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[摘要] 目的 探讨恶性腹膜间皮瘤的超声表现、临床价值及临床意义。 方法 选择我院收治的6例恶性腹膜间皮瘤患者，分析二维及彩色多普勒声像图特点，探讨超声对恶性腹膜间皮瘤的诊断价值。 结果 恶性腹膜间皮瘤患者声像图表现为腹膜弥漫性增厚，腹膜实性团块，网膜及肠管饼样增厚，腹水。本组患者腹水发生率100%，腹水内未见分隔。 结论 超声检查可以作为恶性腹膜间皮瘤的诊断方法之一，超声引导下穿刺，活检组织学病理为临床确诊提供可靠依据。
[关键词] 恶性；腹膜间皮瘤；二维及彩色多普勒超声；诊断
[中图分类号] R735.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）19-0106-03
[Abstract] Objective To investigate the ultrasonographic features， clinical value and clinical significance of malignant peritoneal mesothelioma. Methods 6 cases of malignant peritoneal mesothelioma were treated in our hospital， the characteristics of two-dimensional and color Doppler ultrasonography were analyzed， and the diagnostic value of ultrasound in malignant peritoneal mesothelioma was discussed. Results Malignant peritoneal mesothelioma patients with sonographic manifestations for diffuse peritoneal thickening， peritoneal solid mass， omentum and bowel cake like thickening and ascites. The incidence of ascites in this group was 100%， and there was no separation in the ascites. Conclusion Ultrasound examination can be one of the diagnostic methods of malignant peritoneal mesothelioma， ultrasound guided puncture， biopsy histopathology to provide reliable basis for clinical diagnosis.
[key words] Malignant； Peritoneal mesothelioma； Two dimensional and color Doppler ultrasonography； Diagnosis
恶性腹膜间皮瘤是发生于腹膜脏层和壁层的肿瘤，较罕见。相关超声诊断方面国内外报道少，自Miller1908年首次报道以来，国内报道仅200余例[1]，临床诊断困难。超声作为一种影像学检查能否为恶性腹膜间皮瘤的诊断提供有价值的信息值得探讨[2]。本文回顾分析了我院18年间收治的6例恶性腹膜间皮瘤患者的二维及彩色多普勒声像图特点，探讨超声对恶性腹膜间皮瘤的诊断价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院1998年1月～2016年2月收治的6例恶性腹膜间皮瘤患者，其中男4例，女2例，年龄45～68岁，平均58岁，6例患者均无石棉接触史，其中5例患者有消瘦、腹胀、腹痛、乏力病史，2例右上腹可触及鸭卵大小包块，1例下腹部可触及鹅卵大小包块。5例患者移动性浊音（ ）。1例因体检查出。6例患者均由超声引导下穿刺活检，组织学病理提示恶性腹膜间皮瘤。
1.2 仪器与方法
采用TOSHIBA SSA-660A、TOSHIBA USDF-770A、SEQOIA-512超声诊断仪，探头频率3.5～12.0 MHz，患者均空腹，取平卧位，充分暴露腹部，行纵切、横切、斜切扫查（下腹部须膀胱适当充盈），观察腹膜厚度，肿块位置、大小、形态、回声、与周围组织及脏器的关系，注意检查大网膜及肠管有无异常增厚、粘连。彩色多普勒观察肿块及增厚的腹膜内有无血流信号分布，并记录最大血流速度（Vmax）及血流阻力指数（RI）。
