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我国对结核病的第4次流行病学调查显示，结核病仍是影响儿童健康的重要疾病。年龄较大的儿童多有典型表现较易诊断，婴儿期患结核病常起病急，病情进展快，临床表现与其它感染性疾病相似，易被误诊。为总结经验教训，提高对本病的认识，现将近10年来收治的婴儿结核病56例分析如下。
资料与方法
56例患儿中，男24例，女32例；年龄1～3个月14例，～6个月26例，～1岁16例；农村患儿48例；有卡介苗接种史30例，对患儿家长检查有活动性肺结核44例。
临床表现：发热52例，咳嗽40例，意识障碍16例，抽搐12例，黄疸8例，腹泻14例，浅表淋巴结肿大10例，肺部闻及干湿性啰音20例，肝、脾肿大12例，肢体活动障碍8例，皮肤出血点2例。
实验室及辅助检查：入院时检查：56例血细胞分析：白细胞＞10×109 /L 34例，血红蛋白90～110g/L 18例，血小板50×109 /L 2例，余正常。12例查肝功能：总胆红素升高8例（其中4例并ALT升高），正常4例。20例脑脊液检查：白细胞数在（50～500）×109 /L 8例，糖、氯化物低于正常4例，涂片或细菌培养出结核杆菌4例，胸部X线拍片38例，诊断为粟粒性肺结核6例，原发综合征8例，支气管淋巴结结核8例，支气管肺炎6例，支气管炎2例，正常8例。10例颅脑CT示：脑水肿2例，脑室扩大、脑积水4例，正常4例。32例做OT试验（1:2000），阳性24例。12例痰或胃液找到结核杆菌。26例初诊为其他疾病，经治疗5天以上无效时检查结果如下：OT试验（1:2000）阳性16例；胸部X线拍片示粟粒性肺结核12例，原发综合征2例，支气管淋巴结结核6例；脑脊液涂片或培养出结核杆菌6例；痰或胃液找到结核杆菌10例。
结 果
56例患儿确诊为粟粒性肺结核18例（其中4例为先天性肺结核，6例合并结核性脑膜炎），原发综合征10例，支气管淋巴结结核14例，结核性脑膜炎14例。入院时误诊26例，误诊为支气管肺炎8例，毛细支气管炎2例，支气管炎2例，病毒性脑炎8例，化脓性脑膜炎2例，败血症4例。经正规抗痨治疗后38例痊愈，智力落后及肢体活动障碍10例，死亡8例。
讨 论
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，又称为痨病和“白色瘟疫”，是一种古老的传染病，自有人类以来就有结核病。结核病是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病。一年四季都可以发病，15～35岁的青少年是结核病的高发峰年龄。潜伏期4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。随着人们的生活水平不断提高，结核已基本控制，但是随着环境污染和艾滋病的传播，结核病又卷土重來，发病率有愈演愈烈的趋势。
婴儿结核病虽少见，但常急性起病，病情重，若不及时诊治可留有后遗症，甚至死亡。由于婴儿期患结核病多缺乏典型表现，容易误诊。本组病例误诊率高达46.4%。
误诊原因分析：①临床表现不典型：婴儿期抗病能力较弱，容易患感染性疾病，尤其是呼吸道疾病。患结核时常有高热，而一般情况尚好，咳嗽可伴喘息，肺部听诊无啰音或有广泛干湿性啰音，无局限性湿性啰音，很易误诊为支气管炎、支气管肺炎等。结核性脑膜炎病情进展快，无明显分期，临床表现呈多样性，可与其他脑炎混淆。小婴儿患结核病时常有多脏器受损，肝脾肿大明显，更易误诊。②实验室及辅助检查不典型：胸部X线拍片对对肺结核诊断很有帮助，但部分患者入院时被认为是常见的呼吸道疾病，忽视了该项检查而漏诊。此外，在本组病例中，粟栗性肺结核较多（18/56），此型早期X线检查不易发现，部分患者合并肺部其他细菌感染，更增加了诊断的难度。