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【摘要】 目的：了解老年非瓣膜性心房颤动患者规范化抗凝治疗现状，分析影响规范化抗凝治疗的因素。方法：调取2013年1-12月份曲靖市第一人民医院住院诊断为非瓣膜性心房颤动的老年患者病历，采用CHADS2评分法评价其规范化抗凝情况。结果：共入选患者161例。按照CHADS2评分法将入组患者分组，其中评分≥1患者151例中，进行规范华法林抗凝治疗的仅26例，抗凝结果11例INR在目标范围内，达到华法林抗凝目标INR值的为42.3%。结论：老年非瓣膜性心房颤动患者进行规范抗凝治疗的比例低（38.4%），其中评分≥2患者中使用华法林进行规范治疗的比例很低（19.8%），针对房颤患者规范化抗凝治疗率低的状况，分析发生原因，采取有效的干预措施，提高老年房颤患者规范化抗凝治疗率、控制率。
【关键词】 心房颤动； 华法林； 规范化抗凝治疗； CHADS2评分； 老年患者
【Abstract】 Objective：To understand current the state of standardized anticoagulant therapy.In elderly patient with atrial fibrillation and analyze the factors that affect standard anticoagulant therapy，and at the same time，to make progress by the foundation of corresponding countermeasures.Method：Diagnosed nonvalvular atrial fibrillation elderly patients were history inspected for a period of 12 months （from January 2013 to December 2013） in 1st Hospital Cardiovascular Department，CHADS2 scheme method was used to stratify atrial fibrillation elderly patient and assess their risk of bleeding，the standardized anticoagulant therapy conditions were evaluated according to atrial fibrillation treatment guidelines.Result：A total of 161 patients were enrolled.According to the CHADS2 scheme，106 patients were divided into the high risk group，in which only 21 were on warfarin anticoagulant treatment.Among which 11（42.3%） had international normalized ratio（INR）in therapeutic range（2.0-3.0）.Conclusion：The percentage of standard anticoagulant treatment in elderly patients with atrial fibrillation is very low（38.4%），still more，the percentage of high risk patients using warfarin standard anticoagulant treatment is even low 19.8%.Further investigation and understanding of the causes of this phenomenon will help intervene effectively and improve the standard of anticoagulant therapy in patient with atrial fibrillation.
【Key words】 Atrial fibrillation； Warfarin； Standardization anticoagulant therapy； CHADS2 risk score； Elderly patient