1.3恶性腹膜间皮瘤分型及超声声像图改变特点[3]
Ⅰ型（单纯弥漫性腹膜增厚型）声像图仅表现前腹壁腹膜弥漫性不均匀性增厚，呈片样，约>10 mm，回声偏低，腹腔内可见积液。彩色多普勒未探及血流信号。Ⅱ型（弥漫性腹膜增厚伴多发团块型）前腹壁腹膜可见多个大小不等的低回声团块，向腹腔突出，较大的团块形态不规则，部分呈分叶状，边界欠清楚，但与周围脏器无关。团块内均可探及血流信号。腹腔内可见积液。Ⅲ型（腹膜增厚伴网膜及肠管饼样增厚型）除了广泛腹膜增厚、多发团块外，伴有大网膜及肠管壁的饼样增厚，部分患者还可伴有肠管不全梗阻，腹腔内可见积液。团块及饼状增厚的腹膜内均可探及血流信号。
2 结果
2.1 腹膜增厚伴腹腔包块
6例患者中，Ⅰ型仅1例，前腹壁腹膜弥漫性不均匀性增厚，呈片样，约10～16 mm，回声偏低，未见明显团块，彩色多普勒未探及血流信号，可能为发病初期，体检中查出；Ⅱ型2例（封三图12、封三图13），前腹壁腹膜可见多个大小不等的低回声团块，向腹腔突出，直径约55～86 mm，较大的团块形态不规则，部分呈分叶状，边界欠清楚，但与周围脏器无关，右上腹包块随呼吸运动与肝脏不同步；Ⅲ型3例，除了广泛腹膜增厚、多发团块外伴有大网膜及肠管壁的饼样增厚，并有肠管不全梗阻。5例患者团块及饼状增厚的腹膜内均可探及丰富血流信号（封三图14），Vmax：18～35cm/s，RI：0.50～0.61。 2.2 腹水
有文献报道该病腹水发生率92.3%[4]，但本组6例患者均伴有腹水，腹水发生率100.0%（封三图15），其中1例腹水为少量，5例为大量。另有文献报道腹水中可见分隔，可能与腹水中透明质酸定量检测明显增高有关[5]，本组6例患者腹水中未见明显分隔。
3 讨论
腹膜为一薄层浆膜，分为壁层和脏层。壁层衬于腹腔和盆腔壁向内面，脏层覆盖腹腔内诸脏器表面。恶性腹膜间皮瘤是一种来源于间皮的高度恶性肿瘤，患者以成人多见。过去多以石棉接触者发病率高，确切机制尚有争议[6]。
近年来国内报道此病增多，有研究提出可能与病毒、同位素放射、感染及遗传因素有关[7]。该病发病率极低，起病隐匿，临床无特异性，首发临床表现多为腹胀、腹痛、发热、体重减轻、腹部包块及肠梗阻。最常见的临床表现是反复出现腹水，量大且顽固，多为血性渗出液，抽液后增长迅速。腹膜间皮瘤主要侵入腹膜的脏层和壁层，沿浆膜面葡萄样生长，可形成多发肿瘤结节，有时会互相融合成为较大的肿块，并常伴有腹水[3]。恶性腹膜间皮瘤以弥漫性腹膜增厚伴多发团块型常见，腹膜脏、壁层可见多数大小不一的结节、团块，边界不清，广基或有长短不一的蒂[8]。部分弥漫性腹膜增厚呈“丘陵样”高低起伏，在腹水衬托下类似“胎盘征”[9]。
腹膜间皮瘤应与下列疾病相鉴别：①卵巢转移癌：种植是卵巢癌扩散最常见方式，表现为女性卵巢外腹腔肿块，肿瘤种植腹膜表面，转移性肿瘤结节具有集中于原发肿瘤周围的倾向，腹膜种植常见于交界性浆液性肿瘤[10]。②结核性腹膜炎：腹膜可规则增厚，但厚度一般<10 mm，无肿块，腹水内可见纤细分隔飘动，好发于20～40岁年轻人[11]（近几年老龄患者有所增加），多伴有盗汗、低热等结核中毒症状。③腹腔内脏器肿瘤及腹膜后肿瘤：腹腔脏器肿瘤与相应脏器发生所属关系，而腹膜间皮瘤团块与脏器无关；腹膜后肿瘤表现为肿瘤距离后腹壁较远，腹膜回声正常，而腹膜间皮瘤腹膜不规则增厚，肿块来源于腹膜。④肝硬化、腹水：患者常有肝炎及大量饮酒史，肝包膜不光滑，呈波浪状，但不厚，并伴有脾大等门脉高压征象。
本组病例研究认为恶性腹膜间皮瘤常见于中老年，男性多于女性，临床表现无特异性，临床诊断困难，关键是医生要提高对该病的警惕性。尤其是超声医生，发现腹膜增厚，固定呈饼样肿块伴有腹腔积液等声像图表现应考虑本病可能[12]。在排除消化、泌尿生殖系肿瘤后更应注意考虑本病的可能[13]。因此腹膜大片样增厚及大小不等的不规则结节肿块是恶性腹膜间皮瘤的主要声像图特点[14]。该组6例均可见腹水声像，超声一旦发现原因不明的腹水，无论量大小，均应用高频探头仔细扫查腹膜[15]，争取早期发现，以免漏诊，高频探头在腹膜病变中有一定的作用[16]。有文献报道[17，18]恶性腹膜间皮瘤预后差，多于1年左右死亡。
综上所述，超声具有实时性、重复性好、操作简便、费用低、患者无痛苦等优点，易被患者接受，是发现、诊断恶性腹膜间皮瘤的首选方法。彩色多普勒显示肿瘤内血流信号丰富，对于检查肿瘤性质有较大的意义[19]。尤其超声引导下穿刺活检，组织学病理可以对恶性腹膜间皮瘤做出准确的诊断[20，21]。
[参考文献]
[1] 姚希贤. 临床消化病学[M]. 天津：天津科学技术出版社，1999：1385.
