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[摘要] 目的 研究未足月胎膜早破（PPROM）剩余羊水量与妊娠结局的关系。 方法 选取2010年1月～2015年4月住院分娩的PPROM孕妇322例，根据胎膜破裂后羊水指数（AFI）分为三组：羊水量正常组（8 cm [关键词] 未足月胎膜早破；羊水过少；羊水指数；妊娠结局
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0053-03
Residue amniotic fluid volume and perinatal outcome in preterm premature rupture of membranes
CHENG Wei LI Fengqing MI Xin
Department of Gynecology and Obstetrics，Beijing Shunyi Maternal and Child Health Hospital，Beijing 101300，China
[Abstract] Objective To study the relationship between the amniotic fluid volume after preterm premature rupture of membranes（PPROM） and maternal-fetal outcome. Methods A total of 322 pregnant women with PPROM gestational weeks were studied， hospitalized from Jan 2010 to Apr 2015. According to Amniotic fluid index（AFl） by ultrasound，patients were devided into three groups：normal amniotic fluid（8 cm [Key words] Premature fetal membranes rupture； Oligohydramnios； Amniotic fluid index； Pregnancy outcome
未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指妊娠未满37周而在临产前胎膜自发破裂，发生率2.0%～3.5%[1]。PPROM可能继发孕产妇羊膜腔感染、胎盘早剥、早产、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）等[2]；胎膜早破后羊水过少可增加胎儿宫内窘迫发生率、增加剖宫产率及助产率；孕产妇感染率和围产儿病率显著升高[3，4]。近年来PPROM期待治疗中，剩余羊水量变化与妊娠结局的关系越来越被重视，本研究旨在探讨PPROM后剩余羊水量对妊娠结局的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月～2015年4月我院产科住院的单胎PPROM孕产妇共322 例。孕周为28～36 6周，平均孕周35 3周；年龄18～42岁，平均26岁。所有研究对象均无其他产科合并症、入院后均配合治疗并病历资料完整。
1.2 方法
根据PPROM后彩超AFI结果将孕妇分为三组：羊水量正常组（8 cm 彩超羊水指数、期待期（胎膜破裂到临产时间）、分娩方式（计算剖宫产率）、羊膜腔感染（孕妇体温>38℃、白细胞计数>15×109/L）、产后出血、胎盘早剥、胎儿窘迫、新生儿窒息、呼吸窘迫、感染、黄疸等，并对各组间的母婴并发症情况进行分析。
1.4 诊断标准
（1）孕产妇羊膜腔感染诊断条件[5]：孕妇发热体温>38℃，同时具备以下表现中的两项即可诊断：①孕妇心率>100次/min；②胎心率>160次/min；③子宫激惹；④羊水恶臭；⑤孕妇白细胞计数>15×109/L，CRP>15；（2）胎儿窘迫的诊断标准：胎心率异常伴羊水粪染或胎心监护出现重度变异减速或晚期减速，满足其中一项即可。
1.5 PPROM的处理
孕妇入院后卧床休息，保持会阴清洁，按PPROM的常规给予糖皮质激素促胎肺成熟、抗生素预防感染、宫缩抑制剂（硫酸镁或安宝）抑制宫缩治疗[6]。定期监测母体体温血常规、胎心监护、羊水颜色性状、彩超监测AFI，一旦发现异常征象，立即终止妊娠，根据具体产科异常因素决定分娩方式。
1.6 统计学方法
使用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 剩余羊水量对母体的影响
随着羊水指数的降低，期待期延长至48 h以上的机率由31.5%下降至27.8%，差异有统计学意义（P<0.05）；而PPROM继发羊膜腔感染的机率由27.5%增至44.4%，剖宫产率也由10.7%增至38.9%，发生率显著上升，差异有统计学意义（P<0.05）。三组孕妇发生胎盘早剥、产后出血的机率，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 剩余羊水量对新生儿的影响
新生儿发生呼吸窘迫综合征、感染的机率无明显差异（P>0.05）；而随着羊水指数的下降，胎儿宫内窘迫的发生率由14.3%增至72.2%、新生儿窒息发生率由1.2%增至16.7%、黄疸发生率由48.4%增至72.2%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 PPROM后剩余羊水量对孕妇的影响