脑脊液的变化是诊断结核性脑膜炎的重要依据，但在发病初期，及输液治疗后其改变不典型，糖和氯化物可正常，白细胞及其分类与其他脑炎难鉴别，脑脊液细菌培养及薄膜涂片阳性率低。OT试验在重症患者或糖皮质激素治疗后可阴性，者都给早期诊断带来困难。③卡介苗接种率及成功率低：本组患者有30例接种过卡介苗，查体见卡疤者仅18例，增加了婴儿患结核病的风险，何况有些为先天性结核病或在卡介苗接种前已有结核感染，是接种无法预防的。④病史不详：在住院病历中仅12例注明有结核患者密切接触史，病史询问不详是造成误诊的重要原因。而家长患结核病却不知，没有采取隔离措施，更影响了婴儿的健康，本组病例有16例是在婴儿确诊后其家长才查出患结核病的。
加强认识，减少误诊：①婴儿患结核病常起病急，当有发热、肝脾大、肺炎等，应用抗生素无效时要高度警惕本病的可能，尽早进行结核病的相关检查，争取早诊断早治疗。②胸部X线拍片是肺结核诊断的重要依据，应动态观察，不可过分依赖首次胸片报告，并提高对不典型结核X线胸片的认识。结核性脑膜炎是结核病的最严重类型，早期脑脊液的改变不典型，在疗效不明显的情况下应及时复查，尽早确诊，减少后遗症。小婴儿及危重患者OT试验可阴性，不能单凭此项检查排除结核病。痰及胃液常能对诊断提供帮助，可多次查找结核杆菌。③应当详细询问病史，有结核患者密切接触史或母孕后期有结核病史者，在患儿入院时就应做相关检查排除此病。临床表现及辅助检查高度怀疑结核病时，应同时对其家长及密切接触者进行检查，确诊后一并治疗，以提高疗效。④在未排除结核感染前，不要首选能抑制结核菌的药物，特别是氨基糖苷类抗生素，也不要乱用肾上腺糖皮质激素，以免掩盖病情。⑤有结核患者密切接触史，临床上考虑为结核病，但辅助检查不能确诊者，可试验性治疗。
参考文献
1 吴瑞萍,胡亚美,江载芳,主编.实用儿科学.北京:人民卫生出版社,1998.
2 结核病控制项目协作组.全间歇短程化疗方案治疗新发涂阳肺结核病的远期疗效分析.中华结核和呼吸杂志,1997,20（6）:164-166.
资料与方法
56例患儿中，男24例，女32例；年龄1～3个月14例，～6个月26例，～1岁16例；农村患儿48例；有卡介苗接种史30例，对患儿家长检查有活动性肺结核44例。
临床表现：发热52例，咳嗽40例，意识障碍16例，抽搐12例，黄疸8例，腹泻14例，浅表淋巴结肿大10例，肺部闻及干湿性啰音20例，肝、脾肿大12例，肢体活动障碍8例，皮肤出血点2例。
实验室及辅助检查：入院时检查：56例血细胞分析：白细胞＞10×109 /L 34例，血红蛋白90～110g/L 18例，血小板50×109 /L 2例，余正常。12例查肝功能：总胆红素升高8例（其中4例并ALT升高），正常4例。20例脑脊液检查：白细胞数在（50～500）×109 /L 8例，糖、氯化物低于正常4例，涂片或细菌培养出结核杆菌4例，胸部X线拍片38例，诊断为粟粒性肺结核6例，原发综合征8例，支气管淋巴结结核8例，支气管肺炎6例，支气管炎2例，正常8例。10例颅脑CT示：脑水肿2例，脑室扩大、脑积水4例，正常4例。32例做OT试验（1:2000），阳性24例。12例痰或胃液找到结核杆菌。26例初诊为其他疾病，经治疗5天以上无效时检查结果如下：OT试验（1:2000）阳性16例；胸部X线拍片示粟粒性肺结核12例，原发综合征2例，支气管淋巴结结核6例；脑脊液涂片或培养出结核杆菌6例；痰或胃液找到结核杆菌10例。
结 果
56例患儿确诊为粟粒性肺结核18例（其中4例为先天性肺结核，6例合并结核性脑膜炎），原发综合征10例，支气管淋巴结结核14例，结核性脑膜炎14例。入院时误诊26例，误诊为支气管肺炎8例，毛细支气管炎2例，支气管炎2例，病毒性脑炎8例，化脓性脑膜炎2例，败血症4例。经正规抗痨治疗后38例痊愈，智力落后及肢体活动障碍10例，死亡8例。
