层机，采用头颅定位仪固定头位，参考平面最好使X线片边缘与FH平面平行，根据患者的性别、年龄、体重、骨密度等具体情况，适当给予的射线量。在使用改良颊侧多曲簧矫治器治疗前、治疗后拍摄的颞下颌关节X线闭口位的曲面中位断层片，均由同一名医生严格按照试验标准拍摄关节片。由同一名医生在透明硫酸纸上，分别将颞下颌关节的形态仔细描记，其中包括关节窝、髁状突、关节结节的各自形状，标记并连接鳞鼓裂最低点、关节结节最低点。根据Madsen提出的标准基线，即鳞鼓裂最低点到关节结节最低点的连线作为基线，并通过该标准基线的中点作垂直平分线，然后分别向两侧画出角平分线，即可测量颞下颌关节的前间隙和后间隙的宽度值（见图1）。
1.2.2 标志点的确定：F（鳞鼓裂最低点）、E（关节结节最低点）、D（髁突后极点）、C（髁突前极点）、S（F和E中点）、S’（D和C中点）、ST（FE的垂直平分线）、 S’T’（DC的垂直平分线）、SH（∠FST的平分线）、SK（∠EST的平分线）、I（SH与髁突交点）、J（SK与髁突交点）、X（关节前间隙面积）、Y（关节后间隙面积）（见图1、2）。
1.2.2 测量指标：测量矫治前的M、N、（N-M）/（N+M）×10096、Y/X值，和矫治后M、N、（N-A）/（N+M）×100%、Y/X值。
2 结果
2.1 矫治前后颞下颌关节间隙X线测量值的均值和标准差变化（见表1）。
2.2 测量项目比较
M值、N值、X值、Y值的变化均较明显，所有测量项目比较均P
大多数学者认为颞下颌关节具有终身改建的能力，髁状突具有生长改建的潜能，长期受力负荷可产生适应性生长，用适当的矫治器可调控继发性软骨的生长量和生长方向。髁状突的改建范围及改建速度与年龄有关，处于生长发育高峰期儿童髁状突的增殖层功能活跃，改建能力强，改建速度较快，通常关节窝的改建速度小于髁状突的改建。
颊侧多曲簧矫治器主要用于安氏Ⅲ类错牙合畸形，利用两侧连接上下颌骨的颊侧多曲簧的力量推上颌骨向前发育，同时控制下颌骨向前的过度发育，形成颌间III类矫形力，并使下颌功能性后退，解除前牙反牙合。改良颊侧多曲簧矫治器是在颊侧多曲簧矫治器的上颌基托上制作一个螺旋扩弓器，利用螺旋扩弓器扩大上颌牙弓，以矫治单侧后牙反牙合，上颌扩弓的同时可刺激上颌骨的长度和宽度生长，利用两侧的多曲簧加力不平衡，引导下颌向偏斜的相反侧旋转，这时偏斜侧的髁突由向后上外侧移动变为少量向前下移动，对侧的髁突由向前下内侧移动变为向后上移动，使髁突运动变得对称，使上、下颌中线对齐，改善下颌功能性偏斜，颞下颌关节和下颌骨发生代偿性生长改建，下颌骨的偏斜程度有明显改善，颜面不对称程度也可以改善。
Ronquillol认为线性百分比为-12%至+12%可以表示髁状突居关节窝中位。该研究中，右侧治疗前和治疗后的线性百分比分别为（22.61±3.962）%和（-9.17±1.531）%，左侧治疗前和治疗后的线性百分比分别为（21.38±7.611）%和（-8.71±1.435）%；说明同治疗前相比较，治疗后关节前间隙增大、后间隙减少，髁状突明显后移位，治疗后线性百分比在-12%至+12%之间，说明髁状突的位置基本居中。关节后、前间隙面积之比值，能定量地反映髁状突的位置，右侧治疗前和治疗后面积比值（Y/X值）分别为1.76和0.86，左侧治疗前和治疗后面积比值（Y/X值）分别为1.61和0.81，本资料治疗前和治疗后面积比值（Y/X值）的改变说明治疗后较治疗前有显著性变化（P<0.01）。表1显示表明，治疗后颞下颌关节前间隙增大，后间隙减小，其变化有显著差异（P<0.01），显示髁突后移。
前牙反牙合时，使颞下颌关节的髁状突向前移位，颞下颌关节盘的前间隙变小，颞下颌关节的后间隙增大。前牙反牙合同时伴有下颌偏斜时，两侧磨牙的咬合关系不同，必然会出现颞下颌关节髁状突不对称。替牙期利用改良颊侧多曲簧矫治器矫治安氏Ⅲ类错牙合且伴下颌偏斜患者，引导下颌向前并向偏斜的对侧旋转，这时髁状突因其后缘受压而吸收，前上缘受牵张而增生，即发生了髁状突的适应性改建，髁状突向关节窝中央移动，前后间隙最后基本相等。矫治过程中发现上颌扩弓对两侧的髁状突产生持续的向左右两侧的外压力，这时也会出现髁状突因其内缘受压而吸收，同时髁状突外缘受牵张而增生，两侧的髁状突不断向外增生改建。总之，颞下颌关节的改建是个复杂的过程，是多种因素和多种力量共同作用的结果。
综上，改良颊侧多曲簧矫治器矫治替牙期安氏III类错牙合且伴下颌偏斜患者，矫治前牙反牙合，同时上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合，改善下颌偏斜，在矫治过程中，颞下颌关节两侧髁状突发生适应性改建，使髁状突位于关节窝中央，前后间隙基本相等。