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【摘要】目的：调查电子病历系统使用中存在的问题并提出改进意见。方法：采用无记名问卷方式调查包括调查对象的基本情况、被调查者对电子病历系统的满意度和存在的问题。结果：被调查主体是写电子病历的一线医生，他们对现行电子病历系统整体使用感觉是一般，基本满足临床工作需求（60，64.52%）或者是不满意（29，31.18%）。电子病历系统的主要问题在于基础建设不足、不能实现有效的电子签名、首页信息不能自动关联、 PACS系统建设不足、病历模板不统一、会诊流程繁琐。对策与建议：医院须加大投入用于电子病历硬件、软件建设，并定期升级系统；逐步实现有效的电子签名和数字化扫描；设置全院统一模板和科室专科的规范化模板；实现会诊流程信息化。
【关键词】电子病历；问卷调查；医院管理
中图分类号：R1 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2018）01-178-02
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。电子病历是临床业务的核心，是医院收费的依据，是医疗大数据，可用以满足临床决策、医疗管理、科研、教学、公共卫生的信息需求[2]。
2011年卫生部颁布的《电子病历系统功能规范》中将电子病历系统定义为：医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统[3]。
电子病历系统的应用提高了临床的工作效率，明显改善了临床医疗质量，提高了病历内涵[4]。电子病历系统实施的易用性和适用性极大的影响了临床工作[5，6]。我院从2012年年底投入使用電子病历，其易用性有待提高，现就电子病历系统使用中可能存在的问题对全院临床医生进行调查分析。
1 对象与方法
1.1 对象
我院所有科室目前正在应用电子病历系统的各科室临床医生共100人。
1.2 方法
采用无记名问卷调查自行设计电子病历系统使用情况调查表，利用格式化和非格式化的方式，了解调查对象的基本情况、被调查者对电子病历系统的满意度、系统中存在的问题。非格式化的数据根据主题归纳按频次高低排序，格式化的计数资料用百分率表示，计数资料之间的关联采用卡方分析，P<0.05，具有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
此次共发放问卷100份，实际收回问卷93份，回收率93.00%。93份问卷涉及39个科室，性别构成较平均，分别占总数的59.14%，40.86%。调查对象的年龄分布在20-40岁（95.70%）；职称类别主要是住院医师（60，64.52%）和主治医师（22，23.66%）；岗位类别中绝大多数是一线医生（84，90.32%）；学历主要是硕±研究生（85，91.40%）；服务年限大多是3年以下（47，50.54%）和3-5年（22，23.66%）。以上调查对象的基本信息完全符合调查要求。一线医生是电子病历的日常使用者，他们对电子病历系统了解深入，能发现电子病历系统中的不足，促使系统的不断完善。
2.2 调查对象对应用电子病历的整体满意度
本次调查中，临床医生对现行电子病历系统整体使用感觉是一般，基本满足临床工作需求（60，64.52%）或者是不满意（29，31.18%）。不满意的原因主要有：运行速度慢（66，70.97%）、与其他系统衔接不流畅（49，52.69%）、书写流程繁琐（48，51.61%）。他们认为现用电子病历系统进行优化升级势在必行（93，100%）。有大半的医生愿意参与电子病历系统升级维护工作，为完善系统贡献一份力量。
2.3 电子病历系统的问题
93份调查问卷中，有49人提出了电子病历系统中存在的问题，对其进行分类编码，共提取出9个方面的主题，按照频数的大小统计。
2.3.1 电子病历系统基础建设不足
共有44人提出需要加强服务器建设，其中28人（63.64%）提出保持运行通畅，减少故障发生频率，避免系统升级时出现的系统瘫痪，避免数据丢失。此外8人（18.18%）提出需要将医嘱系统与电子病历系统合并，方便医生开医嘱，并且注明医保患者的用药报销情况。少数被调查者（4，9.09%）提到了用户权限的问题，如查阅已归档病历。2位被调查者建议窗口自动保存和界面多用户提醒。另有2位被调查者建议电子病历实现APP终端，做到实时写病历开医嘱。
2.3.2 电子病历不能全程实现电子签名
共有21人提到电子签名的问题，其中11人（47.62%）提到二级及以上医生审签流程过于形式化，建议批量审签，另外10人（42.38%）提出实现整份病历自动数字签名，取消手工签名（首页、入院记录、会诊单、谈话记录、手术记录、医嘱等）。