房颤是缺血性中风发生的最重要的独立危险因素之一，10%～15%的缺血性中风和25%的中风（年龄>80岁）都是由房颤引起的[1]。对于非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层。评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗[2]。本文通过回顾本院2013年老年非瓣膜性房颤患者符合要求的病历，对其规范化抗凝治疗的原因进行分析，以提高这组人群规范化抗凝治疗的水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调取2013年1-12月份本院住院年龄超过60岁，诊断包含有心房颤动的患者，其中接受抗凝治疗的患者213例，符合要求的患者有161例；排除的52例分别为：档案不全者31例（14.5%），死亡8例（3.8%），因其他原因使用华法林13例（6.1%）。记录患者的基本特征、出血的危险因素（大出血史、贫血等）、华法林使用患者的所有INR值等基本信息。
1.2 CHADS2评分法 依据CHADS2评分法将入组患者按得分值分组。CHADS2：依据患者是否近期充血性心衰（cardiac failure，1分）、高血压（hypertension，1分）、年龄≥75岁（age，1分）、糖尿病（diabetes，1分）和血栓栓塞病史（stroke[doubled]，2分），确定心房颤动患者的危险分层[2]。 1.3 抗凝规范化治疗方案 根据CHADS2评分法，评分=0分的患者可不需抗凝治疗，评分=1分的患者可考虑华法林或阿司匹林（每日100～300 mg）治疗。评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。
1.4 统计学处理 分类数据用百分数表示并进行比较。计数资料使用 字2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 用药情况 161例的用药情况见表1。28例（17.4%）使用华法林治疗；99例（61.5%）使用阿司匹林治疗；11例（6.8%）使用氯吡格雷治疗；15例（9.3%）使用阿司匹林合并氯吡格雷治疗；8例（5.0%）使用其他口服抗凝药治疗。
2.2 评分结果及抗凝治疗情况 依据CHADS2评分系统，对不同用药的患者进行评分，结果见表l。0分组10例（6.2%），1分组45例（28.0%），2分组106例（65.8%）。各药品使用患者所占百分比见表l。其中华法林在各组中的使用率分别为2例（20.0%）、5例（11.1%）和21例（19.8%）；单用阿司匹林在各组中的使用率分别为7例（70.0%）、32例（71.1%）和60例（56.6%）。1分组和≥2分组符合规范用药的患者为58例，占该组的38.4%。使用最多的抗凝剂为阿司匹林为92例，占该组的60.9%；其次为华法林，使用人数为26例（17.2%），氯吡格雷和氯吡格雷联合阿司匹林抗凝治疗的分别为11例（7.3%）和15例（9.9%）。26例接受华法林治疗的患者，出院后随访21例（80.7%），5例因无条件进行INR检测，放弃使用华法林，其中11例（42.3%）INR2.0～3.0，在目标范围内。≥2分组患者华法林使用与否的基本情况及并发症对照情况如表2所示。≥2分组患者平均年龄76岁，使用华法林21例，平均年龄73岁，未使用华法林85例，平均年龄75岁。≥80岁的高龄患者45例，未使用华法林的占该组的93.3%，未服药组显著性高于用药组（P<0.01）。合并症方面：有高血压的患者最多为84例，占≥2分组的79.2%，其次冠心病/
心肌梗死（CAD/MI）的患者为70例，占≥2分组的66.0%，其他伴慢性心功能不全、2型糖尿病、中风/陈旧性脑梗死、肝肾功能不全分别占≥2分组总人数的57.5%、31.1%、24.5%、14.1%，≥2分组中并发症种类多、人数多、相互交叉，使用和未使用华法林的患者对比结果，两组均出现非常显著性差异（P<0.01）。≥2分组中有3例有明显的出血史，使用和未使用华法林的患者出血史有显著性差异（P<0.05）。
3 讨论
3.1 房颤规范化治疗状况分析 根据CHADS2评分法，评分=0分的患者可不需抗凝治疗，评分=1分的患者可考虑华法林或阿司匹林（每日100～300 mg）治疗。评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。有研究表明，房颤患者使用华法林规范抗凝治疗降低中风风险的程度高于阿司匹林（62%vs 22%）[1]，本研究中有58例（38.4%）患者遵照心房颤动规范抗凝治疗：CHADS2=1分患者可考虑华法林或阿司匹林治疗，1分的患者使用华法林或阿司匹林抗凝的为37例（82.2%）；≥2分患者使用华法林的为21例（19.8%），1分组中使用阿司匹林的为32人，占该组的71.1%，一方面在房颤低分值（1分）患者抗凝治疗中阿司匹林具有重要的地位，另一方面在房颤高分值（≥2分）患者抗凝治疗中华法林的地位明显偏低。有10例（6.2%）患者未遵循心房颤动规范抗凝治疗：0分患者10例（6.2%）进行了华法林或阿司匹林的抗凝治疗。
3.2 评分≥2组华法林抗凝使用率低的原因分析 评分≥2组85例中因各种原因无法使用华法林抗凝为：45例（52.9%）为年龄≥80岁，出血风险大；肝功能不全7例（8.2%）、肾功能不全9例（10.6%）、出血史和/或出血风险3例（3.5%）。21例中有10例CAD/MI已使用阿司匹林、氯比格雷抗凝，因考虑加用华法林抗凝，将增加潜在的出血风险而不使用，医生认为不适用3例（未对不用原因进行阐述），5例因无条件进行INR检测而放弃使用华法林，另有3例因医生处方习惯而未使用华法林。
