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【摘要】 糖尿病足是一种严重的糖尿病并发症，严重影响患者的生活质量和生命健康。对T2DM糖尿病足高危患者进行糖尿病足相关知识的教育，加强对危险因素的干预和处理，可以有效地预防和减少谈糖尿病足的发生。本文就T2DM糖尿病足高危患者的早期社区干预展开了讨论。
【关键词】 糖尿病足；社区干预；健康教育
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306213 文章编号：1004-7484（2013）-06-2985-01
1 DF流行病学
糖尿病足（disable foot，DF）主要是指糖尿病患者合并患有不同程度的末梢血管病变以及神经病变，从而导致患者的下肢感染和形成溃疡，甚至造成深部组织被破坏等。约有50%以上的2型糖尿病（T2DM）患者患有足溃疡病症，5%以上的患者有足溃疡病史。近年来，随着DM患病率的不断增加，DF的患病率也在日益增加，据相关资料显示，我国DM的患病率达到了1%-2%，且近年来在不断地增长，增长率达01%。与此同时，DF患者住院费用也在持续攀升，相比于其他原因入院的糖尿病患者的住院费用要高出26%左右。
2 DF的早期筛查
21 基础筛查 基础筛查主要是指对患者的病史进行查问，以此来评估患者的DF风险因素。比如了解患者的DM病程、性别、年龄、并发症、营养状况、肝肾功能等。此外，还应了解患者的经济状况、文化状况、心理因素以及DF知识的掌握情况等。据相关研究结果表明，老男性、年人、吸烟者、血糖控制不佳且合并患有肾脏病变等都是DF致病危险因素。
22 检查足部一般情况 在充分的照明条件检查足部的一般情况，并询问患者足部是否有发凉、麻木、间歇性跛行等症状。并仔细检查其鞋袜是否破损，观察其足部皮肤是否有出汗、干燥、真菌感染等症状。尤其应注意观察是否有甲沟炎、趾甲营养不良和足畸形等症状，并通过触诊观察是否有胫后动脉或者足后动脉消失的情况。
23 检查神经系统V临床中通过检查患者的保护性感觉来进行早期DM神经病变的筛查。通常采用10g尼农丝触觉来进行检查。可以在足底或者足背上随机选取5个点，用尼龙丝触诊，如果有2个或以上的点无法感觉到触诊，则认为足部神经系统异常。也可以通过音叉及感觉震动阈值来进行测定，当超过25mv时认为异常。这两种方法重复性好、操作简单，目前已得到了广泛的应用。神经肌电图检查是公认的检查神经病变的标准，可以了解神经的传导速度，但这种方法较繁杂，不适合在基层医院中普及使用。
24 检查血管病变及足底压力 临床中检查血管病变最常使用的方法为ABI（多普勒超声测量指数）。一般当ABI值在07-10之间为轻度缺血，在05-97之间为中度缺血，而在05以下则为重度缺血。ABI在14以上时，下肢存在动脉硬化，且ABI为假阳性，这时，需要进行足趾血压的检查，低于30mmHg时为异常血压。
检查足底压力的仪器主要有MatScan及FootScan，鞋内压力则利用相应系统测定并经由计算机分析，可了解患者的足底压力分布情况，也可以通过步态来矫正异常压力。并且，通过足部压力测试，可以了解鞋袜对于足部压力造成的影响，以指导患者正确地选择鞋袜。
3 DF的预防
31 控制血糖 预防DF足首先应控制好血糖，以减少DM并发症，减慢其相关危险因素的发展。应定期进行血糖检测，并采用适量的胰岛素控制血糖水平。相关研究表明，控制血糖水平能够有效地减轻动脉血管以及微血管的损伤，从而增强患者的皮肤保护能力。
32 足部的日程护理和检查 DM患者每天应采用温度在40℃以下的温水洗脚，用柔软的浅色毛巾将脚擦干，并涂抹润肤膏，注意不要涂抹在足趾之间，并应观察是否有红肿及水疱。每日采用40-60℃的水泡脚2-3次，以促进足部的血液循环。
