结扎肠系膜下动脉根部及淋巴廓清对直肠癌根治术的临床评价

• 作 者: 傅晓文 马 雁
• 出 处: 中国社区医师·医学专业半月刊
• 发表日期: 2010年1期
• 关键词: 直肠癌 肠系膜下动脉 根部结扎 淋巴结廓清

　　摘 要 目的:研究進展期直肠癌结扎肠系膜下动脉(IMA)根部和区域性淋巴廓清对患者生存率的影响。方法:分析行肠系膜下动脉根部结扎的D3式淋巴廓清术69例和同期行非根部结扎根治术直肠癌56例。结果:总的5年生存率为66.7%,明显高于非根部结扎的根治术者(48.2%)。结论:对下部直肠癌加行侧方及全直肠系膜切除术,尤其对pT3和pT4期患者,能提高患者5年生存率。
　　关键词 直肠癌 肠系膜下动脉 根部结扎 淋巴结廓清
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.093
　　
　　资料与方法
　　收治行IMA根部结扎的D3式廓清术直肠癌患者69例(简称高位结扎组),男33例,女36例,平均年龄64.9岁(33～89岁)。回顾性分析同期行根治性切除术,但非高位结扎IMA根部(结扎乙状结肠动脉或低位结扎IMA)的进展期直肠癌56例(简称低位结扎组)。
　　手术方法:高位结扎组均行D3式廓清术 [1]即清扫第一群(N1)、第二群(N2)和第三群(N3)淋巴结。在廓清N3群淋巴结时,强调近腹主动脉行IMA根部结扎,近侧端切除结肠离肿瘤切缘距离≥20cm,均行侧方淋巴结清扫,Rb直肠癌行全直肠系膜切除术(即在肿瘤下缘不少于5cm处,切除及剥离由骶骨前筋膜脏层包裹直肠背侧和两侧的脂肪、血管和淋巴组织)。肿瘤浸润深度(pT)按UICC pTNM方法分类[2]。
　　结 果
　　行高位结扎组有淋巴结转移者31例,转移率为44.9%;取检淋巴结887个,有184个淋巴结转移,转移度为20.7%;平均每例清除淋巴结为12.8个。肠系膜下动脉根部淋巴结转移率:在IMA根部有淋巴结转移者8例(11.6%)。肿瘤浸润深度为pT3和pT4期直肠癌在IMA根部淋巴结转移率分别为11.4%和20.0%,明显高于pT1和pT2(P<0.01)。见表1。
　　生存率:行IMA根部结扎的D3式淋巴廓清术其3年、5年生存率分别为78.3%、66.7%,明显高于低位结扎组3年、5年生存率(69.6%、48.2%)。
　　讨 论
　　直肠区域淋巴管与血管伴行,其径路从肠壁内末梢淋巴管至肠管旁淋巴结(N1),或至直肠系膜(N2)、系膜下血管根部及近腹主动脉前区域淋巴结(N3),甚至向侧方和骶骨前筋膜构成淋巴引流。根据直肠癌淋巴结转移规律[3],对IMA高位结扎有其解剖基础。本研究显示IMA根部有淋巴结转者5年生存率为37.5%,明显低于无淋巴结转者(70.5%);而行IMA根部结扎的D3式淋巴廓清术5年生存率为66.7%,明显高于低位结扎组(48.2%)(P<0.05)。因此,对进展期直肠癌须行IMA根部结扎和相应区域性淋巴结清扫,尤其对pT3和pT4期直肠癌,避免过多遗留直肠系膜,以使淋巴结清除的彻底性。
　　把TME原则应用到低位直肠癌根治术中,远端肠段可切除2～3cm,而肿瘤平面以下直肠系膜切除要求不少于5cm,对根治性手术显得更为重要。
　　参考文献
　　1 黄伟民,孙团起.直肠癌术后复发在手术.中国实用外科杂志,2002:103-105.
　　2 郁宝铭.直肠癌手术的变迁.大肠肛门病外科杂志,2001:1-3.
　　3 Hida J,Yasutomi M,Maruyama T,et al.Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method:Justification of total mesorectal excision.Am Coll Surg,1997,184(6):584-588.