3.3 房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。抗凝治疗是房颤治疗策略中的重要环节。心房颤动（auricular fibrillation，AF）是临床最常见的心脏疾病之一。2004年中国14个省份和直辖市自然人群中29 079例30～85岁成年人的流行病学调查提示，我国房颤总患病率为0.77%，在50～59岁人群中仅为0.5%，在≥80岁人群中高达7.5%[2]。
评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗[2]。通过规范抗凝治疗的目的是让血栓栓塞危险性高（高分值）的患者受益。分析本院老年房颤患者华法林的抗凝治疗率低的原因。首先，临床医生担心华法林治疗的出血风险[3-4]，唯恐增加这些患者的死亡率、发病率、致残率和住院时间[5]。有报道称年龄>75岁患者的出血发生率（10.1%）比年龄<75岁的患者（8.2%）高[6]，本文42例≥80岁（93.3%）没用使用华法林，担心高龄患者出血率增高并非没有道理。
本文中，规范抗凝治疗的房颤患者，低分值（1分）患者中阿司匹林的地位比高分值（≥2分）患者中华法林的地位高，有85名（80.2%）≥2分患者没有接受华法林治疗，从另外一个侧面可以看出，临床医生对心房颤动规范抗凝治疗内容的熟悉程度，是决定选择治疗用药取舍的一个重要原因。
其次，规范抗凝治疗中，要求接受华法林抗凝治疗，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。本文26例接受华法林治疗的患者，出院后随访21例（80.7%），5例因无条件进行INR检测，放弃使用华法林，其中11例（42.3%）INR2.0～3.0，在目标范围内，达标率很低。有研究发现标准INR范围（2.0～2.5）和低抗凝强度治疗INR（1.6～2.0）之间未出现显著性差异[7]。较低的INR治疗范围是否能改善老年房颤患者的预后，不是本文研究重点，但即使是这样的结果，老年房颤患者接受华法林的治疗率仍然很低。 最后，华法林使用率低的原因，是患者选择和用药依从性差。很多房颤患者对房颤本身及其后果和治疗了解甚少[8]，这也可能是老年患者使用华法林少的一个原因。
总结上述分析华法林使用率低的原因，首先，需要临床医师认真学习，用最新的教科书中房颤抗凝治疗的要求，对老年房颤患者进行评估，应用规范抗凝治疗，特别是针对高分值的老年患者，掌握华法林规范治疗及治疗范围，更好地为患者服务。其次，加大对患者宣教，让患者了解房颤的危害及服用华法林的利弊，尽量消除患者对华法林不良反应——出血的担心，提高患者用药依从性。第三，建议相关学科委员会牵头完善房颤登记制度，督促临床医生规范心房颤动的抗凝治疗，提高患者对房颤的知晓率、治疗率、控制率，降低老年房颤患者的致残率、死亡率和缩短住院时间。
参考文献
[1] Hart R G，Benavente O，McBride R，et al.Antithrombotic therapy to prevent stroke in Patients with atrial fibrillation：a meta-analysis[J].Ann Intern Med，1999，131（7）：492-501.
[2]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：188-190.
[3] Kneeland P P，Fang M C.Current issues in patient adherence and persistence：focus on anticoagulants for the treatment and prevention of thromboembolism[J].Patient Prefer Adherence，2010，12（4）：5l-60.
[4] Coil-Vinent B.Anticoagulant in atrial fibrillation：a changing concept[J].Emergenclas，2009，21（12）：403-404.
[5] Antani M R，Beyth R J，Covinsky K E，et al.Failure to prescribe warfarin to patients with nonrhematic atrial fibrillation[J].J Gen Intern Med，1996，11（12）：713-720.
[6] Chang H J，Bell J R，Deroo B D，et al.Physician variation in anticoagulant patient with atrial fibrillation darmouth primary care COOP project[J].Arch Intern Med，1990，150（1）：83-86.