胎膜破裂后虽然羊水能够继续循环再生，但如果胎膜破口较大或者胎盘功能低下造成羊水循环障碍时就会继发羊水过少[7]。当羊水量减少后，宫缩缓冲介质减少将出现宫缩不协调，胎头分娩机转异常继发难产；羊水过少还会导致脐带受压，从而增加胎儿窘迫发生率，继而增加阴道助产及剖宫产率[8，9]。PPROM与感染关系的研究较多，继发绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎及新生儿败血症等不良后果已被证实[10]。Vermillion等[11]的研究发现，羊水量过少是绒毛膜羊膜炎和新生儿败血症的独立危险因素。近年来，PPROM孕妇剩余羊水量多少与母儿预后的关系越来越引起关注，本研究发现，PPROM后剩余羊水量过少时，期待期将很难延长至满意时机、孕妇发生感染及剖宫产率均显著增加。
3.2 PPROM后剩余羊水量对围产儿的影响
羊水量减少后可降低羊水的缓冲介质作用，宫缩时宫内压力直接传导至胎儿，可压迫脐带，造成胎儿缺氧，进而剖宫产率增加。文献报道PPROM孕妇剩余羊水量过少与胎肺发育不全有关，羊水量过少可使NRDS发生率显著增加[12，13]。在本研究中，羊水过少的患者往往在入院时已经出现胎儿窘迫的征象、需紧急处理，很难显著延长期待期，不能充分给予促胎肺成熟的时机，因此早产儿发生呼吸窘迫综合征、窒息的机率显著高于羊水量正常组。
3.3 PPROM后剩余羊水量的指导意义
通过本研究分析发现，孕妇剩余羊水量过少时，围产期感染和围产儿窒息率显著增加，剩余羊水量可以作为预测母儿结局的一项指标。PPROM期待观察期间，应严密监测有无感染征象、胎心情况及羊水量变化。
PPROM继发羊水过少的治疗进展，主要有羊膜腔灌注法及羊膜腔封闭法。羊膜腔灌注法目前治疗效果尚有争议：部分学者认为羊膜腔内灌注可以补充羊水量、改善胎肺发育、缓解脐带受压、改善胎儿的生存环境，降低羊水过少引起的围生儿并发症，并且能有效推迟PPROM分娩时间，降低胎儿窘迫发生率，改善围生期母儿的预后。但最近国外研究报导期待过程中羊膜腔内灌注不能显著改善胎儿肺发育不良的发生，产程中羊膜腔灌注也不能减少胎儿窘迫的发生率及降低剖宫产率[6]。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。对于羊膜腔封闭法目前国际尚无统一的适应证，且操作程序繁杂，材料费用昂贵，在国内很难广泛应用。我国相关病例报道较少。
剩余羊水量过少时，需密切监测有无感染和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠并适当放宽剖宫产指征[14，15]。若宫颈条件良好、估计短时间内能够阴道分娩者，可在严密监测羊水性状及胎心监护下行阴道试产。如果胎心监护出现异常，存在胎儿窘迫，短时间内不能阴道分娩或存在其他产科异常因素者，应果断选择剖宫产。
[参考文献]
[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：133-135.
[2] Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes[J]. Rev Obstet Gynecol，2008，1（1）：11-22.
[3] 杜鹃，王雪姣. 未足月胎膜早破的研究进展[J]. 中国计划生育和妇产科，2015，7（4）：3-6.
[4] 陈婷. 残余羊水量对未足月胎膜早破患者妊娠结局的影响[J]. 中华妇产科杂志，2012，47（7）：533-535. [5] 时春艳. 羊膜腔感染的诊断和处理[J/CD]. 中华产科急救电子杂志，2013，2（1）：33-36.
[6] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No 139：Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists[J]. Obstet Gynecol，2013，122（4）：918-930.
[7] 黄锦，漆洪波. 羊水量的调节机制[J]. 实用妇产科杂志，2008，24（4）：193-195.
[8] 漆洪波. 未足月胎膜早破的诊断和治疗策略[J]. 中华妇幼临床医学杂志，2010，6（4）：305-307.
[9] 漆洪波，吴味辛. 重视未足月胎膜早破的研究[J]. 中华妇产科杂志，2006，41（1）：3-6.
[10] Si Eun Lee，Roberto Romero，Seung Mi Lee，et al. Amniotic fluid volume in intra-amniotic inflammation with and without culture-proven amniotic fluid infection in preterm premature rupture of membranes[J]. Published in Final Edited form as：J Perinat Med，2010，38（1）：39-44.
[11] Mahnaz Shahnazi，Simin Tagavi，Khadije Hajizadeh，et al. The effects of intravenous hydration on amniotic fluid index in pregnant women with preterm premature rupture of membranes：A randomized clinical trial[J]. Caring Sci，2013，2（1）：47-52.
[12] Di Renzo GC，Roura LC，Facchinetti F，et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor：Identification of spontaneous preterm labor，diagnosis of preterm premature rupture of membranes，and preventive tools for preterm birth[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（5）：659-667.