[2] 邵秋杰，秦桂莲，石文媛，等. 腹膜恶性间皮瘤的超声表现及其诊断价值[J]. 中国医学影像技术，2007，23（2）：246-247.
[3] 黄金渊，廖锦堂，肖萤. 二维及彩色多普勒超声对腹膜间皮瘤诊断价值[J]. 湖南医科大学学报，2000，25（4）：391-392.
[4] 黄渊金，郑宗英，童卫华，等. 腹膜间皮瘤超声声像图诊断探讨[J]. 中国超声医学杂志，1996，12（8）：64-65.
[5] 陈俊典，陈声乐. 腹膜恶性间皮瘤的诊断及治疗（附1例报道及文献复习）[J]. 国际医药卫生导报，2005，11（14）：59-61.
[6] 周荣清. 恶性腹膜间皮瘤的超声诊断价值[J]. 求医问药（下月刊），2011，9（3）：65-66.
[7] 潘杰，闫峰，冯兰英，等. 恶性腹膜间皮瘤15例诊治体会[J]. 中华肿瘤防治杂志，2010，17（17）：1381-1382.
[8] 连丽娟. 林巧稚妇产科肿瘤学（第3版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：601.
[9] 向莎莉，王荣，张映辉. 超声显像对原发腹膜恶性间皮瘤的诊断价值[J]. 中国临床医学影像学杂志，2001，12（4）：264.
[10] 谢红宁. 妇产科超声诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：281.
[11] 邵更成. 外科学[M]. 合肥：安徽科学技术出版社，2003：364.
[12] 周新红，吴声堂，高绪仲，等. 腹膜间皮瘤16例诊治分析[J]. 山东医药，2013，53（26）：75-77.
[13] 沈锡林. 恶性腹膜间皮瘤的超声声像图与误诊分析[J]. 临床超声医学杂志，2008，20（5）：370.
[14] 徐光，姜玉新，戴晴，等. 腹膜间皮瘤超声诊断[J]. 中国医学科学院学报，1998，20（6）：445-448.
[15] 刘新，谷青，高庆梅，等. 高频超声诊断恶性腹膜间皮瘤17例分析[J]. 中国误诊学杂志，2010， 10（19）：4747.
[16] Latief KH，Somers JM，Hewitt M. High-resolution ultrasound in the a diagnosis of childhood malignant peritoneal mesothelioma[J]. Pediatr Radiol，1998，28（3）：173.
[17] Roe OD，Creaney J，Lundgren S，et al. Mesothelin-related predictive and prognostic factors in malignant mesothelioma：a nested case-contro study[J]. Lung Cancer，2008， 61（2）：235-243.
[18] Yan TD，Edwards G，Alderman R，et al. Morbidity and mortality assessment of cytoreductive surgery and peritoneal mesothelioma-a prospective study of 70 consecutive cases[J]. Ann Surg Oncol，2007，14（2）：515-525.
[19] 黄金渊，廖锦堂，肖莹，等. 超声引导下自动活检对腹膜病变的诊断价值[J]. 湖南医科大学学报，2011，26（11）：69-72.
[20] 王建宏，雷一鸣，李涛. 超声对恶性腹膜间皮瘤的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志，2013，15（2）：98-99.
[21] 史增和. 超声引导下腹膜穿刺活检的临床价值[J]. 检验与诊断杂志，2013，（9）：308-309.