[7] Bungard T J，Ghali W A，Teo K K，et al.Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin[J].Arch Intern Med，2000，160（1）：4l-46.
[8] Lip G Y ， Kamath S，Jafri M，et al.Ethnic differences in patient perceptions of atrial fibrillation and anticoagulation therapy：the West Birmingham Atrial Fibrillation Project[J].Stroke，2002，33（1）：238-242.
（收稿日期：2014-09-17） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 心房颤动； 华法林； 规范化抗凝治疗； CHADS2评分； 老年患者
【Abstract】 Objective：To understand current the state of standardized anticoagulant therapy.In elderly patient with atrial fibrillation and analyze the factors that affect standard anticoagulant therapy，and at the same time，to make progress by the foundation of corresponding countermeasures.Method：Diagnosed nonvalvular atrial fibrillation elderly patients were history inspected for a period of 12 months （from January 2013 to December 2013） in 1st Hospital Cardiovascular Department，CHADS2 scheme method was used to stratify atrial fibrillation elderly patient and assess their risk of bleeding，the standardized anticoagulant therapy conditions were evaluated according to atrial fibrillation treatment guidelines.Result：A total of 161 patients were enrolled.According to the CHADS2 scheme，106 patients were divided into the high risk group，in which only 21 were on warfarin anticoagulant treatment.Among which 11（42.3%） had international normalized ratio（INR）in therapeutic range（2.0-3.0）.Conclusion：The percentage of standard anticoagulant treatment in elderly patients with atrial fibrillation is very low（38.4%），still more，the percentage of high risk patients using warfarin standard anticoagulant treatment is even low 19.8%.Further investigation and understanding of the causes of this phenomenon will help intervene effectively and improve the standard of anticoagulant therapy in patient with atrial fibrillation.
【Key words】 Atrial fibrillation； Warfarin； Standardization anticoagulant therapy； CHADS2 risk score； Elderly patient
房颤是缺血性中风发生的最重要的独立危险因素之一，10%～15%的缺血性中风和25%的中风（年龄>80岁）都是由房颤引起的[1]。对于非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层。评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗[2]。本文通过回顾本院2013年老年非瓣膜性房颤患者符合要求的病历，对其规范化抗凝治疗的原因进行分析，以提高这组人群规范化抗凝治疗的水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调取2013年1-12月份本院住院年龄超过60岁，诊断包含有心房颤动的患者，其中接受抗凝治疗的患者213例，符合要求的患者有161例；排除的52例分别为：档案不全者31例（14.5%），死亡8例（3.8%），因其他原因使用华法林13例（6.1%）。记录患者的基本特征、出血的危险因素（大出血史、贫血等）、华法林使用患者的所有INR值等基本信息。