2.3.3 电子病历首页信息不能自动关联
共有18人提出实现电子病历首页信息自动关联的建议，其中10人（55.56%）建议首页本次住院个人基本信息与既往自动关联（性别、出生年月、年龄、身份证、出生地、单位、住址）。8人（44.44%）建议利用身份证或者住院号自动关联既往病历。
2.3.4 PACS系统建设不足
共有14人提出完善PACS系统的建设：B超、心电图、CT、MBI、病理结果、胃肠镜、小实验室、影像学、床旁心电图等，能够查询阅览，看片。
2.3.5 病历模板不统一
12人提出了病历模板的问题，目前科室模板太多，可能的很少，建议建立全院和科室规范化的简化模板，如基本病人要有授权、入院、危重谈话、猝死谈话、有创操作谈话、自费项目同意书等。 2.3.6 会诊流程繁琐
10人提到目前会诊流程繁琐，既要送纸质会诊单，会诊意见也是手写，字迹潦草不易辨认，因此建议取消送会诊单，改为总住院工号打开即弹窗会诊提示，各终端书写会诊意见并提交数字签名。
3 对策与建议
本调查结果表明，目前我院临床医生对现行电子病历系统整体使用感觉是一般，基本满足临床工作需求或者是不满意。电子病历系统的适用性对医疗工作质量，工作效率有很大的影响，也是医生十分关心的问题。我院电子病历系统的落后将直接影响临床工作。为提高电子病历系统的适用性和满意度，还需加强系统的建设，提供便于临床医生操作的系统。
3.1 加强电子病历系统基础建设
硬件设施是电子病历系统的基础，服务器、CPU等基层设施决定上层建筑，信息科应加强基础设施的建设，优化配置。问卷调查中提到医嘱系统与电子病历系统合并的建议，目前这是两个软件系统、两个研发公司，因此暂时不能实现合并，但可以做数据接口实现数据集成，使电子病历系统中能显示医嘱信息。PACS影像检查结果是患者完整病历的重要组成部分，PACS系统建设需实现图形图象信息在电子病历系统的可视化。
电子病历首页信息自动关联：一方面是患者办理入院手续时，刷身份证即可将身份证信息导入电子病历首页，这需要医院医保住院窗口配置相应的设备；另一方面与既往病历自动关联，利用数据库提取的方式在电子病历中配置既往病历资料。
电子病历实现APP终端：移动信息化是电子病历的发展趋势，医院需不断投入资金，减轻医务人员的负担，通过电子病历系统APP终端，利用智能输入法口述翻译代替键盘输入病历内容。
定期升级：我院用的嘉禾电子病历系统版本较低（versions.5），由于外包涉及升级费用，需要由信息科向医务部汇报，由医务部牵头，流程复杂。建议改为由医务部协助信息科主持，应定期与研发商和临床医生沟通实现持续升级。
3.2 实现有效的电子签名
我国的《电子签名法》于2005年4月1日开始正式实施，电子签名特别是数字签名广泛应用于电子商务，而在电子病历中使用还有许多法律问题，包括电子签名的技术安全性与可靠性、电子证据的效力、电子签名认证、患者的隐私权保护、电子签名与电子病历的保存。《电子签名法》[7]第三条中明确规定：“民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文”。针对这样的规定，在电子病历的使用过程中，当患者明确要求不能使用电子签名时，特别是患者委托书签字时，可以使用手动签字，后续整合扫描成数字化病历保存。目前最要紧的是协调医疗部门、管理部门和法律部门在电子病历管理方面的职能[8]，建立区域电子和纸质病案储存中心以及电子认证服务机构等配套设施[9]。
3.3 简化电子病历书写及优化流程
3.3.1 简化疾病模板
电子病历疾病模板控制在病历质量管理中起着重要作用，研究表明使用电子病历模板可明显减少病历书写时间、改善病历书写质量、有利于科研工作[10]。模板的设计应规范化，不但应充分借鉴权威教科书和文献，并参照卫生部发布的《电子病历基本规范》，而且能规范疾病的治疗路径和医生的医疗行为，还要保证格式的一致性以及XML技术来实现[11]。在以上基础上另可参照国内外模板设计和研究进展与本院各科室的实际情况相结合，设置全院统一模板和科室专科的规范化模板，模板内容经医务部质控专家组审核通过并交信息科实现电子化。
3.3.2 优化院内会诊流程
传统院内医疗会诊流程复杂、效率低下、监管落后，我们可以电子病历系统为基础实现院内会诊工作的信息化。这就需要以下步骤：设计电子版院内会诊单、
实现会诊流程信息化（会诊信息电子化、会诊意见电子化）、修订相关管理制度（如会诊完成时限、会诊专家库及联系方式）、实现动态监管，具体可参见李小芳[12]范晓东[13]等人的研究成果。我院未来的发展应推广信息化会诊，实现远程会诊[14，15]，成为湘南地区的领头医院。
参考文献：
[1]卫生部，24号.电子病历基本规范（试行）[S].2010.
