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【摘 要】目的：探讨外固定支架治疗胫腓骨骨折的效果及优缺点和并发症的防治。方法：选择2006年6月至2011年3月胫腓骨骨折患者48例，均经过外固定支架治疗，观察骨折愈合情况及并发症的防治。结果：本组48例中拆除外固定支架的时间为4～8个月，平均6个月。其中有2例发生针孔感染，经过积极抗感染治疗后好转。按照Johner-Wruh评分胫骨骨折疗效评定标准，优38例，良7例，中3例，优良率为93.75%。结论：外固定支架治疗胫腓骨骨折具有手术时间短，复位成功率高；并发症少且轻微，术后便于观察伤口情况并及时采取处理；外固定支架固定稳定，术后评估优良率高，虽然也存在其缺点，但是是治疗胫腓骨骨折的较好方法。
【关键词】胫腓骨骨折；外固定支架
【中圖分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3347-01
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%[1]。我院自2006年6月～2011年3月期间采用外固定支架治疗胫腓骨骨折共48例。本组48例中拆除外固定支架的时间为4～8个月，平均6个月。除2例发生针孔感染外，其余均无任何不良反应及并发症。结果提示，外固定支架治疗胫腓骨骨折有良好的效果，尤其是可以作为骨折合并有严重软组织损伤，多脏器损伤，休克等为重病人的首先方法。
1资料与方法
1.1 一般资料
2006年6月～2011年3月我院采用外固定支架治疗胫腓骨骨折48例，其中男性34例（占70.83%），女性14例（占29.17%）。年龄18～66岁，平均42岁。开放性骨折31例（占64.58%），按Gustilo分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型15例，Ⅲ型17例；闭合性骨折17例。合并脏器损伤18例（占37.5%），其中颅脑损伤4例（占8.33%），腹腔脏器损伤9例（占18.75%），其它部位严重损伤5例（占10.42%）。
1.2 适应症
外固定支架治疗胫腓骨骨折主要有下面的适应症：①开放性胫腓骨骨折，尤其适用于合并严重的软组织损伤需要经常处理伤口者；②陈旧骨折（骨不连），可在取出内固定加植骨的基础上配合外固定支架固定；③胫腓骨闭合不稳定骨折，更适用于粉碎骨折及邻近关节而钢板内固定较困难者；④内固定术后骨折临床愈合后不久再次骨折，导致其原有内固定松动折断者。
1.3 治疗方法
闭合骨折先在X线透视下手法复位，复位不理想者采取小切口直视下复位。开放性骨折在清创后，切口以原来窗口或者如有需要可以延长。骨不连者以原来手术切口进入，取出先前的内固定物，实用咬骨钳咬碎硬化骨，打通隧道，填入松质骨。如果是内固定松动，则需要取出内固定，根据断面情况，适当填入松质骨，以促进愈合。注意在钻孔时应垂直于胫骨骨干，并实用套筒保护软组织，预防因缠绕导致的软组织损伤坏死，螺钉应该穿出对侧皮质1～2个螺纹，外固定支架主体应该距离皮肤1～1.5cm。术后根据病情使用抗生素，闭合性骨折5～7天，开放性骨折7～10天。
1.4 合并症及术后功能锻炼
对合并有腓骨中段或下段骨折者，先用腓骨钢板螺钉内固定；对于移位严重的骨折需要采用切开复位，然后使用外固定支架固定；对于开放性骨折，合并有软组织损伤者，按软组织损伤常规处理，外固定支架固定后，根据病情行植皮、皮瓣转移术等处理，术后创面定期换药；对合并休克的患者应积极抗休克治疗；合并其他脏器损伤者，同时结合伤情处理。术后第2天应该复查X线光片，根据骨折对位情况调整外固定支架，术后5～7天可在床上适当活动患肢关节，稳定性骨折2周后先扶拐部分负重；对于不稳定性骨折，术后4周可扶拐部分负重，逐渐加大负重至8周，可弃拐全部负重。术后应当拍片了解愈合情况，当临床愈合及X线片有连续性骨痂时，可拆除支架和固定针。
1.5 骨折愈合标准
1.5.1 临床愈合标准 局部无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定：在解除外固定情况下，下肢能连续徒步行走3min，至少为30步。连续观察2周骨折处不变形。
1.5.2 骨折愈合标准 具备临床愈合的标准为：X线片显示骨小梁通过骨折线。
1.5.3 Johner-Wruh胫骨骨折疗效评定标准 见表1。
2 结果
所有患者连续观察2周，术后随访2～8个月，平均弃拐下床活动时间为术后20天。根据骨折愈合标准，骨折临床愈合并关节功能良好者46例，2例出现针孔感染，经积极抗炎抗感染治疗恢复好转。取出外固定支架的时间为4～8个月，平均6个月。按照Johner-Wruh评分胫骨骨折疗效评定标准，优38例，良7例，中3例，优良率为93.75%。