1.2 CHADS2评分法 依据CHADS2评分法将入组患者按得分值分组。CHADS2：依据患者是否近期充血性心衰（cardiac failure，1分）、高血压（hypertension，1分）、年龄≥75岁（age，1分）、糖尿病（diabetes，1分）和血栓栓塞病史（stroke[doubled]，2分），确定心房颤动患者的危险分层[2]。 1.3 抗凝规范化治疗方案 根据CHADS2评分法，评分=0分的患者可不需抗凝治疗，评分=1分的患者可考虑华法林或阿司匹林（每日100～300 mg）治疗。评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。
1.4 统计学处理 分类数据用百分数表示并进行比较。计数资料使用 字2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 用药情况 161例的用药情况见表1。28例（17.4%）使用华法林治疗；99例（61.5%）使用阿司匹林治疗；11例（6.8%）使用氯吡格雷治疗；15例（9.3%）使用阿司匹林合并氯吡格雷治疗；8例（5.0%）使用其他口服抗凝药治疗。
2.2 评分结果及抗凝治疗情况 依据CHADS2评分系统，对不同用药的患者进行评分，结果见表l。0分组10例（6.2%），1分组45例（28.0%），2分组106例（65.8%）。各药品使用患者所占百分比见表l。其中华法林在各组中的使用率分别为2例（20.0%）、5例（11.1%）和21例（19.8%）；单用阿司匹林在各组中的使用率分别为7例（70.0%）、32例（71.1%）和60例（56.6%）。1分组和≥2分组符合规范用药的患者为58例，占该组的38.4%。使用最多的抗凝剂为阿司匹林为92例，占该组的60.9%；其次为华法林，使用人数为26例（17.2%），氯吡格雷和氯吡格雷联合阿司匹林抗凝治疗的分别为11例（7.3%）和15例（9.9%）。26例接受华法林治疗的患者，出院后随访21例（80.7%），5例因无条件进行INR检测，放弃使用华法林，其中11例（42.3%）INR2.0～3.0，在目标范围内。≥2分组患者华法林使用与否的基本情况及并发症对照情况如表2所示。≥2分组患者平均年龄76岁，使用华法林21例，平均年龄73岁，未使用华法林85例，平均年龄75岁。≥80岁的高龄患者45例，未使用华法林的占该组的93.3%，未服药组显著性高于用药组（P<0.01）。合并症方面：有高血压的患者最多为84例，占≥2分组的79.2%，其次冠心病/
心肌梗死（CAD/MI）的患者为70例，占≥2分组的66.0%，其他伴慢性心功能不全、2型糖尿病、中风/陈旧性脑梗死、肝肾功能不全分别占≥2分组总人数的57.5%、31.1%、24.5%、14.1%，≥2分组中并发症种类多、人数多、相互交叉，使用和未使用华法林的患者对比结果，两组均出现非常显著性差异（P<0.01）。≥2分组中有3例有明显的出血史，使用和未使用华法林的患者出血史有显著性差异（P<0.05）。
3 讨论
3.1 房颤规范化治疗状况分析 根据CHADS2评分法，评分=0分的患者可不需抗凝治疗，评分=1分的患者可考虑华法林或阿司匹林（每日100～300 mg）治疗。评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。有研究表明，房颤患者使用华法林规范抗凝治疗降低中风风险的程度高于阿司匹林（62%vs 22%）[1]，本研究中有58例（38.4%）患者遵照心房颤动规范抗凝治疗：CHADS2=1分患者可考虑华法林或阿司匹林治疗，1分的患者使用华法林或阿司匹林抗凝的为37例（82.2%）；≥2分患者使用华法林的为21例（19.8%），1分组中使用阿司匹林的为32人，占该组的71.1%，一方面在房颤低分值（1分）患者抗凝治疗中阿司匹林具有重要的地位，另一方面在房颤高分值（≥2分）患者抗凝治疗中华法林的地位明显偏低。有10例（6.2%）患者未遵循心房颤动规范抗凝治疗：0分患者10例（6.2%）进行了华法林或阿司匹林的抗凝治疗。
3.2 评分≥2组华法林抗凝使用率低的原因分析 评分≥2组85例中因各种原因无法使用华法林抗凝为：45例（52.9%）为年龄≥80岁，出血风险大；肝功能不全7例（8.2%）、肾功能不全9例（10.6%）、出血史和/或出血风险3例（3.5%）。21例中有10例CAD/MI已使用阿司匹林、氯比格雷抗凝，因考虑加用华法林抗凝，将增加潜在的出血风险而不使用，医生认为不适用3例（未对不用原因进行阐述），5例因无条件进行INR检测而放弃使用华法林，另有3例因医生处方习惯而未使用华法林。
3.3 房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。抗凝治疗是房颤治疗策略中的重要环节。心房颤动（auricular fibrillation，AF）是临床最常见的心脏疾病之一。2004年中国14个省份和直辖市自然人群中29 079例30～85岁成年人的流行病学调查提示，我国房颤总患病率为0.77%，在50～59岁人群中仅为0.5%，在≥80岁人群中高达7.5%[2]。
