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作者单位：678300 云南省龙陵县中医医院
通讯作者：陈德兴
【摘要】 目的 探讨股骨近端防旋髓内钉内固定对老年股骨转子间骨折的疗效。方法 2009年1月~2011年2月，本院采用股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子骨折27例，男10例，女17例；年龄62~85岁（平均74岁）。按股骨近端骨折AO分型：A1型5例，A2型15例，A3型7例，均为闭合性骨折。结果 手术时间1~1.5 h，平均1.2 h，术中出血100~400 ml，平均180 ml。术后随访4~14个月，平均9个月。骨折全部愈合，未出现切割现象，骨折愈合时间为11~17周，平均14.6周，无髋内翻。结论 股骨近端防旋髓内钉具有操作简单、创伤小、失血少、内固定可靠、防旋转、骨量丢失少等优点，是一种理想的治疗老年股骨转子间骨折的内固定材料。
【关键词】 股骨转子间骨折； 内固定； 股骨近端防旋髓内钉
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.081
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，随着社会人口的老龄化，骨质疏松患者逐渐增多，股骨转子间骨折发生率及不稳定性骨折也呈上升趋势，其手术固定的观点已被广泛接受。2009年1月~2011年2月，笔者采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折27例疗效满意，现将这种技术方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男10例，女17例；年龄62~85岁（平均74岁）；左侧12例，右侧15例；20例为低能量的生活起居伤，7例为车祸伤。按股骨近端骨折的AO分类：A1型5例，A2型15例，A3型7例，均为闭合性骨折。合并高血压8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，糖尿病3例，脑卒中后遗症1例。均在伤后3~7 d手术，平均4.5 d。
1.2 材料 PFNA由一枚主钉、一枚远端锁钉和一枚近端的螺旋刀片组成。
1.3 手术方法 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧，患肢中立位，内收10°~15°，C型臂X线机透视下行骨折牵引闭合复位，复位满意后沿股骨干方向自股骨大转子上方3 cm处作一4~6 cm的纵行切口，在臀中肌筋膜上作一平行切口，沿肌纤维方向分开臀中肌，确定大转子顶点为进针点，往股骨髓腔中插入导针，C型臂X线机确定导针在髓腔内，空心钻开口器沿导针开口后，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，一般不需要扩髓，拔出导针，调整瞄准器的前倾角为15°，在C型臂X线机透视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺旋导针位置良好（正位片在股骨颈的中下1/3，侧位片在股骨颈的中间），测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，顺时针旋转器使PFNA螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态。据瞄准器操作拧进远端锁定螺钉，最后在髓内钉近端拧入主钉尾帽，C型臂X线机透视无误后，分层闭合切口。
2 结果
手术时间1~1.5 h,平均1.2 h，术中出血为100~400 ml，平均180 ml。随访时间4~14个月，平均9个月。骨折全部愈合，未出现局部感染及深静脉血栓，末次随访未出现螺旋刀片切割股骨头及断钉现象，无颈干角丢失、患肢短缩，未出现股骨干骨折患者。根据股骨转子间骨折sanders创伤性髋关节评分标准评定，优21例；良4例；中2例，优良率为92.6%，无髋内翻等畸形。
3 讨论
股骨转子间骨折采用手术内固定治疗，可减轻骨折疼痛，早期功能锻炼，避免或减少长期卧床所引起的一系列并发症（褥疮、肺部感染、尿道感染等）。同时，不易发生髋内翻畸形，疗程短，可以降低病死亡率和病残率，提高生活质量。因此，无论对于髋关节功能恢复，还是降低并发症，手术治疗明显优于非手术治疗［1］。
目前，股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外和髓内固定两种，前者以DHS为代表，后者以股骨近端髓内钉（PFN）为代表，髓外固定较适用于稳定性骨折，而PFN适用于严重粉碎的不稳定性骨折［2］。由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力,应力遮挡小，有助于骨折愈合。FLahiff等［3］认为，对于骨质疏松患者，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。