（收稿日期：2016-05-12）
[关键词] 恶性；腹膜间皮瘤；二维及彩色多普勒超声；诊断
[中图分类号] R735.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）19-0106-03
[Abstract] Objective To investigate the ultrasonographic features， clinical value and clinical significance of malignant peritoneal mesothelioma. Methods 6 cases of malignant peritoneal mesothelioma were treated in our hospital， the characteristics of two-dimensional and color Doppler ultrasonography were analyzed， and the diagnostic value of ultrasound in malignant peritoneal mesothelioma was discussed. Results Malignant peritoneal mesothelioma patients with sonographic manifestations for diffuse peritoneal thickening， peritoneal solid mass， omentum and bowel cake like thickening and ascites. The incidence of ascites in this group was 100%， and there was no separation in the ascites. Conclusion Ultrasound examination can be one of the diagnostic methods of malignant peritoneal mesothelioma， ultrasound guided puncture， biopsy histopathology to provide reliable basis for clinical diagnosis.
[key words] Malignant； Peritoneal mesothelioma； Two dimensional and color Doppler ultrasonography； Diagnosis
恶性腹膜间皮瘤是发生于腹膜脏层和壁层的肿瘤，较罕见。相关超声诊断方面国内外报道少，自Miller1908年首次报道以来，国内报道仅200余例[1]，临床诊断困难。超声作为一种影像学检查能否为恶性腹膜间皮瘤的诊断提供有价值的信息值得探讨[2]。本文回顾分析了我院18年间收治的6例恶性腹膜间皮瘤患者的二维及彩色多普勒声像图特点，探讨超声对恶性腹膜间皮瘤的诊断价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院1998年1月～2016年2月收治的6例恶性腹膜间皮瘤患者，其中男4例，女2例，年龄45～68岁，平均58岁，6例患者均无石棉接触史，其中5例患者有消瘦、腹胀、腹痛、乏力病史，2例右上腹可触及鸭卵大小包块，1例下腹部可触及鹅卵大小包块。5例患者移动性浊音（ ）。1例因体检查出。6例患者均由超声引导下穿刺活检，组织学病理提示恶性腹膜间皮瘤。
1.2 仪器与方法
采用TOSHIBA SSA-660A、TOSHIBA USDF-770A、SEQOIA-512超声诊断仪，探头频率3.5～12.0 MHz，患者均空腹，取平卧位，充分暴露腹部，行纵切、横切、斜切扫查（下腹部须膀胱适当充盈），观察腹膜厚度，肿块位置、大小、形态、回声、与周围组织及脏器的关系，注意检查大网膜及肠管有无异常增厚、粘连。彩色多普勒观察肿块及增厚的腹膜内有无血流信号分布，并记录最大血流速度（Vmax）及血流阻力指数（RI）。
1.3恶性腹膜间皮瘤分型及超声声像图改变特点[3]