评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗[2]。通过规范抗凝治疗的目的是让血栓栓塞危险性高（高分值）的患者受益。分析本院老年房颤患者华法林的抗凝治疗率低的原因。首先，临床医生担心华法林治疗的出血风险[3-4]，唯恐增加这些患者的死亡率、发病率、致残率和住院时间[5]。有报道称年龄>75岁患者的出血发生率（10.1%）比年龄<75岁的患者（8.2%）高[6]，本文42例≥80岁（93.3%）没用使用华法林，担心高龄患者出血率增高并非没有道理。
本文中，规范抗凝治疗的房颤患者，低分值（1分）患者中阿司匹林的地位比高分值（≥2分）患者中华法林的地位高，有85名（80.2%）≥2分患者没有接受华法林治疗，从另外一个侧面可以看出，临床医生对心房颤动规范抗凝治疗内容的熟悉程度，是决定选择治疗用药取舍的一个重要原因。
其次，规范抗凝治疗中，要求接受华法林抗凝治疗，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。本文26例接受华法林治疗的患者，出院后随访21例（80.7%），5例因无条件进行INR检测，放弃使用华法林，其中11例（42.3%）INR2.0～3.0，在目标范围内，达标率很低。有研究发现标准INR范围（2.0～2.5）和低抗凝强度治疗INR（1.6～2.0）之间未出现显著性差异[7]。较低的INR治疗范围是否能改善老年房颤患者的预后，不是本文研究重点，但即使是这样的结果，老年房颤患者接受华法林的治疗率仍然很低。 最后，华法林使用率低的原因，是患者选择和用药依从性差。很多房颤患者对房颤本身及其后果和治疗了解甚少[8]，这也可能是老年患者使用华法林少的一个原因。
总结上述分析华法林使用率低的原因，首先，需要临床医师认真学习，用最新的教科书中房颤抗凝治疗的要求，对老年房颤患者进行评估，应用规范抗凝治疗，特别是针对高分值的老年患者，掌握华法林规范治疗及治疗范围，更好地为患者服务。其次，加大对患者宣教，让患者了解房颤的危害及服用华法林的利弊，尽量消除患者对华法林不良反应——出血的担心，提高患者用药依从性。第三，建议相关学科委员会牵头完善房颤登记制度，督促临床医生规范心房颤动的抗凝治疗，提高患者对房颤的知晓率、治疗率、控制率，降低老年房颤患者的致残率、死亡率和缩短住院时间。
参考文献
[1] Hart R G，Benavente O，McBride R，et al.Antithrombotic therapy to prevent stroke in Patients with atrial fibrillation：a meta-analysis[J].Ann Intern Med，1999，131（7）：492-501.
[2]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：188-190.
[3] Kneeland P P，Fang M C.Current issues in patient adherence and persistence：focus on anticoagulants for the treatment and prevention of thromboembolism[J].Patient Prefer Adherence，2010，12（4）：5l-60.
[4] Coil-Vinent B.Anticoagulant in atrial fibrillation：a changing concept[J].Emergenclas，2009，21（12）：403-404.
[5] Antani M R，Beyth R J，Covinsky K E，et al.Failure to prescribe warfarin to patients with nonrhematic atrial fibrillation[J].J Gen Intern Med，1996，11（12）：713-720.
[6] Chang H J，Bell J R，Deroo B D，et al.Physician variation in anticoagulant patient with atrial fibrillation darmouth primary care COOP project[J].Arch Intern Med，1990，150（1）：83-86.
[7] Bungard T J，Ghali W A，Teo K K，et al.Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin[J].Arch Intern Med，2000，160（1）：4l-46.
[8] Lip G Y ， Kamath S，Jafri M，et al.Ethnic differences in patient perceptions of atrial fibrillation and anticoagulation therapy：the West Birmingham Atrial Fibrillation Project[J].Stroke，2002，33（1）：238-242.
（收稿日期：2014-09-17） （本文编辑：陈丹云）