3讨论
3.1胫腓骨骨折的解剖学特征及病理生理
胫腓骨骨折近几年来日益增多，其病理解剖学基础及病理生理学变化为：①胫骨直接位于皮下，其前方的软组织覆盖较少，强大暴力致伤后，常导致粉碎性骨折，且骨折端易刺穿皮肤；②由于软组织覆盖较少，胫骨的血循环较差，尤其是中段，因此在手术过程中保护骨膜尤为重要；③局部任何形式的不当刺激，均会危及到胫骨的血循环与组织覆盖，阻碍骨与软组织的解剖修复和愈合，同时使组织局部的抵抗力降低；④组织开放污染，血液循环破坏，细胞坏死刺激，组织抵抗力降低，易造成组织感染，甚至骨髓炎；⑤粉碎骨折固定较难，固定不良将直接影响到骨折的愈合，组织修复及关节功能。综合上面胫腓骨的解剖特点及骨折后病理生理，要求我们在治疗的过程中要良好复位、固定，同时要尽量保护局部血运。
3.2外固定支架在治疗胫腓骨骨折中的优点
外固定支架最大的优点就在于其改善了传统内固定治疗方法的不足，既能为骨折断端提供稳定的固定，又不需要进一步破坏局部血运，从力学和生物学两个方面均为骨折愈合提供了有利条件[2]。有学者认为对于胫腓骨严重粉碎骨折，尤其是长节段骨折，通过X臂机检测下间接复位，采用闭合穿针外固定是首选[3]。目前外固定支架已成为被大家广泛认可的治疗胫腓骨骨折的手段[4-5]。外固定支架治疗胫腓骨骨折具有操作简单、损伤小，利于后续治疗等优点。优点：①操作方便，稳定性能好。外固定支架治疗胫腓骨骨折一般用于平台下4cm至踝关节上4cm之间的各型骨折，特别适用于伴有软组织损伤的开放性骨折[6]；②力学性能稳定，调节灵活。对于粉碎性骨折不切开，不剥离骨膜，保留血肿，对骨折端的血管不造成新的破坏。闭合复位加外固定支架固定，只要维持良好的对位，对线，保持骨膜一定的张力，即有利于骨折的愈合[7]；③有利于控制感染。外固定支架可以稳定地固定，消除了骨折端异常活动和死腔，从而减少了感染的机会，提高了抗感染的能力。对于合并感染的患者，外固定支架手术后方便换药和护理，可以有效地控制感染的蔓延，有利于Ⅱ期修复[8]；④避免关节强直；⑤远离创口，易于创面处理；⑥减轻对皮肤，软组织，骨的损伤，无需过多剥离骨膜而影响骨愈合；⑦便于观察伤口情况，能克服钢板内固定治疗所带来的开放复位，骨折段端进一步损伤而产生的一系列并发症；⑧肢体康复与治疗同时进行，减少了关节僵硬，骨质疏松和肌肉萎缩的发生；⑨价格相对便宜，且无需二次手术，患者容易负担起且可被广大患者所认可。 3.3外固定支架的并发症及防治
外固定支架在治疗胫腓骨骨折时虽然有很多的优点，也被广大学者认可，但其毕竟也存在自身的不足，在使用的过程中也出现了一些并发症，主要包括以下几个方面：①损伤血管和神经；经仔细认真操作，熟悉解剖，大多可以避免，本组无一例发生；②针孔感染；为最常见的并发症，本组就有2例术后出现针孔处红肿，经过抗生素对症治疗后感染得以控制；③成角移位；常常是因为过早，过强的活动，盲目加压，从而导致支持螺钉的松动，本组无一例发生；④关节功能受限；常因螺钉穿出过长，深入小腿肌肉而影响活动，术中钻孔在透视下进行便可避免，本组中无一例发生。
总之，外固定是治疗胫腓骨骨折的一种很有效的方法，但要求操作者认真仔细，强化无菌观念，术后根据X线片指导患者锻炼，只有这样才能发挥其最大功能，提高疗效，减少并发症的发生。
参考文献
[1] 胥少亭，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版，北京：人民軍医出版社，2005：779-779.
[2] Smith SR， Effects of fixation on fracture blood flow. Orthop Trans， 1987， 11：117-117.
[3] 王亦璁.骨与关节损伤，第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1642-1642.
[4] Elmrini A， Daoudi A， Chraibi F， et al. Closed tibial pilon fractures treated with external fixation. Euro J Orthop Surg Trauma， 2007， 17（2）：221-224.
[5] Ristiniemi J. External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing. Acta Orthop， 2007， 78（326）：3-34.