[13] Fatemeh Tavassoli，Marzieh Ghasemi，Ashraf Mohama-dzade，et al. Survey of pregnancy outcome in preterm premature rupture of membranes with amniotic fluid Index <5 and ≥5[J]. Jamileh Sharifian Oman Med，2010， 25（2）：118-123.
[14] Byoung Jae KIM，Roberto ROMERO，Seung Mi LEE，et al. Clinical significance of oligohydramnios in patients with preterm labor and intact membranes[J]. Published in Final Edited form as Perinat Med，2011，39（2）：131-136.
[15] Aira Dars，Safia Malik，Irum Samreen，et al. Maternal morbidity and perinatal outcome in preterm premature rupture of membranes before 37 weeks gestation[J]. Pak J Med Sci，2014，30（3）：626-629.
（收稿日期：2015-06-02）
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0053-03
Residue amniotic fluid volume and perinatal outcome in preterm premature rupture of membranes
CHENG Wei LI Fengqing MI Xin
Department of Gynecology and Obstetrics，Beijing Shunyi Maternal and Child Health Hospital，Beijing 101300，China
[Abstract] Objective To study the relationship between the amniotic fluid volume after preterm premature rupture of membranes（PPROM） and maternal-fetal outcome. Methods A total of 322 pregnant women with PPROM gestational weeks were studied， hospitalized from Jan 2010 to Apr 2015. According to Amniotic fluid index（AFl） by ultrasound，patients were devided into three groups：normal amniotic fluid（8 cm
未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指妊娠未满37周而在临产前胎膜自发破裂，发生率2.0%～3.5%[1]。PPROM可能继发孕产妇羊膜腔感染、胎盘早剥、早产、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）等[2]；胎膜早破后羊水过少可增加胎儿宫内窘迫发生率、增加剖宫产率及助产率；孕产妇感染率和围产儿病率显著升高[3，4]。近年来PPROM期待治疗中，剩余羊水量变化与妊娠结局的关系越来越被重视，本研究旨在探讨PPROM后剩余羊水量对妊娠结局的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月～2015年4月我院产科住院的单胎PPROM孕产妇共322 例。孕周为28～36 6周，平均孕周35 3周；年龄18～42岁，平均26岁。所有研究对象均无其他产科合并症、入院后均配合治疗并病历资料完整。
1.2 方法
根据PPROM后彩超AFI结果将孕妇分为三组：羊水量正常组（8 cm
1.4 诊断标准
（1）孕产妇羊膜腔感染诊断条件[5]：孕妇发热体温>38℃，同时具备以下表现中的两项即可诊断：①孕妇心率>100次/min；②胎心率>160次/min；③子宫激惹；④羊水恶臭；⑤孕妇白细胞计数>15×109/L，CRP>15；（2）胎儿窘迫的诊断标准：胎心率异常伴羊水粪染或胎心监护出现重度变异减速或晚期减速，满足其中一项即可。
1.5 PPROM的处理
孕妇入院后卧床休息，保持会阴清洁，按PPROM的常规给予糖皮质激素促胎肺成熟、抗生素预防感染、宫缩抑制剂（硫酸镁或安宝）抑制宫缩治疗[6]。定期监测母体体温血常规、胎心监护、羊水颜色性状、彩超监测AFI，一旦发现异常征象，立即终止妊娠，根据具体产科异常因素决定分娩方式。
1.6 统计学方法
使用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 剩余羊水量对母体的影响
随着羊水指数的降低，期待期延长至48 h以上的机率由31.5%下降至27.8%，差异有统计学意义（P<0.05）；而PPROM继发羊膜腔感染的机率由27.5%增至44.4%，剖宫产率也由10.7%增至38.9%，发生率显著上升，差异有统计学意义（P<0.05）。三组孕妇发生胎盘早剥、产后出血的机率，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 剩余羊水量对新生儿的影响
新生儿发生呼吸窘迫综合征、感染的机率无明显差异（P>0.05）；而随着羊水指数的下降，胎儿宫内窘迫的发生率由14.3%增至72.2%、新生儿窒息发生率由1.2%增至16.7%、黄疸发生率由48.4%增至72.2%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 PPROM后剩余羊水量对孕妇的影响
胎膜破裂后虽然羊水能够继续循环再生，但如果胎膜破口较大或者胎盘功能低下造成羊水循环障碍时就会继发羊水过少[7]。当羊水量减少后，宫缩缓冲介质减少将出现宫缩不协调，胎头分娩机转异常继发难产；羊水过少还会导致脐带受压，从而增加胎儿窘迫发生率，继而增加阴道助产及剖宫产率[8，9]。PPROM与感染关系的研究较多，继发绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎及新生儿败血症等不良后果已被证实[10]。Vermillion等[11]的研究发现，羊水量过少是绒毛膜羊膜炎和新生儿败血症的独立危险因素。近年来，PPROM孕妇剩余羊水量多少与母儿预后的关系越来越引起关注，本研究发现，PPROM后剩余羊水量过少时，期待期将很难延长至满意时机、孕妇发生感染及剖宫产率均显著增加。