讨 论
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，又称为痨病和“白色瘟疫”，是一种古老的传染病，自有人类以来就有结核病。结核病是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病。一年四季都可以发病，15～35岁的青少年是结核病的高发峰年龄。潜伏期4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。随着人们的生活水平不断提高，结核已基本控制，但是随着环境污染和艾滋病的传播，结核病又卷土重來，发病率有愈演愈烈的趋势。
婴儿结核病虽少见，但常急性起病，病情重，若不及时诊治可留有后遗症，甚至死亡。由于婴儿期患结核病多缺乏典型表现，容易误诊。本组病例误诊率高达46.4%。
误诊原因分析：①临床表现不典型：婴儿期抗病能力较弱，容易患感染性疾病，尤其是呼吸道疾病。患结核时常有高热，而一般情况尚好，咳嗽可伴喘息，肺部听诊无啰音或有广泛干湿性啰音，无局限性湿性啰音，很易误诊为支气管炎、支气管肺炎等。结核性脑膜炎病情进展快，无明显分期，临床表现呈多样性，可与其他脑炎混淆。小婴儿患结核病时常有多脏器受损，肝脾肿大明显，更易误诊。②实验室及辅助检查不典型：胸部X线拍片对对肺结核诊断很有帮助，但部分患者入院时被认为是常见的呼吸道疾病，忽视了该项检查而漏诊。此外，在本组病例中，粟栗性肺结核较多（18/56），此型早期X线检查不易发现，部分患者合并肺部其他细菌感染，更增加了诊断的难度。脑脊液的变化是诊断结核性脑膜炎的重要依据，但在发病初期，及输液治疗后其改变不典型，糖和氯化物可正常，白细胞及其分类与其他脑炎难鉴别，脑脊液细菌培养及薄膜涂片阳性率低。OT试验在重症患者或糖皮质激素治疗后可阴性，者都给早期诊断带来困难。③卡介苗接种率及成功率低：本组患者有30例接种过卡介苗，查体见卡疤者仅18例，增加了婴儿患结核病的风险，何况有些为先天性结核病或在卡介苗接种前已有结核感染，是接种无法预防的。④病史不详：在住院病历中仅12例注明有结核患者密切接触史，病史询问不详是造成误诊的重要原因。而家长患结核病却不知，没有采取隔离措施，更影响了婴儿的健康，本组病例有16例是在婴儿确诊后其家长才查出患结核病的。
加强认识，减少误诊：①婴儿患结核病常起病急，当有发热、肝脾大、肺炎等，应用抗生素无效时要高度警惕本病的可能，尽早进行结核病的相关检查，争取早诊断早治疗。②胸部X线拍片是肺结核诊断的重要依据，应动态观察，不可过分依赖首次胸片报告，并提高对不典型结核X线胸片的认识。结核性脑膜炎是结核病的最严重类型，早期脑脊液的改变不典型，在疗效不明显的情况下应及时复查，尽早确诊，减少后遗症。小婴儿及危重患者OT试验可阴性，不能单凭此项检查排除结核病。痰及胃液常能对诊断提供帮助，可多次查找结核杆菌。③应当详细询问病史，有结核患者密切接触史或母孕后期有结核病史者，在患儿入院时就应做相关检查排除此病。临床表现及辅助检查高度怀疑结核病时，应同时对其家长及密切接触者进行检查，确诊后一并治疗，以提高疗效。④在未排除结核感染前，不要首选能抑制结核菌的药物，特别是氨基糖苷类抗生素，也不要乱用肾上腺糖皮质激素，以免掩盖病情。⑤有结核患者密切接触史，临床上考虑为结核病，但辅助检查不能确诊者，可试验性治疗。
参考文献
1 吴瑞萍,胡亚美,江载芳,主编.实用儿科学.北京:人民卫生出版社,1998.
2 结核病控制项目协作组.全间歇短程化疗方案治疗新发涂阳肺结核病的远期疗效分析.中华结核和呼吸杂志,1997,20（6）:164-166.