33 选择合适的鞋袜 相关研究表明，合适的鞋袜可以有效减少足部溃疡、异常足底压等症状，从而有效地防止足部损伤，应根据足的大小尺寸选择合适的鞋袜。
4 健康教育
41 足部护理认知情况 相关研究结果显示，DM患者大多缺乏足部护理知识和对足部护理的重视，约有50%以上的患者不懂得如何预防DF，只有约20%左右的患者会经常进行足部检查，虽然有36%左右的患者常会进行足部按摩，但其目的和方法大多都不正确。另有研究表明，患者的文化程度、知识水平与行为得分之间成正比关系，且女性以及曾获得过健康教育的DF患者掌握了更多的知识。
42 教育方法及教育现状 目前常采用的教育方法包括集体授课、床旁个体教育、小组示教、电话随访以及咨询等。我国开展的DF健康教育几乎都是说教型的，实践与理论间结合不够紧密，未充分激发患者的学习积极性和潜能，且缺乏有力的考核评价。应成立专门的教育小组，对患者进行长期、有效、系统的健康教育及干预。
护士是糖尿病教育计划的主要制定者以及贯彻者，在糖尿病护理及教育管理等方面都发挥着特殊的重要作用，这对护士专业知识和专业技能等都提出了较高的要求，但目前，我国还比较缺乏专职糖尿病护士，在糖尿病护理以及教育管理等方面都还有待进一步提高。
在进行健康教育干预中，应注意加强医生与患者之间的沟通和协作，可以让患者参与到治疗方案的制定过程中，可以充分地调动患者的主观能动作用。应让患者充分认识到DF的危险因素，教给患者控制DF及相关症状的预防知识和技能，并指导患者如何改变生活方式，以有效控制病情的发生和发展。可以通过播放录像、发放知识手册、开展病友联谊会以及开办健康知识讲座等，加强宣传教育力度，让患者以及其家属充分了解和掌握DF相关知识，加强其自我管理能力。
43 教育效果评价 采用集体教育时，由于集体中患者的个体差异较大，不同患者对知识的掌握及落实能力差异也较大，对患者的自我保健行为会产生不一样的影响。有学者证实，门诊教育可以有效提高就诊率，而大部分研究者认为，采用个体式教育的效果更佳。虽然有大量的研究表明正确合理的护理干预效果显著，但也有部分研究者持反对态度。总之，通过长时间对患者进行随访及良好的健康教育干预可以维持患者的自我保健水平，从而有效预防DF的发生与发展。
近年来，很多护理研究人员致力于DF健康教育的研究，进行了系统化的集体教育以及个体化的一对一教育等，结合图片、电教、保护性的鞋袜等实物进行了宣传教育，对病因、危害性因素及其评估和早期筛查方法等都进行了具体的讲解。并示范和指导如何进行日常的足部护理等。实践证明，对患者进行健康教育可以有效地帮助患者端正态度，改变不良的生活习惯，患者的皮肤状况以及下肢缺血等症状得到了明显的改善。但目前，很多患者学习这些防护知识在出院后渐渐淡忘，因此，加强对DM患者尤其是高危的DF患者的健康教育十分必要。
综上所述，对患者进行早期诊断，并根据患者病情的危险等级来采取合理的应对措施，可以有效地预防病症。如何培养并进一步提高患者对于DF的知识掌握水平及日常护理水平还值得进一步探究和探讨。
参考文献
[1] 费大东，王晓梅，邓莉等2型糖尿病患者心血管风险评估及社区综合干预临床观察[J]山东医药，2011，51（17）：51-52
[2] 李永昆，赵强，黄丽媛等社区糖尿病使用胰岛素后抑郁、焦虑的认知干预[J]中国实用医药，2011，06（2）：7-8
[3] 杨水仙，叶子，汪丽春等社区干预对2型糖尿病患者自我管理的影响[J]护理与康复，2009，8（12）：1054-1056
[4] 郑建文社区干预对糖尿病足患者的效果观察[J]中国社区医师（医学专业），2012，14（5）：371-372
[5] 朱刚早期社区干预预防糖尿病足发生的效果观察[J]健康必读（中旬刊），2012，11（8）：68-68