[6] 陈步俊，李桓毅，刘方刚，等.外固定支架治疗胫腓骨骨折.中国矫形外科杂志， 2007，7（3）：241.
[7] 罗定标，江涛，江林，等.单边外支架治疗胫腓骨骨折40例临床观察.中国医学工程，2007，1（1）：55.
[8] 王庆，徐峰，刘曦明.单侧多功能外固定支架治疗Ⅲ型胫骨骨折.中国中医骨 伤科杂志，2005，13（14）：27.
【关键词】胫腓骨骨折；外固定支架
【中圖分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3347-01
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%[1]。我院自2006年6月～2011年3月期间采用外固定支架治疗胫腓骨骨折共48例。本组48例中拆除外固定支架的时间为4～8个月，平均6个月。除2例发生针孔感染外，其余均无任何不良反应及并发症。结果提示，外固定支架治疗胫腓骨骨折有良好的效果，尤其是可以作为骨折合并有严重软组织损伤，多脏器损伤，休克等为重病人的首先方法。
1资料与方法
1.1 一般资料
2006年6月～2011年3月我院采用外固定支架治疗胫腓骨骨折48例，其中男性34例（占70.83%），女性14例（占29.17%）。年龄18～66岁，平均42岁。开放性骨折31例（占64.58%），按Gustilo分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型15例，Ⅲ型17例；闭合性骨折17例。合并脏器损伤18例（占37.5%），其中颅脑损伤4例（占8.33%），腹腔脏器损伤9例（占18.75%），其它部位严重损伤5例（占10.42%）。
1.2 适应症
外固定支架治疗胫腓骨骨折主要有下面的适应症：①开放性胫腓骨骨折，尤其适用于合并严重的软组织损伤需要经常处理伤口者；②陈旧骨折（骨不连），可在取出内固定加植骨的基础上配合外固定支架固定；③胫腓骨闭合不稳定骨折，更适用于粉碎骨折及邻近关节而钢板内固定较困难者；④内固定术后骨折临床愈合后不久再次骨折，导致其原有内固定松动折断者。
1.3 治疗方法
闭合骨折先在X线透视下手法复位，复位不理想者采取小切口直视下复位。开放性骨折在清创后，切口以原来窗口或者如有需要可以延长。骨不连者以原来手术切口进入，取出先前的内固定物，实用咬骨钳咬碎硬化骨，打通隧道，填入松质骨。如果是内固定松动，则需要取出内固定，根据断面情况，适当填入松质骨，以促进愈合。注意在钻孔时应垂直于胫骨骨干，并实用套筒保护软组织，预防因缠绕导致的软组织损伤坏死，螺钉应该穿出对侧皮质1～2个螺纹，外固定支架主体应该距离皮肤1～1.5cm。术后根据病情使用抗生素，闭合性骨折5～7天，开放性骨折7～10天。
1.4 合并症及术后功能锻炼
对合并有腓骨中段或下段骨折者，先用腓骨钢板螺钉内固定；对于移位严重的骨折需要采用切开复位，然后使用外固定支架固定；对于开放性骨折，合并有软组织损伤者，按软组织损伤常规处理，外固定支架固定后，根据病情行植皮、皮瓣转移术等处理，术后创面定期换药；对合并休克的患者应积极抗休克治疗；合并其他脏器损伤者，同时结合伤情处理。术后第2天应该复查X线光片，根据骨折对位情况调整外固定支架，术后5～7天可在床上适当活动患肢关节，稳定性骨折2周后先扶拐部分负重；对于不稳定性骨折，术后4周可扶拐部分负重，逐渐加大负重至8周，可弃拐全部负重。术后应当拍片了解愈合情况，当临床愈合及X线片有连续性骨痂时，可拆除支架和固定针。
1.5 骨折愈合标准
1.5.1 临床愈合标准 局部无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定：在解除外固定情况下，下肢能连续徒步行走3min，至少为30步。连续观察2周骨折处不变形。
1.5.2 骨折愈合标准 具备临床愈合的标准为：X线片显示骨小梁通过骨折线。
1.5.3 Johner-Wruh胫骨骨折疗效评定标准 见表1。
2 结果
所有患者连续观察2周，术后随访2～8个月，平均弃拐下床活动时间为术后20天。根据骨折愈合标准，骨折临床愈合并关节功能良好者46例，2例出现针孔感染，经积极抗炎抗感染治疗恢复好转。取出外固定支架的时间为4～8个月，平均6个月。按照Johner-Wruh评分胫骨骨折疗效评定标准，优38例，良7例，中3例，优良率为93.75%。
3讨论
3.1胫腓骨骨折的解剖学特征及病理生理