PFNA是新改进的PFN系统，一方面继承原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效，且操作更简单，相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，使骨质得到保留，同时提高了刀片周围的松质骨的骨密度，螺旋刀片的瞄合力也进而增大。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质瞄合紧密，不易松动退出。PFAN依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切除稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术，使其对骨质的瞄合力得到提到，更适合于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。其次，PFNA仅需打入螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。另外，PFNA在主钉上有以下改进：（1）主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，可顺利完成后操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入髓腔。PFN的主钉为实心，入钉点需准确，否则插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重［4］。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。（2）PFNA远端点有一个锁定孔，可选择动态或静态锁定。在经转子骨折病例中，由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁钉，须采用斜线打入锁钉，如果是高位转子下骨折，可选择垂直打入动态锁定钉。（3）主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便，并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再次骨折的发生率。随访平均9个月，未发生严重并发症，骨折全部愈合，疗效满意。
PFNA是一种在PFN的基础上加以改进的新型髓内固定系统，生物力学测定显示了满意的结果，适应证广，可用于各种类型的股骨转子间骨折（AO分型的A1、A2、A3）尤其适用于老年骨质疏松性不稳定股骨转子间骨折，具有内固定可靠、创伤小、操作简单、手术时间短、出血少、骨量丢失少、允许早期功能锻炼等优点。笔者认为，PFNA是目前治疗股骨转子间骨折最牢固的髓内固定方式，疗效可靠，值得推广。
参 考 文 献
［1］ 李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：463.
［2］ Thomas R，Willian M.骨科治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：442-443.
［3］ Flahiff CM，Nelson CL，Gruenwald JM，et al.Abiomechanical evaluation of an imtramedullary fixation device for intertvochanteric frac-tures［J］.J Trauma,1993,35：23.
［4］ 万友根，双情黛，孙宇，等.PFN与DHS手术治疗老年人股骨转子间骨折208例体会［J］.中华现代外科杂志，2006，3：527.
（收稿日期：2011-05-04）
（本文编辑：梅宏伟）
通讯作者：陈德兴
【摘要】 目的 探讨股骨近端防旋髓内钉内固定对老年股骨转子间骨折的疗效。方法 2009年1月~2011年2月，本院采用股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子骨折27例，男10例，女17例；年龄62~85岁（平均74岁）。按股骨近端骨折AO分型：A1型5例，A2型15例，A3型7例，均为闭合性骨折。结果 手术时间1~1.5 h，平均1.2 h，术中出血100~400 ml，平均180 ml。术后随访4~14个月，平均9个月。骨折全部愈合，未出现切割现象，骨折愈合时间为11~17周，平均14.6周，无髋内翻。结论 股骨近端防旋髓内钉具有操作简单、创伤小、失血少、内固定可靠、防旋转、骨量丢失少等优点，是一种理想的治疗老年股骨转子间骨折的内固定材料。
【关键词】 股骨转子间骨折； 内固定； 股骨近端防旋髓内钉
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.081
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，随着社会人口的老龄化，骨质疏松患者逐渐增多，股骨转子间骨折发生率及不稳定性骨折也呈上升趋势，其手术固定的观点已被广泛接受。2009年1月~2011年2月，笔者采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折27例疗效满意，现将这种技术方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男10例，女17例；年龄62~85岁（平均74岁）；左侧12例，右侧15例；20例为低能量的生活起居伤，7例为车祸伤。按股骨近端骨折的AO分类：A1型5例，A2型15例，A3型7例，均为闭合性骨折。合并高血压8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，糖尿病3例，脑卒中后遗症1例。均在伤后3~7 d手术，平均4.5 d。
1.2 材料 PFNA由一枚主钉、一枚远端锁钉和一枚近端的螺旋刀片组成。
1.3 手术方法 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧，患肢中立位，内收10°~15°，C型臂X线机透视下行骨折牵引闭合复位，复位满意后沿股骨干方向自股骨大转子上方3 cm处作一4~6 cm的纵行切口，在臀中肌筋膜上作一平行切口，沿肌纤维方向分开臀中肌，确定大转子顶点为进针点，往股骨髓腔中插入导针，C型臂X线机确定导针在髓腔内，空心钻开口器沿导针开口后，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，一般不需要扩髓，拔出导针，调整瞄准器的前倾角为15°，在C型臂X线机透视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺旋导针位置良好（正位片在股骨颈的中下1/3，侧位片在股骨颈的中间），测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，顺时针旋转器使PFNA螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态。据瞄准器操作拧进远端锁定螺钉，最后在髓内钉近端拧入主钉尾帽，C型臂X线机透视无误后，分层闭合切口。