[6] 顏骅，高雷，钱伟峰等糖尿病患者早期社区干预预防糖尿病足发生的效果观察[J]中国全科医学，2010，13（23）：2557-2559
【关键词】 糖尿病足；社区干预；健康教育
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306213 文章编号：1004-7484（2013）-06-2985-01
1 DF流行病学
糖尿病足（disable foot，DF）主要是指糖尿病患者合并患有不同程度的末梢血管病变以及神经病变，从而导致患者的下肢感染和形成溃疡，甚至造成深部组织被破坏等。约有50%以上的2型糖尿病（T2DM）患者患有足溃疡病症，5%以上的患者有足溃疡病史。近年来，随着DM患病率的不断增加，DF的患病率也在日益增加，据相关资料显示，我国DM的患病率达到了1%-2%，且近年来在不断地增长，增长率达01%。与此同时，DF患者住院费用也在持续攀升，相比于其他原因入院的糖尿病患者的住院费用要高出26%左右。
2 DF的早期筛查
21 基础筛查 基础筛查主要是指对患者的病史进行查问，以此来评估患者的DF风险因素。比如了解患者的DM病程、性别、年龄、并发症、营养状况、肝肾功能等。此外，还应了解患者的经济状况、文化状况、心理因素以及DF知识的掌握情况等。据相关研究结果表明，老男性、年人、吸烟者、血糖控制不佳且合并患有肾脏病变等都是DF致病危险因素。
22 检查足部一般情况 在充分的照明条件检查足部的一般情况，并询问患者足部是否有发凉、麻木、间歇性跛行等症状。并仔细检查其鞋袜是否破损，观察其足部皮肤是否有出汗、干燥、真菌感染等症状。尤其应注意观察是否有甲沟炎、趾甲营养不良和足畸形等症状，并通过触诊观察是否有胫后动脉或者足后动脉消失的情况。
23 检查神经系统V临床中通过检查患者的保护性感觉来进行早期DM神经病变的筛查。通常采用10g尼农丝触觉来进行检查。可以在足底或者足背上随机选取5个点，用尼龙丝触诊，如果有2个或以上的点无法感觉到触诊，则认为足部神经系统异常。也可以通过音叉及感觉震动阈值来进行测定，当超过25mv时认为异常。这两种方法重复性好、操作简单，目前已得到了广泛的应用。神经肌电图检查是公认的检查神经病变的标准，可以了解神经的传导速度，但这种方法较繁杂，不适合在基层医院中普及使用。
24 检查血管病变及足底压力 临床中检查血管病变最常使用的方法为ABI（多普勒超声测量指数）。一般当ABI值在07-10之间为轻度缺血，在05-97之间为中度缺血，而在05以下则为重度缺血。ABI在14以上时，下肢存在动脉硬化，且ABI为假阳性，这时，需要进行足趾血压的检查，低于30mmHg时为异常血压。
检查足底压力的仪器主要有MatScan及FootScan，鞋内压力则利用相应系统测定并经由计算机分析，可了解患者的足底压力分布情况，也可以通过步态来矫正异常压力。并且，通过足部压力测试，可以了解鞋袜对于足部压力造成的影响，以指导患者正确地选择鞋袜。
3 DF的预防
31 控制血糖 预防DF足首先应控制好血糖，以减少DM并发症，减慢其相关危险因素的发展。应定期进行血糖检测，并采用适量的胰岛素控制血糖水平。相关研究表明，控制血糖水平能够有效地减轻动脉血管以及微血管的损伤，从而增强患者的皮肤保护能力。
32 足部的日程护理和检查 DM患者每天应采用温度在40℃以下的温水洗脚，用柔软的浅色毛巾将脚擦干，并涂抹润肤膏，注意不要涂抹在足趾之间，并应观察是否有红肿及水疱。每日采用40-60℃的水泡脚2-3次，以促进足部的血液循环。
33 选择合适的鞋袜 相关研究表明，合适的鞋袜可以有效减少足部溃疡、异常足底压等症状，从而有效地防止足部损伤，应根据足的大小尺寸选择合适的鞋袜。