Ⅰ型（单纯弥漫性腹膜增厚型）声像图仅表现前腹壁腹膜弥漫性不均匀性增厚，呈片样，约>10 mm，回声偏低，腹腔内可见积液。彩色多普勒未探及血流信号。Ⅱ型（弥漫性腹膜增厚伴多发团块型）前腹壁腹膜可见多个大小不等的低回声团块，向腹腔突出，较大的团块形态不规则，部分呈分叶状，边界欠清楚，但与周围脏器无关。团块内均可探及血流信号。腹腔内可见积液。Ⅲ型（腹膜增厚伴网膜及肠管饼样增厚型）除了广泛腹膜增厚、多发团块外，伴有大网膜及肠管壁的饼样增厚，部分患者还可伴有肠管不全梗阻，腹腔内可见积液。团块及饼状增厚的腹膜内均可探及血流信号。
2 结果
2.1 腹膜增厚伴腹腔包块
6例患者中，Ⅰ型仅1例，前腹壁腹膜弥漫性不均匀性增厚，呈片样，约10～16 mm，回声偏低，未见明显团块，彩色多普勒未探及血流信号，可能为发病初期，体检中查出；Ⅱ型2例（封三图12、封三图13），前腹壁腹膜可见多个大小不等的低回声团块，向腹腔突出，直径约55～86 mm，较大的团块形态不规则，部分呈分叶状，边界欠清楚，但与周围脏器无关，右上腹包块随呼吸运动与肝脏不同步；Ⅲ型3例，除了广泛腹膜增厚、多发团块外伴有大网膜及肠管壁的饼样增厚，并有肠管不全梗阻。5例患者团块及饼状增厚的腹膜内均可探及丰富血流信号（封三图14），Vmax：18～35cm/s，RI：0.50～0.61。 2.2 腹水
有文献报道该病腹水发生率92.3%[4]，但本组6例患者均伴有腹水，腹水发生率100.0%（封三图15），其中1例腹水为少量，5例为大量。另有文献报道腹水中可见分隔，可能与腹水中透明质酸定量检测明显增高有关[5]，本组6例患者腹水中未见明显分隔。
3 讨论
腹膜为一薄层浆膜，分为壁层和脏层。壁层衬于腹腔和盆腔壁向内面，脏层覆盖腹腔内诸脏器表面。恶性腹膜间皮瘤是一种来源于间皮的高度恶性肿瘤，患者以成人多见。过去多以石棉接触者发病率高，确切机制尚有争议[6]。
近年来国内报道此病增多，有研究提出可能与病毒、同位素放射、感染及遗传因素有关[7]。该病发病率极低，起病隐匿，临床无特异性，首发临床表现多为腹胀、腹痛、发热、体重减轻、腹部包块及肠梗阻。最常见的临床表现是反复出现腹水，量大且顽固，多为血性渗出液，抽液后增长迅速。腹膜间皮瘤主要侵入腹膜的脏层和壁层，沿浆膜面葡萄样生长，可形成多发肿瘤结节，有时会互相融合成为较大的肿块，并常伴有腹水[3]。恶性腹膜间皮瘤以弥漫性腹膜增厚伴多发团块型常见，腹膜脏、壁层可见多数大小不一的结节、团块，边界不清，广基或有长短不一的蒂[8]。部分弥漫性腹膜增厚呈“丘陵样”高低起伏，在腹水衬托下类似“胎盘征”[9]。
腹膜间皮瘤应与下列疾病相鉴别：①卵巢转移癌：种植是卵巢癌扩散最常见方式，表现为女性卵巢外腹腔肿块，肿瘤种植腹膜表面，转移性肿瘤结节具有集中于原发肿瘤周围的倾向，腹膜种植常见于交界性浆液性肿瘤[10]。②结核性腹膜炎：腹膜可规则增厚，但厚度一般<10 mm，无肿块，腹水内可见纤细分隔飘动，好发于20～40岁年轻人[11]（近几年老龄患者有所增加），多伴有盗汗、低热等结核中毒症状。③腹腔内脏器肿瘤及腹膜后肿瘤：腹腔脏器肿瘤与相应脏器发生所属关系，而腹膜间皮瘤团块与脏器无关；腹膜后肿瘤表现为肿瘤距离后腹壁较远，腹膜回声正常，而腹膜间皮瘤腹膜不规则增厚，肿块来源于腹膜。④肝硬化、腹水：患者常有肝炎及大量饮酒史，肝包膜不光滑，呈波浪状，但不厚，并伴有脾大等门脉高压征象。
本组病例研究认为恶性腹膜间皮瘤常见于中老年，男性多于女性，临床表现无特异性，临床诊断困难，关键是医生要提高对该病的警惕性。尤其是超声医生，发现腹膜增厚，固定呈饼样肿块伴有腹腔积液等声像图表现应考虑本病可能[12]。在排除消化、泌尿生殖系肿瘤后更应注意考虑本病的可能[13]。因此腹膜大片样增厚及大小不等的不规则结节肿块是恶性腹膜间皮瘤的主要声像图特点[14]。该组6例均可见腹水声像，超声一旦发现原因不明的腹水，无论量大小，均应用高频探头仔细扫查腹膜[15]，争取早期发现，以免漏诊，高频探头在腹膜病变中有一定的作用[16]。有文献报道[17，18]恶性腹膜间皮瘤预后差，多于1年左右死亡。
综上所述，超声具有实时性、重复性好、操作简便、费用低、患者无痛苦等优点，易被患者接受，是发现、诊断恶性腹膜间皮瘤的首选方法。彩色多普勒显示肿瘤内血流信号丰富，对于检查肿瘤性质有较大的意义[19]。尤其超声引导下穿刺活检，组织学病理可以对恶性腹膜间皮瘤做出准确的诊断[20，21]。
[参考文献]
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[21] 史增和. 超声引导下腹膜穿刺活检的临床价值[J]. 检验与诊断杂志，2013，（9）：308-309.
（收稿日期：2016-05-12）