2 结果
手术时间1~1.5 h,平均1.2 h，术中出血为100~400 ml，平均180 ml。随访时间4~14个月，平均9个月。骨折全部愈合，未出现局部感染及深静脉血栓，末次随访未出现螺旋刀片切割股骨头及断钉现象，无颈干角丢失、患肢短缩，未出现股骨干骨折患者。根据股骨转子间骨折sanders创伤性髋关节评分标准评定，优21例；良4例；中2例，优良率为92.6%，无髋内翻等畸形。
3 讨论
股骨转子间骨折采用手术内固定治疗，可减轻骨折疼痛，早期功能锻炼，避免或减少长期卧床所引起的一系列并发症（褥疮、肺部感染、尿道感染等）。同时，不易发生髋内翻畸形，疗程短，可以降低病死亡率和病残率，提高生活质量。因此，无论对于髋关节功能恢复，还是降低并发症，手术治疗明显优于非手术治疗［1］。
目前，股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外和髓内固定两种，前者以DHS为代表，后者以股骨近端髓内钉（PFN）为代表，髓外固定较适用于稳定性骨折，而PFN适用于严重粉碎的不稳定性骨折［2］。由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力,应力遮挡小，有助于骨折愈合。FLahiff等［3］认为，对于骨质疏松患者，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。
PFNA是新改进的PFN系统，一方面继承原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效，且操作更简单，相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，使骨质得到保留，同时提高了刀片周围的松质骨的骨密度，螺旋刀片的瞄合力也进而增大。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质瞄合紧密，不易松动退出。PFAN依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切除稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术，使其对骨质的瞄合力得到提到，更适合于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。其次，PFNA仅需打入螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。另外，PFNA在主钉上有以下改进：（1）主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，可顺利完成后操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入髓腔。PFN的主钉为实心，入钉点需准确，否则插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重［4］。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。（2）PFNA远端点有一个锁定孔，可选择动态或静态锁定。在经转子骨折病例中，由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁钉，须采用斜线打入锁钉，如果是高位转子下骨折，可选择垂直打入动态锁定钉。（3）主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便，并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再次骨折的发生率。随访平均9个月，未发生严重并发症，骨折全部愈合，疗效满意。
PFNA是一种在PFN的基础上加以改进的新型髓内固定系统，生物力学测定显示了满意的结果，适应证广，可用于各种类型的股骨转子间骨折（AO分型的A1、A2、A3）尤其适用于老年骨质疏松性不稳定股骨转子间骨折，具有内固定可靠、创伤小、操作简单、手术时间短、出血少、骨量丢失少、允许早期功能锻炼等优点。笔者认为，PFNA是目前治疗股骨转子间骨折最牢固的髓内固定方式，疗效可靠，值得推广。
参 考 文 献
［1］ 李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：463.
［2］ Thomas R，Willian M.骨科治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：442-443.
［3］ Flahiff CM，Nelson CL，Gruenwald JM，et al.Abiomechanical evaluation of an imtramedullary fixation device for intertvochanteric frac-tures［J］.J Trauma,1993,35：23.
［4］ 万友根，双情黛，孙宇，等.PFN与DHS手术治疗老年人股骨转子间骨折208例体会［J］.中华现代外科杂志，2006，3：527.
（收稿日期：2011-05-04）
（本文编辑：梅宏伟）