胫腓骨骨折近几年来日益增多，其病理解剖学基础及病理生理学变化为：①胫骨直接位于皮下，其前方的软组织覆盖较少，强大暴力致伤后，常导致粉碎性骨折，且骨折端易刺穿皮肤；②由于软组织覆盖较少，胫骨的血循环较差，尤其是中段，因此在手术过程中保护骨膜尤为重要；③局部任何形式的不当刺激，均会危及到胫骨的血循环与组织覆盖，阻碍骨与软组织的解剖修复和愈合，同时使组织局部的抵抗力降低；④组织开放污染，血液循环破坏，细胞坏死刺激，组织抵抗力降低，易造成组织感染，甚至骨髓炎；⑤粉碎骨折固定较难，固定不良将直接影响到骨折的愈合，组织修复及关节功能。综合上面胫腓骨的解剖特点及骨折后病理生理，要求我们在治疗的过程中要良好复位、固定，同时要尽量保护局部血运。
3.2外固定支架在治疗胫腓骨骨折中的优点
外固定支架最大的优点就在于其改善了传统内固定治疗方法的不足，既能为骨折断端提供稳定的固定，又不需要进一步破坏局部血运，从力学和生物学两个方面均为骨折愈合提供了有利条件[2]。有学者认为对于胫腓骨严重粉碎骨折，尤其是长节段骨折，通过X臂机检测下间接复位，采用闭合穿针外固定是首选[3]。目前外固定支架已成为被大家广泛认可的治疗胫腓骨骨折的手段[4-5]。外固定支架治疗胫腓骨骨折具有操作简单、损伤小，利于后续治疗等优点。优点：①操作方便，稳定性能好。外固定支架治疗胫腓骨骨折一般用于平台下4cm至踝关节上4cm之间的各型骨折，特别适用于伴有软组织损伤的开放性骨折[6]；②力学性能稳定，调节灵活。对于粉碎性骨折不切开，不剥离骨膜，保留血肿，对骨折端的血管不造成新的破坏。闭合复位加外固定支架固定，只要维持良好的对位，对线，保持骨膜一定的张力，即有利于骨折的愈合[7]；③有利于控制感染。外固定支架可以稳定地固定，消除了骨折端异常活动和死腔，从而减少了感染的机会，提高了抗感染的能力。对于合并感染的患者，外固定支架手术后方便换药和护理，可以有效地控制感染的蔓延，有利于Ⅱ期修复[8]；④避免关节强直；⑤远离创口，易于创面处理；⑥减轻对皮肤，软组织，骨的损伤，无需过多剥离骨膜而影响骨愈合；⑦便于观察伤口情况，能克服钢板内固定治疗所带来的开放复位，骨折段端进一步损伤而产生的一系列并发症；⑧肢体康复与治疗同时进行，减少了关节僵硬，骨质疏松和肌肉萎缩的发生；⑨价格相对便宜，且无需二次手术，患者容易负担起且可被广大患者所认可。 3.3外固定支架的并发症及防治
外固定支架在治疗胫腓骨骨折时虽然有很多的优点，也被广大学者认可，但其毕竟也存在自身的不足，在使用的过程中也出现了一些并发症，主要包括以下几个方面：①损伤血管和神经；经仔细认真操作，熟悉解剖，大多可以避免，本组无一例发生；②针孔感染；为最常见的并发症，本组就有2例术后出现针孔处红肿，经过抗生素对症治疗后感染得以控制；③成角移位；常常是因为过早，过强的活动，盲目加压，从而导致支持螺钉的松动，本组无一例发生；④关节功能受限；常因螺钉穿出过长，深入小腿肌肉而影响活动，术中钻孔在透视下进行便可避免，本组中无一例发生。
总之，外固定是治疗胫腓骨骨折的一种很有效的方法，但要求操作者认真仔细，强化无菌观念，术后根据X线片指导患者锻炼，只有这样才能发挥其最大功能，提高疗效，减少并发症的发生。
参考文献
[1] 胥少亭，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版，北京：人民軍医出版社，2005：779-779.
[2] Smith SR， Effects of fixation on fracture blood flow. Orthop Trans， 1987， 11：117-117.
[3] 王亦璁.骨与关节损伤，第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1642-1642.
[4] Elmrini A， Daoudi A， Chraibi F， et al. Closed tibial pilon fractures treated with external fixation. Euro J Orthop Surg Trauma， 2007， 17（2）：221-224.
[5] Ristiniemi J. External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing. Acta Orthop， 2007， 78（326）：3-34.
[6] 陈步俊，李桓毅，刘方刚，等.外固定支架治疗胫腓骨骨折.中国矫形外科杂志， 2007，7（3）：241.
[7] 罗定标，江涛，江林，等.单边外支架治疗胫腓骨骨折40例临床观察.中国医学工程，2007，1（1）：55.
[8] 王庆，徐峰，刘曦明.单侧多功能外固定支架治疗Ⅲ型胫骨骨折.中国中医骨 伤科杂志，2005，13（14）：27.