[2]谢铮，郜凯华，李楠.医生因素对医院实施电子病历系统的影响[J].中国数字医学，2014（03）：67-69.
[3]卫生部，114号.电子病历系统功能规范[S].2011.
[4]赵富帅，赵丽丽，张延赤，等.应用电子病历系统1年后临床医疗质量评价[J].中国社区医师，2014（35）：192-193.
[5]胡瑞荣，刘海一.全国部分医院电子病历系统应用水平研究[J].中国数字医学，2012（05）：9-13.
[6]许陆飞.北京大学两家附属医院电子病历系统易用性比较研究[J].中国医院管理，2013（08）：26-29.
[7]欧阳武，齐爱民，张海龙.中国电子签名法原理与条文解析[M].北京：人民法院出版社，2005.
[8]王凯戎.电子病历的法律地位及应用的可行性[J].中华医院管理杂志，2005（08）：554-557.
[9]曹坤，蔡双宁，马宗庆.浅析电子签名法在电子病历中的法律适用[J].中医药管理杂志，2008（01）：50-53.
[10]李杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012（03）：30-32.
[11]韩强.电子病历模板的设计应用[J].中国病案2014（02）：42-44.
[12]李小芳，徐道亮，潘云龙.基于电子病历系统的院内会诊的信息化管理[J].现代医院管理，2015（04）：60-62.
[13]范晓东.会诊管理系统设计应用探讨[J].江苏卫生事业管理，2015（04）：100-101.
[14]赵鸿胜.P2P即时网络通信技术在ICU远程医疗会诊平台中的应用分析[J].科技創新与应用，2015（29）：103.
[15]刘海静，游向东，兰美娟，等.我院门诊化远程会诊模式的实践与思考[J].中国卫生信息管理杂志，2011（05）：36-38.
【关键词】电子病历；问卷调查；医院管理
中图分类号：R1 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2018）01-178-02
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。电子病历是临床业务的核心，是医院收费的依据，是医疗大数据，可用以满足临床决策、医疗管理、科研、教学、公共卫生的信息需求[2]。
2011年卫生部颁布的《电子病历系统功能规范》中将电子病历系统定义为：医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统[3]。
电子病历系统的应用提高了临床的工作效率，明显改善了临床医疗质量，提高了病历内涵[4]。电子病历系统实施的易用性和适用性极大的影响了临床工作[5，6]。我院从2012年年底投入使用電子病历，其易用性有待提高，现就电子病历系统使用中可能存在的问题对全院临床医生进行调查分析。
1 对象与方法
1.1 对象
我院所有科室目前正在应用电子病历系统的各科室临床医生共100人。
1.2 方法
采用无记名问卷调查自行设计电子病历系统使用情况调查表，利用格式化和非格式化的方式，了解调查对象的基本情况、被调查者对电子病历系统的满意度、系统中存在的问题。非格式化的数据根据主题归纳按频次高低排序，格式化的计数资料用百分率表示，计数资料之间的关联采用卡方分析，P<0.05，具有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
此次共发放问卷100份，实际收回问卷93份，回收率93.00%。93份问卷涉及39个科室，性别构成较平均，分别占总数的59.14%，40.86%。调查对象的年龄分布在20-40岁（95.70%）；职称类别主要是住院医师（60，64.52%）和主治医师（22，23.66%）；岗位类别中绝大多数是一线医生（84，90.32%）；学历主要是硕±研究生（85，91.40%）；服务年限大多是3年以下（47，50.54%）和3-5年（22，23.66%）。以上调查对象的基本信息完全符合调查要求。一线医生是电子病历的日常使用者，他们对电子病历系统了解深入，能发现电子病历系统中的不足，促使系统的不断完善。