4 健康教育
41 足部护理认知情况 相关研究结果显示，DM患者大多缺乏足部护理知识和对足部护理的重视，约有50%以上的患者不懂得如何预防DF，只有约20%左右的患者会经常进行足部检查，虽然有36%左右的患者常会进行足部按摩，但其目的和方法大多都不正确。另有研究表明，患者的文化程度、知识水平与行为得分之间成正比关系，且女性以及曾获得过健康教育的DF患者掌握了更多的知识。
42 教育方法及教育现状 目前常采用的教育方法包括集体授课、床旁个体教育、小组示教、电话随访以及咨询等。我国开展的DF健康教育几乎都是说教型的，实践与理论间结合不够紧密，未充分激发患者的学习积极性和潜能，且缺乏有力的考核评价。应成立专门的教育小组，对患者进行长期、有效、系统的健康教育及干预。
护士是糖尿病教育计划的主要制定者以及贯彻者，在糖尿病护理及教育管理等方面都发挥着特殊的重要作用，这对护士专业知识和专业技能等都提出了较高的要求，但目前，我国还比较缺乏专职糖尿病护士，在糖尿病护理以及教育管理等方面都还有待进一步提高。
在进行健康教育干预中，应注意加强医生与患者之间的沟通和协作，可以让患者参与到治疗方案的制定过程中，可以充分地调动患者的主观能动作用。应让患者充分认识到DF的危险因素，教给患者控制DF及相关症状的预防知识和技能，并指导患者如何改变生活方式，以有效控制病情的发生和发展。可以通过播放录像、发放知识手册、开展病友联谊会以及开办健康知识讲座等，加强宣传教育力度，让患者以及其家属充分了解和掌握DF相关知识，加强其自我管理能力。
43 教育效果评价 采用集体教育时，由于集体中患者的个体差异较大，不同患者对知识的掌握及落实能力差异也较大，对患者的自我保健行为会产生不一样的影响。有学者证实，门诊教育可以有效提高就诊率，而大部分研究者认为，采用个体式教育的效果更佳。虽然有大量的研究表明正确合理的护理干预效果显著，但也有部分研究者持反对态度。总之，通过长时间对患者进行随访及良好的健康教育干预可以维持患者的自我保健水平，从而有效预防DF的发生与发展。
近年来，很多护理研究人员致力于DF健康教育的研究，进行了系统化的集体教育以及个体化的一对一教育等，结合图片、电教、保护性的鞋袜等实物进行了宣传教育，对病因、危害性因素及其评估和早期筛查方法等都进行了具体的讲解。并示范和指导如何进行日常的足部护理等。实践证明，对患者进行健康教育可以有效地帮助患者端正态度，改变不良的生活习惯，患者的皮肤状况以及下肢缺血等症状得到了明显的改善。但目前，很多患者学习这些防护知识在出院后渐渐淡忘，因此，加强对DM患者尤其是高危的DF患者的健康教育十分必要。
综上所述，对患者进行早期诊断，并根据患者病情的危险等级来采取合理的应对措施，可以有效地预防病症。如何培养并进一步提高患者对于DF的知识掌握水平及日常护理水平还值得进一步探究和探讨。
参考文献
[1] 费大东，王晓梅，邓莉等2型糖尿病患者心血管风险评估及社区综合干预临床观察[J]山东医药，2011，51（17）：51-52
[2] 李永昆，赵强，黄丽媛等社区糖尿病使用胰岛素后抑郁、焦虑的认知干预[J]中国实用医药，2011，06（2）：7-8
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[4] 郑建文社区干预对糖尿病足患者的效果观察[J]中国社区医师（医学专业），2012，14（5）：371-372
[5] 朱刚早期社区干预预防糖尿病足发生的效果观察[J]健康必读（中旬刊），2012，11（8）：68-68
[6] 顏骅，高雷，钱伟峰等糖尿病患者早期社区干预预防糖尿病足发生的效果观察[J]中国全科医学，2010，13（23）：2557-2559