3.2 PPROM后剩余羊水量对围产儿的影响
羊水量减少后可降低羊水的缓冲介质作用，宫缩时宫内压力直接传导至胎儿，可压迫脐带，造成胎儿缺氧，进而剖宫产率增加。文献报道PPROM孕妇剩余羊水量过少与胎肺发育不全有关，羊水量过少可使NRDS发生率显著增加[12，13]。在本研究中，羊水过少的患者往往在入院时已经出现胎儿窘迫的征象、需紧急处理，很难显著延长期待期，不能充分给予促胎肺成熟的时机，因此早产儿发生呼吸窘迫综合征、窒息的机率显著高于羊水量正常组。
3.3 PPROM后剩余羊水量的指导意义
通过本研究分析发现，孕妇剩余羊水量过少时，围产期感染和围产儿窒息率显著增加，剩余羊水量可以作为预测母儿结局的一项指标。PPROM期待观察期间，应严密监测有无感染征象、胎心情况及羊水量变化。
PPROM继发羊水过少的治疗进展，主要有羊膜腔灌注法及羊膜腔封闭法。羊膜腔灌注法目前治疗效果尚有争议：部分学者认为羊膜腔内灌注可以补充羊水量、改善胎肺发育、缓解脐带受压、改善胎儿的生存环境，降低羊水过少引起的围生儿并发症，并且能有效推迟PPROM分娩时间，降低胎儿窘迫发生率，改善围生期母儿的预后。但最近国外研究报导期待过程中羊膜腔内灌注不能显著改善胎儿肺发育不良的发生，产程中羊膜腔灌注也不能减少胎儿窘迫的发生率及降低剖宫产率[6]。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。对于羊膜腔封闭法目前国际尚无统一的适应证，且操作程序繁杂，材料费用昂贵，在国内很难广泛应用。我国相关病例报道较少。
剩余羊水量过少时，需密切监测有无感染和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠并适当放宽剖宫产指征[14，15]。若宫颈条件良好、估计短时间内能够阴道分娩者，可在严密监测羊水性状及胎心监护下行阴道试产。如果胎心监护出现异常，存在胎儿窘迫，短时间内不能阴道分娩或存在其他产科异常因素者，应果断选择剖宫产。
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[3] 杜鹃，王雪姣. 未足月胎膜早破的研究进展[J]. 中国计划生育和妇产科，2015，7（4）：3-6.
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[6] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No 139：Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists[J]. Obstet Gynecol，2013，122（4）：918-930.
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[10] Si Eun Lee，Roberto Romero，Seung Mi Lee，et al. Amniotic fluid volume in intra-amniotic inflammation with and without culture-proven amniotic fluid infection in preterm premature rupture of membranes[J]. Published in Final Edited form as：J Perinat Med，2010，38（1）：39-44.
[11] Mahnaz Shahnazi，Simin Tagavi，Khadije Hajizadeh，et al. The effects of intravenous hydration on amniotic fluid index in pregnant women with preterm premature rupture of membranes：A randomized clinical trial[J]. Caring Sci，2013，2（1）：47-52.
[12] Di Renzo GC，Roura LC，Facchinetti F，et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor：Identification of spontaneous preterm labor，diagnosis of preterm premature rupture of membranes，and preventive tools for preterm birth[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（5）：659-667.
[13] Fatemeh Tavassoli，Marzieh Ghasemi，Ashraf Mohama-dzade，et al. Survey of pregnancy outcome in preterm premature rupture of membranes with amniotic fluid Index <5 and ≥5[J]. Jamileh Sharifian Oman Med，2010， 25（2）：118-123.
[14] Byoung Jae KIM，Roberto ROMERO，Seung Mi LEE，et al. Clinical significance of oligohydramnios in patients with preterm labor and intact membranes[J]. Published in Final Edited form as Perinat Med，2011，39（2）：131-136.
[15] Aira Dars，Safia Malik，Irum Samreen，et al. Maternal morbidity and perinatal outcome in preterm premature rupture of membranes before 37 weeks gestation[J]. Pak J Med Sci，2014，30（3）：626-629.
（收稿日期：2015-06-02）