2.2 调查对象对应用电子病历的整体满意度
本次调查中，临床医生对现行电子病历系统整体使用感觉是一般，基本满足临床工作需求（60，64.52%）或者是不满意（29，31.18%）。不满意的原因主要有：运行速度慢（66，70.97%）、与其他系统衔接不流畅（49，52.69%）、书写流程繁琐（48，51.61%）。他们认为现用电子病历系统进行优化升级势在必行（93，100%）。有大半的医生愿意参与电子病历系统升级维护工作，为完善系统贡献一份力量。
2.3 电子病历系统的问题
93份调查问卷中，有49人提出了电子病历系统中存在的问题，对其进行分类编码，共提取出9个方面的主题，按照频数的大小统计。
2.3.1 电子病历系统基础建设不足
共有44人提出需要加强服务器建设，其中28人（63.64%）提出保持运行通畅，减少故障发生频率，避免系统升级时出现的系统瘫痪，避免数据丢失。此外8人（18.18%）提出需要将医嘱系统与电子病历系统合并，方便医生开医嘱，并且注明医保患者的用药报销情况。少数被调查者（4，9.09%）提到了用户权限的问题，如查阅已归档病历。2位被调查者建议窗口自动保存和界面多用户提醒。另有2位被调查者建议电子病历实现APP终端，做到实时写病历开医嘱。
2.3.2 电子病历不能全程实现电子签名
共有21人提到电子签名的问题，其中11人（47.62%）提到二级及以上医生审签流程过于形式化，建议批量审签，另外10人（42.38%）提出实现整份病历自动数字签名，取消手工签名（首页、入院记录、会诊单、谈话记录、手术记录、医嘱等）。
2.3.3 电子病历首页信息不能自动关联
共有18人提出实现电子病历首页信息自动关联的建议，其中10人（55.56%）建议首页本次住院个人基本信息与既往自动关联（性别、出生年月、年龄、身份证、出生地、单位、住址）。8人（44.44%）建议利用身份证或者住院号自动关联既往病历。
2.3.4 PACS系统建设不足
共有14人提出完善PACS系统的建设：B超、心电图、CT、MBI、病理结果、胃肠镜、小实验室、影像学、床旁心电图等，能够查询阅览，看片。
2.3.5 病历模板不统一
12人提出了病历模板的问题，目前科室模板太多，可能的很少，建议建立全院和科室规范化的简化模板，如基本病人要有授权、入院、危重谈话、猝死谈话、有创操作谈话、自费项目同意书等。 2.3.6 会诊流程繁琐
10人提到目前会诊流程繁琐，既要送纸质会诊单，会诊意见也是手写，字迹潦草不易辨认，因此建议取消送会诊单，改为总住院工号打开即弹窗会诊提示，各终端书写会诊意见并提交数字签名。
3 对策与建议
本调查结果表明，目前我院临床医生对现行电子病历系统整体使用感觉是一般，基本满足临床工作需求或者是不满意。电子病历系统的适用性对医疗工作质量，工作效率有很大的影响，也是医生十分关心的问题。我院电子病历系统的落后将直接影响临床工作。为提高电子病历系统的适用性和满意度，还需加强系统的建设，提供便于临床医生操作的系统。
3.1 加强电子病历系统基础建设
硬件设施是电子病历系统的基础，服务器、CPU等基层设施决定上层建筑，信息科应加强基础设施的建设，优化配置。问卷调查中提到医嘱系统与电子病历系统合并的建议，目前这是两个软件系统、两个研发公司，因此暂时不能实现合并，但可以做数据接口实现数据集成，使电子病历系统中能显示医嘱信息。PACS影像检查结果是患者完整病历的重要组成部分，PACS系统建设需实现图形图象信息在电子病历系统的可视化。
电子病历首页信息自动关联：一方面是患者办理入院手续时，刷身份证即可将身份证信息导入电子病历首页，这需要医院医保住院窗口配置相应的设备；另一方面与既往病历自动关联，利用数据库提取的方式在电子病历中配置既往病历资料。
电子病历实现APP终端：移动信息化是电子病历的发展趋势，医院需不断投入资金，减轻医务人员的负担，通过电子病历系统APP终端，利用智能输入法口述翻译代替键盘输入病历内容。
定期升级：我院用的嘉禾电子病历系统版本较低（versions.5），由于外包涉及升级费用，需要由信息科向医务部汇报，由医务部牵头，流程复杂。建议改为由医务部协助信息科主持，应定期与研发商和临床医生沟通实现持续升级。
3.2 实现有效的电子签名
我国的《电子签名法》于2005年4月1日开始正式实施，电子签名特别是数字签名广泛应用于电子商务，而在电子病历中使用还有许多法律问题，包括电子签名的技术安全性与可靠性、电子证据的效力、电子签名认证、患者的隐私权保护、电子签名与电子病历的保存。《电子签名法》[7]第三条中明确规定：“民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文”。针对这样的规定，在电子病历的使用过程中，当患者明确要求不能使用电子签名时，特别是患者委托书签字时，可以使用手动签字，后续整合扫描成数字化病历保存。目前最要紧的是协调医疗部门、管理部门和法律部门在电子病历管理方面的职能[8]，建立区域电子和纸质病案储存中心以及电子认证服务机构等配套设施[9]。
3.3 简化电子病历书写及优化流程
3.3.1 简化疾病模板
电子病历疾病模板控制在病历质量管理中起着重要作用，研究表明使用电子病历模板可明显减少病历书写时间、改善病历书写质量、有利于科研工作[10]。模板的设计应规范化，不但应充分借鉴权威教科书和文献，并参照卫生部发布的《电子病历基本规范》，而且能规范疾病的治疗路径和医生的医疗行为，还要保证格式的一致性以及XML技术来实现[11]。在以上基础上另可参照国内外模板设计和研究进展与本院各科室的实际情况相结合，设置全院统一模板和科室专科的规范化模板，模板内容经医务部质控专家组审核通过并交信息科实现电子化。
3.3.2 优化院内会诊流程
传统院内医疗会诊流程复杂、效率低下、监管落后，我们可以电子病历系统为基础实现院内会诊工作的信息化。这就需要以下步骤：设计电子版院内会诊单、
实现会诊流程信息化（会诊信息电子化、会诊意见电子化）、修订相关管理制度（如会诊完成时限、会诊专家库及联系方式）、实现动态监管，具体可参见李小芳[12]范晓东[13]等人的研究成果。我院未来的发展应推广信息化会诊，实现远程会诊[14，15]，成为湘南地区的领头医院。
参考文献：
[1]卫生部，24号.电子病历基本规范（试行）[S].2010.
[2]谢铮，郜凯华，李楠.医生因素对医院实施电子病历系统的影响[J].中国数字医学，2014（03）：67-69.
[3]卫生部，114号.电子病历系统功能规范[S].2011.
[4]赵富帅，赵丽丽，张延赤，等.应用电子病历系统1年后临床医疗质量评价[J].中国社区医师，2014（35）：192-193.
[5]胡瑞荣，刘海一.全国部分医院电子病历系统应用水平研究[J].中国数字医学，2012（05）：9-13.
[6]许陆飞.北京大学两家附属医院电子病历系统易用性比较研究[J].中国医院管理，2013（08）：26-29.
[7]欧阳武，齐爱民，张海龙.中国电子签名法原理与条文解析[M].北京：人民法院出版社，2005.
[8]王凯戎.电子病历的法律地位及应用的可行性[J].中华医院管理杂志，2005（08）：554-557.
[9]曹坤，蔡双宁，马宗庆.浅析电子签名法在电子病历中的法律适用[J].中医药管理杂志，2008（01）：50-53.
[10]李杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012（03）：30-32.
[11]韩强.电子病历模板的设计应用[J].中国病案2014（02）：42-44.
[12]李小芳，徐道亮，潘云龙.基于电子病历系统的院内会诊的信息化管理[J].现代医院管理，2015（04）：60-62.
[13]范晓东.会诊管理系统设计应用探讨[J].江苏卫生事业管理，2015（04）：100-101.
[14]赵鸿胜.P2P即时网络通信技术在ICU远程医疗会诊平台中的应用分析[J].科技創新与应用，2015（29）：103.
[15]刘海静，游向东，兰美娟，等.我院门诊化远程会诊模式的实践与思考[J].中国卫生信息管理杂志，2011（05）：36-38.